Tularēmija bērniem

Tularēmija bērniem Medicīnas fakultātes Pediatrijas studiju programmas 6 kursa 16gr. studente Renāte Brante

Kas ir tularēmija? • Tularēmijajeb Trušu drudzis ir bakteriāla zoonozes slimība, kuru ierosina Francisellatularensis. • F. tularensisir nekustīga, obligāti aeroba, fakultatīvi intracelulāraGram-negatīva lodveida baktērija • Šīs slimības ierosinātājs ir viena no visinfekciozākajām zināmajām patogēniskajām baktērijām. Infekciozā deva ir ļoti maza un atkarīga no inficēšanās veida. Cilvēka inficēšanai ir pietiekami, ja organismā caur ādu vai gļotādu nonāk, vai tiek aspirēti no 10 līdz 50 mikroorganismiem.[1]

Vēsture • Pirmo aprakstu par tularēmiju veica Homma-Sokens1837 gadā. Aprakstot to kā febrilu slimību ar ģeneralizētulimfadenopātijucilvēkiem, kas ēduši inficēta truša gaļu. • 1911 gadāMcCoyspirmo reizi izolēja izraisītājorganismu • 1912gadā McCoysun Chapinskultivēja šo mikroorganismu un nosauca par Bacterium tularense. • Pirmais bakteroloģiski pierādītais tularēmijas gadījums tika aprakstīts 1914 gadā, to izdarīja Vails.

Epidemioloģija http://www.gideononline.com/cases/apples-and-oranges/

Tularēmijas gadījumi atsevišķās Eiropas valstīs 2002. – 2011.gadā http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=MainArea_5260&MainArea_5260=5279:0:15,2937:1:0:0:::0:0

Tularēmijas ierosinātājs • Francisellatularensisir nekustīga, obligāti aeroba, fakultatīvi intracelulāraGram-negatīva lodveida baktērija. Tā var augt dažādās šūnās- makrofāgos, endotēlija šūnās, kā arī hepatocītos. • Francisellatularensis irčetras apakšgrupas: • F.tularensisbiovarholarctica(visizplatītākā) • tularensis (ar visaugstāko patogenitāti) • mediasiatica, un novicida (mazāk patogēnas) [1]

Infekcijas rezervuāri ir mazie zīdītāji, piemēram, grauzēji, peles, ūdensžurkas, vāveres un zaķi

Iespējamie inficēšanās ceļi • Inficēšanās notiek dažādos veidos: - ar posmkāju kodieniem (ērču, dunduru, odu), - saskaroties ar inficētiem dzīvniekiem, dzīvnieku audiem vai šķidrumiem, - saskaroties ar kontaminētu ūdeni vai augsni, izraisītājam nonākot organismā caur bojātu ādu vai gļotādām, - lietojot uzturā kontaminētu ūdeni vai pārtiku, - ieelpojot infekciozus aerosolus (piem., putekļus, kas nonāk gaisā, pļaujot zāli vai apgriežot krūmus, kas piesārņoti ar tularēmiju izraisošu baktēriju) [2] 2. Latvijas Republikas Veselības Ministrija,, slimību profilakses un kontroles centrs :TULARĒMIJA:Informācija ārstniecības personām(31.08.2012.)

Iespējamie inficēšanās ceļi Figure 3. Francisellatularensisenters the respiratory tract and (2) the lamina propria of the respiratory bronchioles via M cells; (3) Digested antigen is taken up by dendritic cells; the dendritic cells travel to regional lymph nodes and present F. tularensisantigens to T-helper 1 cells; (4) T-helper 1 cells proliferate; they may return to site of initial infection; (5) restimulation by local antigen presenting cells results in interferon-γ production and macrophage activation; (6) Failure to clear the F. tularensisresults in granuloma formation. http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/tularensis.htm

Klīniskā manifestācija • Inkubācijas periods ir 3 - 5dienas (maksimāli 25dienas) • Tularēmijai tiek izdalītas sešas klīniskās formas: • Respiratorā • Ulceroglandulārā • Tifoīdā • Dziedzeru • Okulogladulārā • Orofaringeālāun septicēmijas forma

Klīniskā manifestācija • Bērniem klīniskā prezentācija ir tāda pati kā pieaugušajiem. • Tomēr tiek aprakstīts, ka bērniem biežāk ir drudzis, faringīts, hepatosplenomegālija [1] • Kopīgie simptomi visām tulerēmijas formām : • Pēkšņa slimības sākums ar drudzi un drebuļiem • Pulsa- temperatūra disociācija • Galvassāpes • Anoreksija • Nogurums, nespēks • Miaļģija • Klepus • Vemšana • Faringīts • Sāpes vēderā • Svara zudums • Sekundārā pneimonīts (var rasties 45-83% pacientu ar tifoidālo formu) [3] http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical 3. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/tularemia/overview.html

Ulceroglandulārātularēmija • Visizplatītākā tularēmijas forma • Sastopamība līdz pat 85% no visiem tularēmijas gadījumiem, bērniem 44%[1] • To ierosina saskarsme ar kontaminētiem dzīvnieku audiem, vidi vai posmkāju kodiens. • Sākotnēji inokulācijasvietā izveidojas lokāla papula, parādās drudzis un sāpes. Bojājums var izraisīt niezi un palielinoties veidot pustulu, kura pārplīst un pārveidojas par sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru klāj melna krevele. Čūlas ir atsevišķu bojājumu veidā, diametrā no 0,4 līdz 3,0 cm. Čūlas parasti ir ar paceltu malu un robainu gultni. Var parādīties arī lokāli vezikulopapulāri izsitumi. • Bojājuma rezultātā nedaudz var palielināties viens vai vairāki reģionālie limfmezgli, kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) masu. Lokālā slimība bieži turpina progresēt, par spīti atbilstošai antibakteriālai terapijai. Šai slimības formai nav novērota nedz smaga pakāpe, nedz komplikācijas. Limfadenopātija var saglabāties pat 3 gadus.[2] • Bojājumi, kurus izraisījuši zīdītāju slimību pārnēsātāji, parasti atrodas uz augšējām ekstremitātēm, bet posmkāju radītie bojājumi – uz apakšējām ekstremitātēm, cirksnī vai pat starpenē. 1 http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical 2 Latvijas Republikas Veselības Ministrija, slimību profilakses un kontroles centrs:TULARĒMIJA:Informācijaārstniecības personām(31.08.2012.)

http://5minuteconsult.com/ViewImage/7051337 http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=1033

Dziedzeru forma veido 3-20% gadījumu, un ir otrāizplatītākā formapieaugušajiem. Rodassāpīga limfadenopātijabezredzamām ādasbojājuma pazīmēm. • Okuloglandulārā forma, kassastāda0-5% gadījumu, irsekundāra. Tā rodas, japieskarasvaiberzēacisarnetīrāmrokām. • Parinauda okuloglandulāraissindroms ir vienpusējskonjunktivītsaripsilaterālupreaurikulāruadenopātiju. • Vienpusējakonjunktivīts • radzenesčūlas • Limfadenopātija (visbiežākkakla, betpreauricular un submandibulārajāarījāievēro) • fotofobija • asarošana • plakstiņatūska • Redzeszudums (reti)

Orofaringeālā forma • Otrā visizplatītākā tularēmijas forma bērniem. • Orofaringeālātulerēmijas formas biežums 0-12% • 23% gadījumu pacienti inficējas apēdot nepietiekami apstrādātu inficētu gaļu vai lietojot piesārņotu ūdeni uzturā. • Eksudatīvsfaringītsvai tonsilīts (dažkārt var attīstīties dzelteni - balta pseido-membrānoza plēvīte, kas atgādina difteriju), • Stomatīts • Sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana • Kakla limfadenopātija • Caureja • GI asiņošana

Respiratorā tularēmija • Ar plaušu tularēmiju parasti saslimst, tieši ieelpojot kontaminēto aerosolu (primāra pneimonija), vai arī pēc mikroorganisma sekundāras hematogēnas izplatīšanās no citas infekcijas vietas (sekundārā pneimonija) • 30 – 80% gadījumu no tifnoidālāsformas • 10-15% no ulcerogēnās formas. • Ja pacients netiek ārstēts mirstība sasniedz 60% 1 http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical

Respiratorā tularēmija • Neproduktīvs klepus • Smagumasajūtakrūtīsvaidedzināšana • Pleirītiskassāpeskrūtīs • Aizdusa • Retos gadījumosARDS un nāve

Tifoīdā vai septiskā tularēmija • Biežums 5-10% • Tifoīdāstularēmijas jēdziens tiek izmantots, lai aprakstītu nenoteiktu, akūtu, gripai līdzīgu slimību, bieži ar caureju un vemšanu, galvassāpēm, drebuļiem, sāpēm muskuļos un locītavās, nogurumu un svara zudumu. Nav klīnisku pazīmju, kas norādītu vai nu uz izraisītāja inokulācijas vietu vai anatomisku infekcijas rašanās vietu. Tifoīdotularēmiju var ierosināt, apēdot vai ieelpojot F.tularensis; parasti nav novērojama pneimonija, gļotādas bojājumi un reģionāla limfadenopātija. • Tularēmijas sepse ir potenciāli smaga un nāvējoša. Jebkuras formas tularēmija var komplicēties ar sepsi. Slimības sākumā var tikt novērotas nespecifiskas pazīmes, piemēram, drudzis, vēdera sāpes, caureja un vemšana. Pulsa un temperatūras disociācija parādās retāk kā 50% gadījumu. Tad pacientiem parasti parādās intoksiskācijas pazīmes un var attīstīties septisks šoks, dissiminētaintravaskulārakoagulopātija, asinsizplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, apjukums, orgānu darbības traucējumi un koma. • Perikardīts var būt kā komplikācija abiem sindromiem. Parasti parādās viegls hepatīts. Dažos gadījumos parādās erytemanodosa, enterīts, apendicīts, peritonīts un meningīts. [2]

Respiratorā tularēmija (primāra un sekundārā pneimonija) • Ieelpojot slimības izraisītāju, parādās gripai līdzīga saslimšana • Ja netiek uzsākta atbilstoša ārstēšana, var attīstīties smaga pneimonijas forma ar asiņainām krēpām, respiratoru nepietiekamību. Var attīstīties sistēmiskās formas vai iestāties nāve • Krūšu rentgenogrāfija: peribronhiāli infiltrāti, bronhopneimonija, pleirāls izsvīdums un hilāralimfadenopātija • Ulceroglandulārātularēmija, visizplatītākā forma (75% līdz 85%) • Lokāla papulainokulācijas vietā, ko pavada drudzis un sāpes • Niezoša papula→palielinās līdz pustulai→pārplīst, izveidojot sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru var klāt krevele • 1 vai vairāku reģionālo limfmezglu neliela palielināšanās, kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) vielu • Limfmezglu tularēmija • Limfadenopātija un drudzis • Nav čūlu • Okuloglandulārātularēmija • Purulents konjunktivīts, konjunktīvas tūska, konjunktīvas mezgliņi vai čūlas, periorbitāla tūska • Preaurikulāra vai cervikālalimfadenopātija • Orofaringeālātularēmija • Stomatīts, eksudatīvaisfaringīts vai tonsilīts, + sāpīgas gļotādas čūlas • Retrofaringālais abscess vai reģionālo limfmezglu sastrutojums • Tifoīdātularēmija • Akūta, gripai līdzīga saslimšana • Caureja, vemšana, galvassāpes, drebuļi, sāpes muskuļos un locītavās, svara zudums, nogurums • Nav redzama inokulācijas vieta • Nav nosakāma anatomiska infekcijas atrašanās vieta • Tularēmijassepse • Nenoteiktas pazīmes, apjukums • Septisks šoks, dissiminētaintravaskulārakoagulopātija un asins izplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, orgānu darbības traucējumi un koma [2]

Diagnostika • Anamnēze, iespējami dati par ērču, mušu kodumu, saskare ar inficētu dzīvnieku audiem vai kažoku. Nepietiekoši apstrādātas truša gaļas lietošana uzturā utt. • Klīniskā aina • Labratorās analīzes • Seroloģija “zelta standarts” aglutinācijas tests (iespējama krusteniska reakcija ar Brucella, Yersiniaenterocolitica vai Legionella) • ELISA • PĶR • Biopatogenitātes tests • Uzsējums no krēpu paraugiem, faringiālās uztriepes, kuņģa satura aspirāta, pleiras šķidruma aspirāta, eksudātano ādas bojājumiem, limfmezglu biopsijas paraugiem un asinīm

Attēla diagnostika • Krūškurvja RTG – jāveic visiem pacientiem, kam ir aizdomas par tularēmiju, jo plaušu tularēmija var būt arī bez respiratoriem simptomiem. • Tularēmijas pneimonijas gadījumā bieži konstatē bilaterālu segmentāru vai lobāru infiltrātu (74%), • Dobumi plaušu audos, kas var būt labāks redzami krūškurvja DT, centrāla limfadenopātija (32%) • pleiras izsvīdums (30%) • USG limfmezgliem • DT

Eiropas Savienības tularēmijas gadījuma definīcija (2008. g.) Klīniskie kritēriji Jebkura persona, kurai ir vismaz viena no šādām klīniskajām formām: Ulceroglandulārātularēmija — ādas čūlas UN vietēja limfadenopātija Glandulārātularēmija — palielināti un sāpīgi limfmezgli bez redzamām čūlām Okuloglandulārātularēmija — konjunktivīts UN vietēja limfadenopātija Orofaringālātularēmija — kakla limfadenopātijaUN ir novērojams vismaz viens no šādiem trim simptomiem: — stomatīts, — faringīts, — tonzilīts. Zarnu tularēmija Vismaz viens no šādiem trim simptomiem: — vēdersāpes, — vemšana, — caureja, Plaušu tularēmija — Pneimonija Tifoidālātularēmija Vismaz viens no šādiem diviem simptomiem: — drudzis bez agrīnas pazīmju un simptomu lokalizācijas, — septicēmija.

Laboratorijas kritēriji Vismaz viens no šādiem trim testiem: — Francisellatularensisizolēšana no klīniskā parauga, — Francisellatularensisnukleīnskābes noteikšana klīniskajā paraugā, — Francisellatularensisspecifisko antivielu atbilde. Epidemioloģiskie kritēriji Vismaz viena no šādām trim epidemioloģiskām saiknēm: — kopēja avota iedarbība, — pārnešana no dzīvnieka uz cilvēku, — inficētas pārtikas/dzeramā ūdens iedarbība. [2]

Ārstēšana • Nestabiliem pacentiem tūlīt uzsākt simptomātisku, atbalstošu terapiju • Ja ir aizdomas par tularēmiju, veikt seroloģisko izmeklēšanu un tūlīt uzsākt antibakteriālu terapiju. • Pirmās rindas preperāts– Streptomicīns intramuskulāri 20–40 mg/kg (maksimālādienakts deva1 g)[5] Streptomicīnu lietot 1-2 nedēļas ilgi • Alternatīva - gentamicīns(i/v), doksiciklīns(p/o) • Drenēt fluktuējošus limfmezglus un empiēmu[4] • Profilaksei pēc kontakta ar infekciojas avotu 24 stundu laikā izmantot ciprofloksacīnu vai doksiciklīnu 2 nedēļas 4 http://www.medicinenet.com/tularemia/page3.htm 5http://www.druglib.com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/

Izmantotie literatūras avoti • http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical • Latvijas Republikas Veselības Ministrija,, slimību profilakses un kontroles centrs :TULARĒMIJA:Informācija ārstniecības personām(31.08.2012 • http://health.nytimes.com/health/guides/disease/tularemia/overview.html • http://www.medicinenet.com/tularemia/page3.htm • http://www.druglib.com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/ • http://www.upmc-biosecurity.org/website/our_work/biological-threats-and-epidemics/fact_sheets/tularemia.html • http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/from-insects-animals/pages/Tularemia-An-Infection-Caused-by-Insects.aspx?nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription • http://www.gideononline.com/cases/apples-and-oranges/ • http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=MainArea_5260&MainArea_5260=5279:0:15,2937:1:0:0:::0:0 • http://5minuteconsult.com/ViewImage/7051337 • http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=1033 • http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/tularensis.htm

Tularēmija bērniem