Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie

1. Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie Dr Virginie Morel

2. Introduction • Développement des psychotropes: • Début des années 50: découverte des NRL • Dans les 50’s et 60’s: principaux chefs de file identifiés: neuroleptiques, antidépresseurs, tranquillisants, thymorégulateurs • Développement de thérapie efficace et adaptée  sortie de l’hôpital

3. Classification des psychotropes • Classification des Delay et Deniker • Psycholeptique: dépriment les fonctions mentales  sédation • Hypnotiques: inducteurs de sommeil • Tranquillisants: apaisent l’anxiété et l’émotivité • NRL: réducteurs des syndromes délirants et maniaques, diminuent l’impulsivité… • Thymorégulateurs: prévention des épisodes maniaques et dépressifs • Psychoanaleptiques: renforcent les fonctions mentales et induisent une stimulation de différents processus: • Stimulants de la vigilance: augmentent l’état d’éveil, suppriment le sommeil • Antidépresseurs: stimulent l’humeur • Nootropes • Psychodysleptiques: action perturbatrice de l’activité psychique  pas indication thérapeutique reconnue mais toxicomanie • Classification empirique et excluant des substances (bêta bloquant, anesthésiques, hormones)

4. Conduite du traitement médicamenteux • Consentement informé du patient, sauf urgence • Indication médicamenteuse claire: • Diagnostic • Attentes • Rapport risque-bénéfice • Durée du traitement, risque d’une interruption • Tendre vers la prescription la plus simple • Pendant le traitement: évaluer efficacité et tolérance du traitement

5. Mécanismes d’action des psychotropes • Action sur des récepteurs au niveau pré et post synaptiques des neurones cérébraux

6. Neuroleptiques • Effets thérapeutiques: plusieurs fonctions distinctes • Effet sédatif: stt période de crise • Effet incisif ou antipsychotique • Effet antidéficitaire

7. Neuroleptiques • Indications: • Schizophrénie • Troubles du comportement • Anxiété • Gilles de la Tourette • Trouble bipolaire de l’humeur • Trouble obsessionnel compulsif • Délires chronique non dissociatif

8. Neuroleptiques • Effets indésirables: • Effets indésirables neurologiques: • Effets extrapyramidaux précoces: dyskinésies aigues, syndrome parkinsonien et akathisie • Effets extrapyramidaux tardives: dyskinésies tardives • Crises d’épilepsie • Effets indésirables métabolites et endocriniens: prise de poids, diabète, dyslipidémies, troubles sexuels

9. Neuroleptiques • Dyskinésies aigues • Description: tableau de contracture musculaire affectant le plus souvent l’extrémité céphalique • Traitement: anticholinergique en IM • Syndrome parkinsonien: • Description: hypertonie plastique, akinésie, tremblement de 4-8 Hz, abolition du réflexe nasopalpébral • Traitement: diminution posologie, anticholinergique

10. Neuroleptiques • Akathisie • Description: incapacité à garder une position (impatience des MI, déambulation impérieuse, piétinement forcé, impossibilité de rester assis) • Traitement: changement de NRL, utilisation de β-bloquant • Dyskinésies tardives • Description: mvmts anormaux involontaires, incontrôlables et répétitifs touchant la face, ou plus rarement le tronc et les membres • Traitement: pas de traitement curatif, arrêt des neuroleptiques

11. Neuroleptiques • Syndrome malin des neuroleptiques: • Clinique: rigidité musculaire, hyperthermie, confusion, tachycardie, sueurs, hyperpnée, TA variable • Risque de décès • En début de traitement

12. Anxiolytiques et hypnotiques • Plusieurs groupes dominés par la famille des benzodiazépines • Prescription limitée à 12 semaines • Effets cliniques: • Anxiolytique: amélioration des manifestations psychiques et somatiques • Sédatif: tolérance rapide de la sédation • Anticonvulsivant • Myorelaxant: action inhibitrice centrale sur le tonus musculaire • Amnésiant • Orexigène: rare

13. Anxiolytiques et hypnotiques • Effets secondaires: • Réactions paradoxales: réactions confuses avec agitation, agressivité et desinhibition comportementale • Troubles cognitifs (mémoire) • Risque de pharmacodépendance: • Tolérance: nécessité d’augmenter les doses pour maintenir le même effet • Dépendance: symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement • Peu d’effets somatiques

14. Anxiolytiques et hypnotiques • Indications • Troubles anxieux: traitement ponctuel • Sevrage éthylique • Epilepsie • Dystonies musculaires • Contre indications • Insuffisances respiratoires • Myasthénie • Attention pendant grossesse

15. Antidépresseurs • Définition: « psychostimulant ou psychoanaleptiques »  redresser l’humeur dépressive • Mode d’action: augmentation de la concentration de certains neurotransmetteurs dans l’espace synaptique (théorie biologique de la dépression) • Classification biologique: selon le mécanisme d’action de l’AD sur le neurotransmetteur • Action sérotoninergique spécifique • Action noradrénergique prédominante • Action sérotoninergique et noradrénergique

16. Antidépresseurs • Indications psychiatriques • Syndrome dépressif et mélancolie • Bonne observance thérapeutique • Traitement pendant 6 mois • Choix selon l’expression clinique de la dépression • Troubles obsessionnels compulsifs • Troubles anxieux • Troubles sexuels: éjaculations précoces • Troubles du sommeil • Enurésie • Autres indications: céphalées, migraines,douleurs cancéreuses, névralgies du trijumeau

17. Antidépresseurs • Contre indications des antidépresseurs tricycliques: • Adénome de la prostate • Glaucome à angle étroit • 1er trimestre de la grossesse • Pathologie cardiaque grave

18. Antidépresseurs • Règles et précautions d’emploi: • Prescription à dose efficace • Monothérapie • Durée moyenne 6 à 12 mois • Prise en début de journée pour les AD psychotoniques et dans la soirée pour les AD sédatifs

19. Antidépresseurs • Effets indésirables • Effets psychiques: virage maniaque • Effets neurologiques: • Effet anticholinergique • Tremblements fins des extrémités • Effets digestifs: Sécheresse buccale, Constipation, Nausées et vomissements • Troubles oculaires: difficultés de l’accommodation • Troubles génito-urinaires: dysurie, troubles sexuels • Troubles cardiovasculaires: hypotension, hypertension artérielle • Troubles métaboliques: prise pondérale

20. Lithium • Traitement de choix: • Du traitement des troubles de l’humeur: accès maniaque, dépression • Prophylaxie des troubles bipolaires de l’humeur • Règles d’utilisation: • Bilan préthérapeutique • Surveillance du traitement: importance des lithiémies car posologie dépend du taux plasmatique du médicament • Interactions médicamenteuses et mesures diététiques (sels)

21. Lithium • Effets secondaires: • Doses dépendants • Prise de poids réversibles • Tremblements des extrémités • Troubles thyroïdiens • Troubles cardiaques • Intoxication • Symptômes annonciateurs: troubles de la vigilance, confusion, signes digestifs, douleurs précordiales • Intoxication confirmée: confusion, mouvements choréothétosiques, hypertonie puis hypotonie, fièvre, HTA, troubles cardiaques graves • Traitement: arrêt lithium, réanimation, apport hydrosodé, épuration extra-rénale

22. Autres thymorégulateurs • De la famille des anticonvulsivants: • Dépakote • Dépamide • Tégrétol • Trileptale • De la famille des antipsychotiques: • Zyprexa