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Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO

C. O. C. H. I. N. Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO. Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris. Définitions. 1g d’Hb /dl ≈ 3% d’Hte VST chez un non obèse ≈ 70 ml/kg chez l’homme ≈ 65 ml/kg chez la femme 1 CGR ≈ 150 ml de GR à 100% d ’Hte

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Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO

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Presentation Transcript

  1. C O C H I N Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris

  2. Définitions • 1g d’Hb /dl ≈ 3% d’Hte • VST chez un non obèse ≈ 70 ml/kg chez l’homme ≈ 65 ml/kg chez la femme • 1 CGR ≈ 150 ml de GR à 100% d ’Hte ≈ 250 ml à 60% d’Hte ≈ 500 ml à 30% d’Hte • Volume Erythrocytaire = VST x Hte Volume Sanguin total (mL) =Females: [Body Surface Area (m2)]  2430 Males: [Body Surface Area (m2)]  2530 Body Surface Area (m2) = 0.0235  [height (cm)]0.42246 [weight (kg)]0.51456

  3. Blood Conservation ConPro Very low known Blood shortage residual risk Residual risks and Blood Conservation Unknown technique and safety emergent risk Cost-effectiveness ?Immuno-suppressive effect ?

  4. EPO TAP Poids Sexe Préop Hb Masse sanguine Preop Quelle alternative ? Pendant intervention postop Preop Antifibrinolytiques ANH Cell saver Récup Postop trigger Transfusionnel GR perdus

  5. L’irruption du principe deprécaution La transmission d’unepathologie émergente redevient d’actualité : Houston et coll. transmettent l’ ESB à un mouton à partir du sang d’un autre mouton, prélevé en pleine phase d’incubation. Lancet 16 sept 2000

  6. Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000) … « Ce travail expérimental, cohérent avec les résultats d’études expérimentales antérieurement menées avec d’autres espèces (souris, hamster), suggère donc la possibilité d’une transmission, en phase asymptomatique, à l’intérieur d’une même espèce, de l’ESB par voie sanguine. »

  7. Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000) Parmi les mesures recommandées pour les globules rouges, la première est la réduction de la population cible des receveurs : - « utilisation de CGR restreinteaux seules indications pour lesquelles le bénéfice est incontestable (mise en jeu du pronostic vital) et pour lesquelles aucune thérapeutique alternative n’est possible. » - « recours, chaque fois que possible, à des alternatives : transfusion autologue, utilisation d ’EPO…. »

  8. Critères Transfusionnels • Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. • Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge,….) • Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Hte)

  9. Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood Loss Median Blood Loss (ml at Ht = 35%) Estimated Computed Knee Hip

  10. Calcul de la perte sanguine • Perte compensée par transfusion: 1CGR auto et homo = 150 ml de GR (100% d ’Ht) + • Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel : (non compensée par transfusion) VST x Ht initial – VST x Ht final VST x (Ht initial- Ht final ) = ml GR à 100%d’Ht

  11. Calcul de la Perte sanguine : exemple 1 • Femme de 60kg, opérée d ’une PTH, Ht J-1 = 36%, Ht J+5 = 30%, a reçu 3 CGR • Perte compensée = 3 x 150 ml =450 ml de GR • Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) = • (65 x60) x 0,06 = 3900 x 0,06 =234 ml de GR • Au total =234 +450 =684 ml GR (=1954 ml à 35%)

  12. Calcul de perte sanguine : Exemple 2 • Homme de 75kg, opéré d ’une PTH, Ht J-1 = 45%, Ht J+5 = 30%, a reçu 0 CGR • Perte compensée = 0 ml de GR • Perte non compensée =VST x (0,45 - 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 787 ml de GR • Perte totale = 787 ml GR (=2248 ml à 35%)

  13. Les femmes ont besoin de plus de soins et d’attention …. Bien que l’homme ait saigné plus que la femme et que l’Ht final (30%) soit le même : L ’homme a reçu 0 CGR La femme a reçu 3 CGR Seul le calcul prend en compte toutes les pertes

  14. Hip (n = 1606) Knee (n = 762) ComputedBlood Loss by Type of Anesthesia Blood Loss (ml)

  15. Critères Transfusionnels • Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. • Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge……). • Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Ht)= ml de GR à 100% d’Ht.

  16. Recommandations TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS, INDICATIONS A. LIENHART D. BENHAMOU Département d'Anesthésie -Réanimation TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm 25 septembre 2002

  17. Les Seuils • -Notion critiquée • car situations différentes selon l’hémorragie, le patient, • importance des signes d’intolérance, de la volémie • mais reste incontournable • -Études « pivot » de la littérature • En réanimation : 8 g/dl équivalent ou mieux que 10 g(Hébert) Idem si pathologie cardiaque hors insuf. coronaire aiguë • Vieillards : pas de différence entre 8 g/dl et 10 g dans deux études sur les fractures du col(Carson) • Infarctus du myocarde : mieux vaut 10g/dl en cas de souffrance coronaire aiguë(Wu) Diapo A. Lienhart

  18. Seuil transfusionnel Donc en résumé (accord professionnel) • 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé) • 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou d’Insuffisance cardiaque avérée • 8 g sinon, + monitorage du segment ST • anticiper pour ne pas descendre au dessous du seuil

  19. Résultats cinétique du saignement G. de Saint Maurice SFAR 2003 (Abstract) Variation de l’hémoglobine (g/dl) (en ml de GR Hte = 100%)) en g/dl

  20. Hb Prior to Allogenic-Only Transfusions % of Patients >20% when Hb>10g/dl Hb g/dL

  21. Coronary Arterial Disease Total No Yes Hb Prior < 10 g/dl Count % within Hb prior % within CAD 641 87.3 % 78.2 % 93 12.7 % 81.6 % 734 100.0 % 78.6 % ³ 10 g/dl Count % within Hb prior % within CAD 179 89.5 % 21.8 % 21 10.5 % 18.4 % 200 100.0 % 21.4 % Total Count % within Hb prior % within CAD 820 87.8 % 100.0 % 114 12.2 % 100.0 % 934 100.0 % 100.0 % Hb Prior to First allogenic Transfusion

  22. Age Total < 78 years ³ 78 years Count % within Hb prior % within Age 499 72.5 % 78.5 % 189 27.5 % 87.5 % 688 100.0 % 80.8 % Hb Prior < 10 g/dl ³ 10 g/dl Count % within Hb prior % within Age 137 83.5 % 21.5 % 27 16.5 % 12.5 % 164 100.0 % 19.2 % Total Count % within Hb prior % within Age 636 74.6 % 100.0 % 216 25.4 % 100.0 % 852 100.0 % 100.0 % Hb Prior to first allogenic transfusion

  23. Conférence deConsensus 93 « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle estpossible est justifiée... , cependant, il est indispensable de bien juger del'opportunité d'une transfusion autologue… »

  24. Pas d’opportunité de l’Autologue • Si espérance de vie <10 ans : • Homme, ASA 2, de 80 kg opéré de PTH dont saignement médian =600 ml GR (2000 ml à 30%), Ht à J-30 = 40%, seuil Ht = 24% : perte autorisée (non compensée)= (80 x 70) x (0.40 – 0.24)= 896 ml GR Si TAP anémie transfusion auto risques induits Bénéfice < risque

  25. Techniques used on 3996 patients among 42.5% PAD only N. Rosencher Transfusion April 2003

  26. Définition • TAP = Transfusion Autologue Programmée • = TAD = Transfusion Autologue Différée • But = faire un stock de GR avant la chirurgie • Efficacité = régénération des GR prélevés • Qualité = celle des CGR homologues selon durée de conservation • Coût d’autant plus important • que l’espérance de vie est réduite • Que l’on jette une proportion importante des CGR prélevés

  27. Conférence de consensus 1993 • « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle estpossible est justifiée... • cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité d'une transfusion autologue… • rechercher la meilleure adéquation possibleentre le nombre d'unités à prélever et le besoin transfusionnel réel du patient. »

  28. Points communs entre les 2 techniques de TAP : séquentielle /érytroaphérèse • Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée) •  Réalisée dans un site de prélèvement de l’EFS • Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR) •  Autorisation de conservation = de 42 jours • Risques transfusionnels identiques : • Erreur d’attribution = 1/50 000 • Infection = 1/ 50 000 • Problèmes liés au prélèvement, au déplacement ? • Contre-indications les plus fréquentes • Anémie • Infection bactérienne ou virale

  29. TAP séquentielle • Prélèvement de sang total (8ml/kg) • Prélèvement manuel • Séquentiel : une fois par semaine, • Centrifugation à l’EFS • Distribution d’ 1 CGR + 1 PFC. • Coût pour l’ES = 200 € = 1 PFC+1 CGR • Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?

  30. TAP par érythroaphérèse • Prélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par aphérèse des érythrocytes • Ré-injection simultanée du plasma et de la couche leuco-plaquettaire +compensation volémique • À l’aide d’une machine (MCs 3p Haemonetics) • Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du prélèvement (en théorie et pratiquement 32%) • Coût pour l’ES = 388 € = 2 ou 3 CGR

  31. Smith Transfusion 1996: 36; 674-80

  32. Hb production according to the amount of collection Smith Transfusion 1996: 36; 674-80

  33. Régénération des GR prélevés Plus on prélève de GR en une seule fois, plus on stimule l’érythropoïèse endogène : on régénère Par TAP séquentielle : 54% des GR prélevés en 3 semaines Par érythroaphérèse : 66% des GR prélevés en 2 semaines

  34. Avantages de la TAP par érythroaphérèse • Meilleure stimulation de l’érythropoïèse • 1 seul déplacement = plus de confort • Pas de PFC • 1 seul bilan sérologique • 5 CGR possibles (3 à J-30 et 2 à J-15) • plus facile quand éloignement de l ’ETS/ES • Coût pour 3 ou même 2 CGR < TAP standard • Coût pour 3CGR < 3 CGR homologues déleucocytés

  35. Inconvénients de la TAP par érythroaphérèse • Si Hb < 13g/dl : pas d’indication, alors que TAP séquentielle possible si Hb > 11g/dl • Nécessité d ’un bon abord veineux (échec :5.5% ) • Durée de prélèvement + longue • Bilan sérologique nécessaire avant prélèvement

  36. Coût /efficacité Pour améliorer le ratio coût/efficité de la TAP: • Diminuer les CGR prélevés et jetés en calculant dès la consultation les besoins réels • Eviter une TAP chez patients dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans ou quand l’Hb<13g/dl • Respecter le seuil transfusionnel recommandé (AFFSaPS 2002)

  37. Discarded Autologous Blood N. Rosencher Transfusion April 2003

  38. Pourquoi est-elle remise en cause ? • Risque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste d’actualité pour virus émergents • Hétérogénéïté des pratiques d’une équipe à l’autre • indications, • sélection des patients • Choix de la technique : TAP séquentielle versus Erythraphérèse • Produits non utilisés : • mauvaise évaluation des pertes sanguines et des besoins • Seuil transfusionnel trop élevé • Problème des PFC autologues • Coût

  39. Critères transfusionnels • Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. • Seuil transfusionnel choisi (ASA, âge,….). • Masse érythrocytaire du patient (VST x Ht).

  40. Si 10g/dl < Hb initiale < 13g/dl Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend de : VST x (Ht initial – Ht final) • VST ne peut être modifié • Ht final = seuil décidé • Ht initial =peut être augmenté par EPO, permettant ainsi d’augmenter la masse érythrocytaire du patient

  41. BaselineHb < 78 years (n = 2066)  78 years (n = 580) % of Patients Hb 15

  42. Erythropoïétine humaine recombinanteDonnées expérimentales et cliniques • l’efficacité de l’érythropoïétine : • Dépend des réserves en fer • Dépend de la dose • Requiert du temps • Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court

  43. Erythropoïétine humaine recombinanteDonnées expérimentales et cliniques • l’efficacité de l’érythropoïétine : • Dépend des réserves en fer • A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) • Dépend de la dose • Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) • Requiert du temps (Levine 1989) • Absence de différence notable dans les premiers jours • Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)

  44. Effet de la rHuEPO selon la ferritine de base Ú [Hb] corrélée avec le log. de la ferritine de base d'après Rutherford, Am J Med, 1994 Diapo A.Lienhart

  45. Erythropoïèse • Chez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents dans les GR • Chaque jour: 1/20ème de la masse de GR est détruite dans les macrophages de la moelle osseuse (hémolyse physiologique). • Ces macrophages récupèrent la majeure partie du Fer et le redistribue aux érythroblastes via la transferrine • Cela permet de fabriquer une quantité équivalente de GR jeunes = érythropoïèse

  46. Pratiquement: supplémentation en Fer indispensable en association avec EPO • Préférer sel ferreux (Fe++) • 200 à 300 mg/jour per os • 1 heure avant les repas • Signaler les selles noires • Ne pas associer thé ou café • Enrichir alimentation en Foie et Boudin

  47. Erythropoïétine humaine recombinanteDonnées expérimentales et cliniques • l’efficacité de l’érythropoïétine : • Dépend des réserves en fer • A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) • Dépend de la dose • Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) • Requiert du temps (Levine 1989) • Absence de différence notable dans les premiers jours • Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)

  48. Relation dose-effet de rHuEPO Protocole EPREX 188-058 d'autotransfusion différée Diapo A.Lienhart

  49. Erythropoïétine humaine recombinanteDonnées expérimentales et cliniques • l’efficacité de l’érythropoïétine : • Dépend des réserves en fer • A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) • Dépend de la dose • Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) • Requiert du temps (Levine 1989) • Absence de différence notable dans les premiers jours • Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court

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