Prévention de la dysphonie dysfonctionnelle

1. Prévention de la dysphoniedysfonctionnelle • A l’usage des enseignants. JA. Cornet Avril 2010

2. avertissement • La session de ce jour a pour but de vous aider à comprendre le fonctionnement de votre voix et de vous aider à en prévenir certains dysfonctionnements. En cas de trouble de la voix, en aucune manière, cette information ne peut se substituer à un diagnostic médical et/ou orthophonique. Si vous présentez des difficultés ou des troubles vocaux, consultez votre médecin qui avisera de la conduite à tenir.

3. Intro • La voix humaine est certainement l’instrument de production sonore le plus complet et le plus harmonieux qui soit. Nos organes phonateurs sont adaptés pour produire cette grande diversité de sons de façon continue sans fatigue et sans gène. Dès lors, même un usage intensif ne devrait provoquer de gène ou de trouble que l’on nomme dysphonie ou aphonie dans certains cas.

4. Il n’est donc pas normal de considérer qu’un usage intensif de sa voix, en milieu professionnel, puisse générer de façon répétée, de la fatigue, une gène ou un trouble.

5. Qu’est-ce que la voix? • Notre voix est un son périodique complexe (1 fondamental + des harmoniques). • Ces vibrations sonores sont une suite de variations de pressions d’air qui se reproduisent régulièrementà travers un sphincter (le larynx).

6. Anatomie du système phonatoire. • La production vocale est le résultat de la mise en jeu coordonnée de trois structures anatomiques: le système respiratoire (soufflerie), le larynx(vibrateur) et les cavités supra-laryngées (résonateurs).

7. 1. La production de l’air. • Les poumons fournissent l’air nécessaire à produire l’énergie sonore. Ils ont un rôle passif. Dans la respiration, au repos et en phonation, le mécanisme responsable de leur activation provient de l’action du diaphragme et de la sangle abdominale. • Dans certains cas un mécanisme supplémentaire met en jeu les muscles intercostaux et la ceinture scapulaire.

8. L’appareil respiratoire Source Wikipédia, wikimédia images commons, août 2005 Source Wikipédia, Wikimédia images commons, août 2005

9. 2. Le larynx ou vibrateur. • Il s’agit d’un ensemble de cartilages formant un petit cylindre placé à la suite de la trachée dans le cou et s’ouvrant vers le dessus dans les espaces de résonance. • Sur le dessus on trouve le cartilage hyoïde (ou os Hyoïde) qui assure la jonction entre le larynx et la partie basse du pharynx. • Les parois du larynx sont composées de deux parties. La moitié supérieure (cartilage thyroïde) et la moitié inférieure (cartilage cricoïde). Elles sont articulées entre elles de façon à pouvoir bailler vers l’avant et provoquer une tension plus ou moins forte sur les cordes vocales.

10. A l’intérieur de ce cartilage thyroïde, on trouve les cordes vocales qui sont deux bandeaux musculo-ligamenteux horizontaux et qui sont attachés vers l’arrière aux cartilages arythénoïdes. Les cordes vocales sont solidaires du cartilage thyroïde. L’espace que les cordes vocales délimitent dans le larynx s’appelle la glotte. • L’épiglotte, clapet qui ouvre ou ferme le larynx selon la fonction utilisée (respiration- phonation-déglutition- stabilité du torse).

11. Vue antérieure du larynx Source Wikipédia, Wikimédia images commons, août 2005

12. Vue postérieure du larynx Source Wikipédia, Wikimédia images commons, août 2005

13. Vue endoscopique du larynx. Source: HARDIN Md, Larynx pictures, throatdisorders déc. 2009

14. 3. Les cavités de résonance. • Ou cavités supra-glottiques. Il s’agit du pharynx, du rhino-pharynx, de la bouche et des os creux de la face (sinus).

15. Physiologie de la phonation. • A. La respiration: • les poumons sont passifs. Lors de la phase inspiratoire, le diaphragme descend, la sangle abdominale se relâche et les viscères sont poussées vers le bas et vers l’avant. Ce qui induit une pression négative dans les poumons et un appel de l’air extérieur.

16. Phase d’inspiration.

17. Lors de l’expiration, la contraction des abdominaux provoque la remontée du diaphragme et la compression des poumons. Ce qui induit une pression positive et l’air est expulsé vers la trachée, puis le larynx. • Ce sont donc les mouvements abdominaux qui génèrent la production de l’air qui va servir à produire les sons. C’est pour cela que l’on parle de respiration abdominale. Ce mécanisme fournit 85% de l’air expiratoire disponible.

18. La phase expiratoire.

19. Il existe cependant un mécanisme respiratoire supplétif en cas de besoins en oxygène importants par l’organisme (e.g. efforts musculaires intenses). C’est ce qu’on appelle la respiration thoracique supérieure et qui met en jeu les muscles intercostaux et une partie de la ceinture scapulaire. Elle permet de gagner 15% de l’air expiratoire. Elle est à éviter lors de la phonation.

20. B. La production du son. • Mécanisme de base: l’air expiré passe dans le larynx à une certaine pression où les cordes vocales par leur accolement (fermeture) vont offrir une résistance plus ou moins importante au passage de l’air. Cette résistance va provoquer une vibration ou puff. Ce ne sont pas les cordes qui vibrent. La vibration sonore est le résultat de l’entrechoquement de l’air sous-glottique libéré par les cordes et l’air supra-glottique présent dans le pharynx.

21. Paramètres acoustiques de la voix. • 1. le fondamental ou le timbre de la voix. • Il est déterminé par la taille du larynx. Un larynx de grande taille produit un son grave alors que les larynx plus petits produisent un fondamental dans l’aigu. Cette différence anatomique explique la distinction entre les voix féminines et masculines.

22. Le timbre est également déterminé par la « vibration » de la muqueuse laryngée et des résonateurs. Il sera plus ou moins riche en harmoniques selon la capacité à « faire vibrer » ces muqueuses. • 2. L’intensité de la voix. • Elle est déterminée par la pression de l’air expiré et par la tonicité du larynx. Plus cette pression est importante et moins la résistance au passage de l’air du larynx est forte et plus la voix sera intense. L’intensité de la voix ne dépend donc pas du « coffre de l’individu ».

23. 3. la hauteur du son est déterminée par la tension imprimée aux cordes vocales et leur vitesse d’accolement. Un accolement lent donnant des sons dans le grave et un accolement rapide des sons aigus. • 4. Le registre (voix de poitrine ou de tête) dépend de l’épaisseur du bord libre des cordes vocales lors de leur accolement. Chez certaines personnes le passage de l’un à l’autre ne s’entend pas (souplesse du larynx).

24. 5. la tessiture ou l’étendue de la voix. • Il s’agit de l’ensemble des notes sur lesquelles on peut parler ou chanter. Elle est fixée anatomiquement chez tout un chacun et dépend de la taille et de la forme du larynx ainsi que de celles des résonateurs supra-glottiques.

25. La résonance du son. • Les cordes vocales produisent le son qui est résonné et filtré par des cavités (nasale, buccale, pharynx, sinus). Chaque cavité a sa propre fréquence de résonance. Elle va amplifier les sons produits qui sont proches de cette fréquence (formants) et estomper les autres fréquences présentes dans le son laryngé.

26. Ces résonateurs peuvent changer de forme, de dimension, de volume. Ils vont ainsi permettre de moduler la voix en offrant une variété de timbres et de sons différents. • Donc la production aisée de la voix nécessite une respiration abdominale, un fonctionnement souple, sans effort du larynx et une bonne adaptabilité des cavités de résonance.

27. Quand le dysfonctionnement apparait. • Certains individus possèdent naturellement ces capacités, pour d’autres différents événements de la vie vont modifier l’équilibre du fonctionnement des organes phonateurs. Sans les noter tous, relevons principalement les causes suivantes: • - modification de la sangle abdominale, après un accouchement par exemple. • - déséquilibre musculaire et inversion de la respiration liés à une croissance rapide. • - modification inconsciente du timbre chez une personne qui cherche à obtenir une voix plus « chaude  ».

28. - insuffisance respiratoire liée à une maladie systémique, de l’asthme,... • - irritation de la muqueuse laryngée consécutive à un reflux gastro-oesophagien • - exogènose au tabac, à l’alcool. • - utilisation d’un registre inadapté (e.g. voix de fausset). L’éventail des possibilités est vaste et seul un examen diagnostic précis permettra d’identifier la cause du ou des dysfonctionnements.

29. Ces différentes causes vont provoquer ce qu’on appelle un « forçage vocal ». • Forcer ne veut pas dire pour autant « crier », il s’agit simplement de produire les sons de façon inadaptée (e.g. vouloir continuer à parler en n’ayant plus suffisamment d’air expiratoire disponible). • Au début le larynx va tenter de compenser et les symptômes peuvent n’apparaître que beaucoup plus tard (jusqu’à plusieurs dizaines d’années après l’installation du comportement inapproprié).

30. Ce forçage vocal va finir par provoquer des lésions sur les cordes vocales. Les plus courantes sont ce que l’on appelle les nodules vocaux ou kissings nodules. Ces nodules correspondent à un épaississement du bord libre des cordes, là où elles s’accolent, sorte de petit durillon. Ils entrainent une modification acoustique du son (timbre éraillé, voix soufflée, moins sonore, perte d’harmoniques). • Si rien n’est fait à ce stade les nodules peuvent s’enkyster, ce qui nécessitera un geste chirurgical.

31. Nodules vocaux Source: HARDIN Md, Larynx pictures, throatdisorders déc. 2009

32. Source: Conseils-ORL.Com

33. Un autre exemple de lésions fréquemment rencontrées concerne le pseudo-myxome des cordes vocales lié à l’intoxication au tabac qui provoque d’abord une irritation de la muqueuse laryngée puis un œdème important sur les cordes vocales. Il s’agit de la « voix du fumeur ».

34. Source: Conseils-ORL.Com

35. Signes d’alerte. • Les situations dans lesquelles le larynx ne peut plus compenser doivent amener l’individu à consulter un médecin qui orientera éventuellement vers un ORL, un phoniatrie ou vers un orthophoniste. Il faut garder à l’esprit qu’on peut avoir un larynx normal (sans lésion apparente) mais présenter une dysphonie malgré tout. • Notamment lorsqu’on ressent les signes suivants: • - fatigue vocale avec éventuellement extinction de voix en fin de journée. • - sensation de gène dans la gorge et hemmage (paresthésies).

36. - picotements dans la gorge. • - modification durable du son de sa voix (timbre).

37. pour conserver une voix de qualité. • - adapter l’intensité de sa voix à l’environnent sonore. (ne pas aller au delà des limites naturelles de son timbre). • - conserver une respiration abdominale et faire des pauses inspiratoires avant ne plus avoir d’air disponible. • - Adapter son débit de parole en conséquence. • - avoir une posture qui facilite l’échappement de l’air expiratoire vers le haut (larynx).

38. - éviter la contraction de la musculature péri-laryngée (e.g. parler fort en ayant la tête en extension. • - en voix projetée, même à forte intensité, conserver une « attaque vocale douce ». • - pour augmenter la puissance de sa voix, utiliser les capacités de résonance des cavités plutôt que de créer une pression trop importante de l’air expiratoire.

39. Pour aller plus loin… • GUERIN, C. (2010). Comment (ré)éduquer les voix. La voix éditeur. • GUERIN, C. (2007). Comment gérer sa voix. La Voix éditeur. • SARFATI, J. (1998). Soigner la voix. Solal éditeurs, Marseille, • collection voix, parole, langage. • Amy de la Bretèque, B. (1997) L’équilibre et le rayonnement de la voix. Solal Editeurs, Marseille. collection voix, parole, langage. • HEULIET-MARTIN G., GARSON-BAVARD.,H., LEGRE, A. (1997). Une Voix pour Tous. Tome 1, Tome 2. Solal éditeurs, Marseille, collection le Monde du Verbe.

40. Remerciements • au Dr FredericBouscau- Faure pour l’autorisation de reproduire les clichés extraits du site Conseils-Orl.com.