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全麻苏醒期躁动与防范

全麻苏醒期躁动与防范. 概述. 苏醒期躁动（ emergence agitation , EA ）是临床工作中经常遇到，但没有重视 可导致病人出现多种并发症 EA 易感因素、发生机制、预防以及治疗是我们未来工作中需要探讨的难题之一. 案例. 患儿，男， 5 岁，拟全麻下行双侧鼓膜切开和导管植入术 既往没有麻醉手术史 术前母亲告诉男孩 “ 他要去医院治疗他的耳朵，而且他在整个过程中是睡着的。 ” 他清晨入院时候已禁饮食 6h 。上呼吸道 Mallampati 评分 Ⅰ 级，牙列正常（无松动牙齿）. 案例. 麻醉医师术前访视病人，男孩显得很焦虑

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全麻苏醒期躁动与防范

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Presentation Transcript

  1. 全麻苏醒期躁动与防范

  2. 概述 • 苏醒期躁动（emergence agitation, EA）是临床工作中经常遇到，但没有重视 • 可导致病人出现多种并发症 • EA易感因素、发生机制、预防以及治疗是我们未来工作中需要探讨的难题之一

  3. 案例 • 患儿，男，5岁，拟全麻下行双侧鼓膜切开和导管植入术 • 既往没有麻醉手术史 • 术前母亲告诉男孩“他要去医院治疗他的耳朵，而且他在整个过程中是睡着的。” • 他清晨入院时候已禁饮食6h。上呼吸道Mallampati评分Ⅰ级，牙列正常（无松动牙齿）

  4. 案例 • 麻醉医师术前访视病人，男孩显得很焦虑 • 他的父母当时看上去也很焦虑 • 0.5mg/kg的咪达唑仑术前30min经口服 ，双氯芬酸和对乙酰氨基酚栓剂塞肛

  5. 案例 • 孩子在母亲陪伴下进入手术室 • 患儿在母亲怀抱中吸入O2/N2O和七氟烷麻醉诱导后进入手术间。常规监护，心率是120bpm，血压100/50mmHg，呼吸频率是25bpm，氧饱和度97% • 静脉置入22号套管针，置入2#喉罩 • 以1%-3%的七氟烷， O2/N2O （1︰2）吸入维持麻醉

  6. 案例 • 当患者自主呼吸恢复后，停止吸入七氟烷和N2O，移除喉罩，此时患者仍处于较深麻醉状态 • 轻柔吸引患者口腔和咽部。3min后患者开始移动上下肢，并推开面罩 • 将患者转移到恢复室，在恢复室中患者很快变得极其躁动，哭闹并呕吐一次

  7. 案例 • 患者心率为140bpm，血压120/70mmHg，呼吸频率为35bpm。面罩给予40%的O2 • 患者母亲进入恢复室，一定程度上帮助患者平静下来。静脉给予0.5μg/kg的芬太尼。5到10分钟后，他的躁动行为消失，心率95bpm，血压为100/50 mmHg、呼吸25bpm。患儿满足舒适的坐在母亲的怀中

  8. 案例 • 患儿在恢复室观察30min后，回到病房，继续观察3小时直到进食，排过小便，并且生命体征恢复至术前水平 • 出院前，麻醉医师随访并在病历中描述患儿“舒适且安静” • 患儿出院带药物为5天的口服镇痛药（扑热息痛和布洛芬）

  9. 案例 • 出院后两天，患儿父母向家庭医生叙述患儿不愿进食并且一次睡眠只能持续1～2小时。给予最大剂量的扑热息痛和布洛芬，患儿仍不停抱怨不适 • 医生消除了他们疑虑并嘱咐继续口服上述镇痛药。三天后，患儿正常进食，睡眠模式也恢复正常

  10. 定义 • 苏醒期躁动是“麻醉苏醒期出现的意识和行为分离的精神状态，表现为兴奋、 躁动和定向障碍，并出现不适当行为” 。是麻醉苏醒期常见的一种现象 Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia delirium scale. Anesth, 2004; 100 1138-45

  11. 特点 • 临床常见 • 易感因素多，机制复杂，难以预见 • 具有自限性 • 发生时间：多在拔管后15分钟左右发生，部分病人需要药物干预 Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003;96:1625-30.

  12. 发病率 • 成人约5% • 第四军医大学附属唐都医院麻醉科研究发现，EA发生率为23.1% • 儿童约10-50% Yu D,Chai W, Sun X, Yao L. Emergence agitation in adults: risk factors in 2,000 patients. Can J Anaesth. 2010 Sep;57(9):843-8. Epub 2010 Jun 5 Johr M. Postanesthesia excitation. Paediatr Anaesth 2002; 12:293-295.

  13. 发病因素（病人因素） • 病人的年龄 • 以学龄前儿童和老年人多见 • 术前的焦虑状态 • 患儿及父母过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧 • 对环境适应能力差 • 缺氧以及高碳酸血症，电解质紊乱 • 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症 Aono J, Ueda W, Mamiya K, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane in preschool boys. Anesthesiology 1997;87:1298–300. Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia. Anesth Analg. 2004, 98: 321-326.

  14. 发病因素（麻醉相关因素） • 麻醉用药 • 苯二氮卓类：咪唑安定（大于0.75mg/kg 口服 延迟） • 阿托品或东莨菪碱 • 吸入麻醉药，特别是地氟醚和七氟醚 • 氯胺酮 • 达哌啶醇 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, et al. Induction, recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology, 1996, 84: 1332-1340.

  15. 发病因素（麻醉相关因素） • 术后镇痛不全（52% of EA children） • 苏醒期用药 • 多沙普伦 • 纳洛酮 • 肌松药的残留作用 • 术中呼吸循环系统不稳定 • 气道梗阻、低氧血症、 低血容量、高碳酸血症、低血糖 • 快速苏醒 ？？

  16. 发病因素（手术相关因素） • 手术部位 • 在耳鼻喉科、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切部位的手术 • 术后不良刺激 • 疼痛、气管导管、尿管、心理应激、制动不当 • 术后并发症 • 神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高 • 循环系统并发症：低血压，心律失常 • 胃胀气，尿潴留等 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630. Parikh SS, Chung F. Postoperative delirium in the elderly. Anesth Analg. 1995, 80:1223-32.

  17. 危害 • 全麻苏醒期病人发生躁动， 增加身体损伤的机率，延长在恢复室中停留的时间，严重者影响手术效果 • 有多达50%的患儿在术后可发生新的适应不良行为如噩梦哭泣，尿床，焦虑和发脾气 • 对医护人员的配置产生严重的干扰 Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ et al. Preoperative anxity in children, predictors and outcomes. Arch Pediatr Med 1996; 150: 1238 -45

  18. 机制探讨 • 咪唑安定与术后躁动：中枢神经调节异常有关 • 调节GABA受体，抑制大脑皮层，兴奋边缘系统 • 抑制5-HT合成，增加中枢神经系统ACH浓度 • GABA或者是苯二氮卓类受体基因差异：双胞胎躁动反应迥异 • 受体功能差异：如自闭症的小孩

  19. 机制探讨 • 七氟醚：脂溶性低，苏醒快 • 作用于GABAγ受体介导的突触后抑制性电流，高浓度度时增强，低浓度时抑制（丙泊酚可以增强突触后抑制性电流，降低EA的发生） • 七氟醚浓度急剧下降，感觉恢复（疼痛）七氟醚内在特性所致（意识恢复延迟，对外界刺激呈现高敏状态） Shibata S, Shigeomi S, Sato W. Nitrous oxide administration during washout of sevoflurane improves postanesthetic agitation in children. J Anesth, 2005, 19: 160-163. Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, et al. Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anesthesia in infants and children: a comparison with propofol. Paediatr Anesth, 2003, 13: 63-67.

  20. 机制探讨 • 老年人：可能与褪黑素分泌减少有关 • 眼科和耳鼻喉科手术： • 据推测是因为存在一种“知觉饱和”理论 • 其他 • 麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统）高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理 Galford RE.Problems in anesthesiology: approach to diagnosis. Boston, MA: Little, Brown & Company. 1992. p. 341-3.  

  21. 诊断 • 临床表现：兴奋、 躁动和定向障碍并存，并出现不适当行为 • 评分量表：VAS疼痛评分，CHEOPS疼痛评分（4-7岁小儿），CRIES疼痛评分 • 麻醉后行为量表和小儿术后瞻望评分 Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18:614-9

  22. 麻醉后行为量表 1分 嗜睡 2分 清醒，安静 3分 易激惹，哭闹 4分 无法劝阻的苦恼 5分 极度烦躁，定向障碍，拼命挣扎 （评分为4分或5分的大多需要药物干预） Cole JW, Murray DJ, Mc Akiter JD et al. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anesthesia. Pediatr Anesth 2002: 12: 2442-447.

  23. 小儿术后躁动评分 • 跟护理人员眼神交流 • 行动带有目的性 • 能准确定位自己所处的环境 • 烦躁不安的 • 小儿无法被安抚 Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004; 100 138-1145.

  24. 预防 • 术前预防 • 术前心理干预：使之产生陈述性记忆，提高了心理承受阈值。对小儿麻醉，必要时父母参与小儿麻醉诱导 • 药物干预：适当的术前用药减少EA的发生。如对七氟醚麻醉为主的小儿，术前口服氯胺酮可以减少术后早期躁动的发生率 • 对于易感人群谨慎用药，并有充足的术前准备工作

  25. 预防 • 术中预防 • 避免单独使用吸入麻醉药尤其是低溶解度者 • 使用全凭静脉麻醉 • 使用神经阻滞，减轻术后疼痛 • 手术结束时静脉使用丙泊酚 • 手术结束前给予右美托咪啶、可乐定 • 手术结束前静脉给予曲马多、芬太尼 Guler G, Akin A, Tosun Z, Ors S, Esmaoglu A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2005;15:762-6. Bergendahl HT, Lönnqvist PA, Eksborg Set al. Clonidine vs. midazolam as premedication in children undergoing adeno-tonsillectomy:a prospective, randomized, controlled clinical trial.Acta Anaesthesiol Scand. 2004, 48:1292-300.

  26. 处理原则 • 排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除肌松药的残留作用，加强监测，保持呼吸循环稳定 • 加强护理，防止意外事件的发生 • 针对躁动的原因，对症处理

  27. 用药 • 镇静药物的使用 • 丙泊酚：5-10mg iv • 安定: 0.5-5mg iv • 阿片类药物的使用 • 吗啡、芬太尼 • 其他 • 曲马多、可赛风等

  28. 谢 谢

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