消化性潰瘍

1. 期刊報告 消化性潰瘍 指導醫師：葉明憲 葉家舟 林正德 見習醫師：林育正 報告日期：98/7/31

2. 西醫觀點

3. 定義 • 消化性潰瘍： 食道、胃與十二指腸等黏膜，受到胃液之 侵蝕而形成深入組織的消化道壁良性破損。 • 胃潰瘍＆十二指腸潰瘍： 胃潰瘍較常有出血、穿孔、梗塞等後遺症， 容易導致死亡或殘疾。 十二指腸潰瘍很少引致癌變。

4. 流行病學 • 在台灣，約10％的人口患有消化性潰瘍， 尤其是十二指腸潰瘍。 • 十二指腸潰瘍：約在二十到四十歲。 • 胃潰瘍：約在四十到六十歲。

5. 病因

6. 症狀 • 表現為上腹部不同形式的疼痛，如隱痛、脹痛、灼痛、飢餓痛、劇痛等，但以陣發性鈍痛常見。 • 另外晚上是胃酸分泌高峰期，患者可能因大量胃酸分泌刺激而在睡覺時痛醒。 • 胃潰瘍：疼痛分佈在上腹頂部正中或稍偏左位置。常由進食誘發或加重。 • 十二指腸潰瘍：上腹部正中或偏右位置有尖銳疼痛及灼熱感。可因進食而緩解。

7. 診斷 • 以內視鏡檢查胃腸道上部。 • 檢驗幽門螺旋桿菌：組織檢查培養、檢血測試抗體、同位素呼吸測試、糞便檢驗。

8. 治療 • 短期目標：促進潰瘍癒合，防止潛在併發症，製造良好環境以協助抗生素消滅幽門螺旋桿菌。 • 長期目標：解除潰瘍，防止復發，避免潛在併發症。

11. 預防 • 改善或戒除誘發該病的不良生活習慣。 • 選用替代NSAID的止痛劑。

12. 中醫觀點

13. 定義 • 長期週期性發作並有節律性的上腹部疼痛，同時可伴有泛酸、流涎、噁心、嘔吐、噯氣等症狀。 • 屬於中醫的“胃痛”、“胃脘痛”、“心下痛”、 “腹痛”、“嘈雜”、“吐酸”、“噯氣” 等病症的範疇。

14. 文獻記載 • 《素問‧六元正紀大論》：「木鬱之發，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下。」 • 《素問‧至真要大論》：「太陽之勝，凝溧而至，寒厥入胃，則內生心痛，復見厥氣上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。」 • 《素問‧舉痛論》：「寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。」 • 《景岳全書‧心腹痛》：「惟食滯、寒滯、氣滯者最多，其有因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多由前三證，漸痛者多由後四證。」

15. 病因 1. 情志失調 2. 飲食所傷 3. 脾胃虛弱

16. 症狀 • 疼痛的發作常有季節性，多在秋末冬初。 • 最常見症狀是上腹部疼痛，並具有長期、節律性和週期性的特點。 • 可伴有噯氣、泛酸、流涎、噁心、嘔吐等症狀。

17. 證型分類 1. 氣滯證 2. 血瘀證 3. 食滯證 4. 鬱熱證 5. 濕熱證 6. 陰虛證 7. 虛寒證

18. 辯證論治 —— 氣滯證 • 症狀：胃脘脹痛、脅肋脹滿，每遇情感不遂時加重，噯氣或矢氣則可舒緩，患者表現習慣性太息，或伴有胸悶、沒食慾，吐酸。舌苔薄白，脈弦。 • 病機：肝氣犯胃，氣機痞阻 • 治則：疏肝理氣和胃 • 方劑：柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散

19. 辯證論治 —— 血瘀證 • 症狀：胃脘部疼痛尖銳，如針刺刀割，痛處固定不移，疼痛可引至胸背，或伴有四肢冰冷、出汗、嘔血或大便黑色。舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。 • 病機：瘀血停滯，胃絡內損 • 治則：化瘀通絡，理氣和胃 • 方劑：血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯

20. 辯證論治 —— 食滯證 • 症狀：胃脘脹滿疼痛，噯腐吞酸，嘔吐不消化之物，嘔後痛減，不思飲食，大便不爽。舌苔厚膩，脈滑。 • 病機：飲食停滯，胃氣阻塞 • 治則：消導和中 • 方劑：保和丸

21. 辯證論治 —— 鬱熱證 • 症狀：胃脘部灼熱疼痛，進食無明顯緩解或更易疼痛，口苦咽乾，胃部有嘈雜聲，伴有喜食冷飲、吞酸，煩燥易怒，便秘。舌紅苔黃，脈弦數。 • 病機：肝鬱化火，灼傷胃絡 • 治則：清中泄熱佐以疏肝理氣 • 方劑：化肝煎、左金丸

22. 辯證論治 —— 濕熱證 • 症狀：胃脘痛而有熱感，渴不欲飲，嘈雜口乾而苦，小便黃，大便不暢。苔黃膩，脈滑數。 • 病機：濕熱蘊結，氣機阻滯 • 治則：清化濕熱，理氣和中 • 方劑：清中湯

23. 辯證論治 —— 陰虛證 • 症狀：胃脘部隱隱灼痛，空腹時加重，口乾舌燥不欲飲，食慾不振，噁心，消瘦，大便乾結，手足心熱。舌紅少津，中有裂紋，苔少或剝落，脈細數。 • 病機：胃陰不足，脈絡失於濡養 • 治則：養陰益胃 • 方劑：一貫煎、益胃湯、六味地黃丸

24. 辯證論治 —— 虛寒證 • 症狀：胃脘隱隱作痛，溫暖或按壓可緩解，每遇勞累易發作，進食雖可緩解疼痛但引起腹脹，伴有倦怠乏力，懶言，消瘦，四肢冰冷，大便稀溏。舌質淡嫩有齒痕，苔薄白，脈沉細或遲。 • 病機：脾胃虛寒，胃絡失於溫養 • 治則：溫中健脾 • 方劑：黃耆建中湯、理中湯、良附丸

25. 其他治療 • 單驗方治療：針對的是“病”而非“證” ，例如口服單味珍珠粉，一療程6周，可有效控制症狀和提高潰瘍癒合率。 • 針灸療法：可取中脘、下脘、天樞、豐隆、足三里、三陰交、內庭等穴。 • 食療、氣功、推拿和運動等療法。

26. 預防與護理 • 注意精神與飲食的調攝。 • 避免過度的緊張和不安。 • 飲食以清淡為宜，避免過飢過飽、過冷過熱、過於粗糙和刺激性食物（如茶、咖啡、油炸物、辛辣食品、奶油等）。 • 在潰瘍活動期，宜少食多餐，細嚼慢嚥。

27. 期刊專題

28. 中醫治療消化性潰瘍經驗 四川省江油市中醫院，2009年2月11日收稿 冉連輝 文章編號：1006-0979（2009）04-0018-01

29. 消化性潰瘍病因病機 • 多因肝氣不舒，橫逆犯胃，氣機壅滯，鬱久化熱，灼傷胃陰，胃腑失於滋養。 • 或因飲食不節，喜嗜辛辣厚味之品，日久氣機升降失常，濕熱内生，鬱久化火成毒，濕熱火毒侵蝕胃腑。 • 或因患者平素脾胃虛弱，運化無力，復因外感寒邪。 • 或喜嗜生冷，脾胃陽氣受損，陽虛濕困，陰寒濕濁侵淫胃腑而致潰瘍。

30. 辨證分型及治療 1. 肝鬱氣滯型 2. 濕熱互結型 3. 脾胃陽虛型 4. 肝胃陰虛型

31. 肝鬱氣滯型 分析：肝氣不舒，横逆犯胃，故見胃脘脹痛而痛竄脅肋，胃氣 上逆故噯氣，肝胃鬱熱故吞酸，苔薄黄為肝鬱化熱之象，病位 在胃而病機在肝故見脈弦。治宜疏肝理氣，和胃止痛。 處方：四逆散合左金丸加減（炒柴胡15g、白芍20g、枳實 15g、炒吳茱萸3g、炒白朮15g、制香附15g、黄連10g、醋炒 元胡15g、川楝炭12g、藿香12g。） 加減：若兼見口苦、煩躁，去香附、吳茱萸，加升麻12g、梔 子12g，以清熱除煩；大便乾結加炒大黄10g，以泄熱通便， 且有止血之效；口乾喜飲加沙參15g、玉竹15g、麥冬15g、石 斛12g，以養陰清熱。

32. 濕熱互結型 分析：濕熱互結中焦，氣機升降失調，脾濕内盛，健運失常， 故見胃脘脹痛，口乾黏膩，大便不爽；濕熱阻胃，胃氣上逆故 見嘔惡，食少納呆，噯氣吞酸；舌質紅，苔黄膩，脈濡數為濕 熱互結中焦之象。治宜清熱除濕，消痞散結。 處方：半夏瀉心湯加減（法半夏12g、黄連10g、黄芩15g、乾 薑6g、黨參15g、蒼朮15g、厚朴15g、藿香15g、吳茱萸3g、 升麻12g、甘草3g。） 加減：若大便乾結加炒大黄15g，以瀉熱通便；嘔血、便血加 藕節30g、白芨15g、兒茶3g，以收歛生肌止血，並癒合潰 瘍；胃脘痛甚加醋炒元胡15g、五靈脂12g，以活血止痛。

33. 脾胃陽虛型 分析：患者平素脾胃虛弱，若復過食生冷或外寒直中中焦，則 胃脘疼痛而喜熱飲；中陽不足，陽氣不能外達溫煦四肢，故形 寒肢冷；脾胃陽虛，運化無力，不能腐熟水穀，水穀精微不能 達於全身，故神疲乏力，少氣懶言，大便稀溏；舌質淡紅，苔 薄白，脉沉遲無力。治宜溫中散寒，補益中陽。 處方：黄耆建中湯合良附丸加減（炙黄耆30g、桂枝15g、炒 白芍30g、炮薑12g、黨參20g、大棗20g、飴糖50g、良薑 15g、制香附15g、白朮12g、陳皮15g、炙甘草10g。） 加減：若有上消化道出血，症見嘔血或黑便，去炮薑，加乾薑 炭12g、灶心土30g、兒茶3g，以溫脾止血，收歛潰瘍。

34. 肝胃陰虛型 分析：脅肋為肝經所過之處，肝陰不足，不能濡養經脈，故脅 肋疼痛；胃陰不足，虛火内生故胃脘灼痛，嘈雜易飢；食後胃 陰暫時得以潤養故痛減；虛火上炎，擾亂心神，故口乾唇燥、 心煩失眠；舌紅少津，脈細數。治宜滋陰柔肝，養胃止痛。 處方：一貫煎合益胃湯加減（沙參20g、生地20g、枸杞15g、 麥冬20g、當歸12g、白芍20g、石斛12g、川楝炭10g、丹皮 10g。） 加減：若胃脘脅肋痛甚加炒柴胡10g、醋炒元胡15g，以行氣 止痛；食慾不振加生穀芽30g、佩蘭12g，以醒脾開胃；大便 稀溏加淮山30g、苡仁30g、冬瓜仁30g，以健脾止瀉。

35. 病歷紀錄 • 蔡某，女，51歲。患胃痛10 餘年，稍有飲食不慎或飢飽不匀即反復發作，初服西藥制酸鎮痛劑後疼痛逐漸緩解，後來復發頻繁，乃至服西藥無效。經胃鏡檢查：胃小彎及十二指腸球部潰瘍。 • 初診時症見胃脘疼痛，得食痛減，喜溫喜按，時泛酸水，神倦懒言，四肢不溫，舌質淡白，邊有齒痕，苔白滑，脈虛緩而遲。 • 辨證：中陽不振，脾胃虛寒。治以溫中散寒，補益中陽，方用黄耆建中湯合良附丸加減，每日1劑。3劑後疼痛緩解，偶爾隱痛，食量稍增，手足溫暖，白苔漸退，仍納食不進。予以香砂六君子湯以健脾益氣，和胃止痛。六劑後胃痛諸症悉除，食慾增强。

36. 胃潰瘍炎症機制及中醫藥防治進展 湖南中醫藥大學學報，2009年2月第29卷第1期 譚琥 蔡光先 文章編號：1674-070X（2009）01-0072-03

37. 前言 • 幽門螺旋桿菌(Hp)感染可導致慢性胃炎、消化性潰瘍、淋巴瘤，也是胃癌的高危險因子。大量的基礎與臨床研究結果表明，炎症反應是Hp致病的重要機制之一。

38. Hp感染與消化性潰瘍炎症反應 • 消化性潰瘍中，Hp檢出率為80%～100%。根除Hp，可使胃慢性炎症及活動度明顯減輕，潰瘍發病率明顯減少。 • 目前認為，强烈的嗜中性球反應是造成黏膜損傷的機制之一。 • Hp的病理產物對人類白細胞的氧化爆發效應有明顯激發作用，並產生氧自由基，在黏膜的慢性損傷中起重要作用。嗜中性球還在清除幽門螺旋桿菌感染的過程中釋放溶酶體、細胞因子等炎性介質，加劇黏膜炎症反應與組織損傷。由此可知，Hp對胃黏膜的損傷是通過炎症反應造成的。

39. 中醫藥防治Hp感染胃潰瘍 • 研究發現，大黃、黃連、黃芩、丹參、蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草等有不同程度的抑殺Hp作用。 • 周繼鵬使用黃連公英湯治療慢性胃炎100 例，方用有清熱解毒和胃功效的黃連、蒲公英為主藥抗Hp，總有效率明顯優於omeprazole、amoxycillin、furazolidone對照組。 • 徐藝等選取高等醫藥院校教材方劑學上常用方劑對Hp 進行體外抑菌實驗，結果顯示高度敏感為左金丸，中度敏感為香連丸。 • 李臻等選取75 例上消化道Hp 陽性患者，根據中醫證型分為肝鬱氣滯、脾胃濕熱、脾胃虛寒3型，其中肝鬱氣滯型用黃連和吳茱萸比例為6∶1 左金丸，脾胃濕熱用3∶1 左金丸，脾胃虛寒用1∶1 左金丸，結果證實有顯著療效。

40. 結語 • 炎症反應與炎症因子在Hp感染胃潰瘍中日益受到重視，大量的臨床及實驗研究表明中醫對防治胃潰瘍作用顯著。正是因為中醫從辨證論治到用藥配伍均遵從整體觀念，從而實現對局部病變的修復及紊亂的消化功能調整，最終對提高潰瘍病的癒合質量及機體抗病祛邪的能力發揮重要作用。 • 進一步探討消化性潰瘍中醫證型的現代機理，尤其重視在分子水平上的研究，推動中醫辨證論治的系統化與規範化，是中醫藥治療本病的重要方向。

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