lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

PROGETTO MONDIALE BPCO G lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease O L D GARD Participant Linee-Guida Italiane Modena 1-4/3/2009

PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano Chairman: L. Corbetta 1. Definizione Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi Classificazione di gravità P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli 2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco, R. Pistelli 3. Fattori di rischio C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia, 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Anatomia patologica e patogenesiM. Saetta, S. Baraldo 5. Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico I.Cerveri, P. Maestrelli, A. Rossi Imaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori, 6. Riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventiveE. Sabato, S. Nutini, R. Polosa 7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabileL.M. Fabbri, M. Cazzola, V. Bellia, A. Papi Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilitàL. M. Fabbri, R. Dal Negro Trattamento non farmacologico della BPCO stabileE. Clini, O. Resta Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci M. Franchi, F. Braido , M.Del Donno Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni P. Boschetto, G. Di Maria 8. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioniA. Spanevello, S. Calabro Trattamento intensivo respiratorio A. Corrado, S. Nava 9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee Guida alla medicina generaleL. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara 10. Implementazione delle linee Guida L. Corbetta

PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione • Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza

Sommario • Definizione e classificazione • Epidemiologia e costi • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

Definizione • La BroncoPneumopatiaCronicaOstruttiva ( BPCO ) è unamalattiarespiratoriacronicaprevenibile e trattabileassociata a significativieffetti e comorbiditàextrapolmonarichepossonocontribuireallasuagravità • Le alterazionibroncopolmonarisonocostituitedaunaostruzione al flussopersistenteedevolutivalegata a rimodellamentodelle vie aereeperifericheedenfisema • L’ostruzione, ilrimodellamentodelle vie aereeperiferiche e l’enfisemasonodovuti ad unaabnormerispostainfiammatoriadelle vie aeree, del parenchimapolmonare e sistemicaall’inalazione di fumo di sigaretta o di altriinquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni ricorrenti

Comorbidità della BPCO: altamente prevalenti e clinicamente importanti La BPCO si associa frequentemente con altre malattie croniche, definite comorbidità Le comorbidità possono essere classificate come: 1) con-causali (malattie che condividono fattori di rischio, es. fumo ed età, con la BPCO) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concomitanti(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole. Da Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41 mod.

BPCO e comorbidità: un tentativo di classificazione

Principali complicanze o malattie concomitanti acute o croniche

Comorbidità: prospettive future Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Per questi ultimi appare opportuna uno screening delle principali comorbilità. Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

Screening della comorbidità: alcuni esempi

“At Risk” for COPD • Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. • Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

Classificazione spirometrica (*) di gravità della BPCO (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS

Ulteriori (*) fattori determinanti la prognosi nella BPCO • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Grado di intolleranza allo sforzo • Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) • Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) • Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr) • Cuore polmonare • Numero e gravità delle Co-morbidità (*) oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea

Prevalenza nel mondo • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. • Aumenta con l’età.

Prevalenza • Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. • La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. • La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza • La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. • Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Studio di prevalenza della BPCOin America Latina La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005

Prevalenza in Italia • È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. • È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione ICD9cm 491.21 Ricoveri in Regime Ordinario (FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE) % sul totale dei ricoveri 2000 48.685 0.49% 2001 77.264 0.78% 2002 88.083 0.91% 2003 94.829 1.03% * Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

Morbidità • La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. • In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

DALY (Disability-Adjusted Life Year) • Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. • Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

Mortalità • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia • Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). • La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. • La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. • La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965

Impatto economico e sociale della BPCO • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. • Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007 Bill. € 6.0 4.0 2.0 2002 2007 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101

Fattori di rischioMessaggi principali • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Fattori di rischio AMBIENTALIINDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivo Stress ossidativo Fumo materno Età Inquinamento outdoor, indoor Comorbidità Esposizione professionale Sesso Femminile ? (polveri organiche/inorganiche) Basso peso alla nascita,accrescimento polm. Stato socioeconomico/povertà Nutrizione Infezioni

Fattori di rischio recentemente valutati • Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino) • Fattori di rischio nei BPCO non fumatori • Russamento ( per la bronchite cronica ) • Consumo alimentare di carne affumicata

Fumo di sigaretta • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) • Negli USA 47 milioni di persone fumano • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Gli italiani secondo l’abitudine al fumo(stima1 su dati indagine Doxa-ISS 2007) TOTALE FEMMINE MASCHI FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni 23,5% 27,9% 19,3% EX FUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni 17,5% 22,6% 12,8% NON FUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni 59,0% 49,4% 67,9% 1La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio 2006 - Istat

Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA Condotte tra il 1957 ed il 2008. • 560.000 Fumatori • nell’ultimo anno

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA • 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco • Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause • 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA • 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco • Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia) • Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti • 35-64 aa riduzione dell’11.2% • 65-74 aa riduzione del 7.9 % • Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo l’entrata in vigore della legge 3/2003. • Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici.

Studio Ministero-Regioni • Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania • Popolazione: 16 milioni di abitanti • Periodo di osservazione dopo l’introduzione del bando: 2 mesi • Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età 40-64 anni:13%

Fumo di sigaretta • Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-years)* oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. • Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. * Pack/years: n. di sigarette giornaliere x anni di fumo/20 Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

Esposizioni professionali • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Fumo passivo • Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Inquinamento outdoor • Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

Inquinamento indoor • Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.itdgpublishing.org.uk; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

Basso livello di stato socioeconomico • E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

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