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VENOUS THROMBOEMBOLISM( VTE ) DEEP VENOUS THROMBOSIS ( DVT ) PULMONARY THROMBOEMBOLISM( PTE )

VENOUS THROMBOEMBOLISM( VTE ) DEEP VENOUS THROMBOSIS ( DVT ) PULMONARY THROMBOEMBOLISM( PTE ). 浙江省台州医院呼吸科. 吕冬青. 与肺栓塞有关的名词. 肺栓塞 (pulmonary thrombosis,PE) 肺血栓栓塞 (pulmonary thrombembolism,PTE) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombsis,DVT) 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)

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VENOUS THROMBOEMBOLISM( VTE ) DEEP VENOUS THROMBOSIS ( DVT ) PULMONARY THROMBOEMBOLISM( PTE )

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Presentation Transcript

  1. VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE) DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE) 浙江省台州医院呼吸科 吕冬青

  2. 与肺栓塞有关的名词 肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE) 肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE) 深静脉血栓形成(deep venous thrombsis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE) 肺梗死(pulmonary infarction)

  3. TOPICS • 概念、流行病学、病理生理 • 危险因素、临床表现、辅助检查 • 3. 诊断策略 • 4. 治疗方法 • 5. 预防措施

  4. PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题 Pulmonary embolism in USA (annual) • Prevalence：650,000 cases annually（1 in 418 or 0.24%） • Death：9,000 Hospitalizations : 90,000 Society statistics for Pulmonary embolism (NHLBI) (Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004) Pulmonary embolism in England (annual) • Prevalence： 23,699 (0.186%) • 91% required emergency hospital admission • Death rate： 6%-18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, (2002-03) BTS guideline 2003

  5. PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题 http://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm

  6. 诊断策略 • 根据临床情况疑诊PTE • PTE临床可能性预测 • 危险因素（遗传/获得）、临床 • D-Dimer检测 • X线胸片、 ECG、ABG • 超声检查：心脏，下肢静脉 • 对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速） • CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA • 寻找PTE病因（求因）

  7. Virchow’s 三要素 & 血栓形成 All aspects of this triad can be disrupted in: • 获得性危险因素 • 遗传性危险因素 高凝状态 血流淤滞 血管壁损伤

  8. PTE-DVT原发性危险因素 • 抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 • 先天性异常纤维蛋白原血症 • 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 • 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） • 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） • 纤溶酶原激活物抑制因子过量 • 凝血酶原20210A基因变异 • Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） • 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症

  9. 危险因素-获得性 手术 骨折 创伤 制动 肿瘤 外伤肥胖 偏瘫 妊娠和口服避孕药 高龄 DVT 加强识别和预防DVT-PTE意识

  10. 高度危险 中度危险 低度危险 VTE危险因素评价 手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等 卧床,旅行,手术, 心力衰竭等 高凝 淤滞 内膜 损伤 创伤,手术, 既往 DVT等

  11. Virchow理论的近代认识 血液高凝状态 • 内源性途径 • 组织因子途径 激活系列酶原的凝血过程 凝血酶原复合物 抗凝系统 抗凝血酶和TM-PC系统被抑制 凝血系统 血栓 激活的凝血状态 抗凝能力

  12. Virchow理论的近代认识 静脉壁损伤 • 静脉组织结构直接损伤 • 内皮功能紊乱——一系列分子水平的改变 • TF 、VWF和纤维连接蛋白 • 内皮渗透压增加，白细胞粘附 • 炎性介质如IL-1和TNF表达

  13. 原发性危险因素 由遗传变异引起 -V因子突变， -蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现 。

  14. 继发性危险因素 • 创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%） • 外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、 冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%） • 中心静脉置管 • 吸烟 • 妊娠/产褥期 • 血液粘滞度增高

  15. 充血性心力衰竭 因各种原因的制动、 长期卧床 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 植入人工假体 高龄 肥胖 继发性危险因素

  16. 病理生理学发展与演变 血栓来源 • 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔 栓塞部位 • 多发多于单发, 双侧多于单侧 • 下肺多于上肺，右侧多于左侧

  17. 肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛； 肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。

  18. CLINICAL FEATURESchameleon symptoms: • PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性 • 呼吸困难及气促（88.6%） • 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%） • 咳嗽（56.2％） • 咯血（26％） • 心悸（32.9％） • 晕厥（13%） • 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％） 注：516例国人急性PTE分析

  19. CLINICAL FEATURESchameleon signs: PTE • 呼吸急促（70％） • 心动过速（30%－40％） • 血压变化，重者可出现血压下降、休克 • 颈静脉充盈或异常搏动（12－20.3%） • 细湿罗音（18%—51%）、哮鸣音（5－8.5%）、呼吸音减低 • 紫绀:(34.5%) • 三尖瓣区收缩期杂音（41.9%） • 发热（43％） • 胸腔积液的相应体征（24%—30%）

  20. 可疑DVT-PTE首先须进行临床可能性评估 • 临床可能性评估： 临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？ （根据病史、临床表现、一般检查） b.是否存在危险因素？ • 临床低度可能性：neither • 临床中度可能性：a or b • 临床高度可能性：a and b 简单而有效的判断DVT-PTE临床可能性的方法，并且有可重复性

  21. D-dimer具有重要的排除诊断价值 • 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 • PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。 • 对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。 定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验 临床低度可能性 正常D-dimer 临床中度可能性 ELISA 乳胶实验 能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查

  22. PTE-DVT临床可能性评估 采用临床预测模式联合D-dimer结果 • Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%. • Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%．

  23. Gereva 方法 • PTE或DVT病史 +2; 心率>100次/分 +1 • 近期外科手术史 +3; • 年龄60－79岁 +1; ≥80岁 +2 • PaCO2 < 36mmHg +2 ; 36-38.9mmHg +1 • PaO2< 48.7mmHg +4; 48.7-59.9mmHg +3 60-71.2mmHg +2; 71.3-82.9mmHg +1 • 肺不张 +1；左或右侧膈肌抬高 +1 临床可能性 低度0-4 中度5-8 高度≥9

  24. Wells方法 • PTE或DVT病史 +1.5 • 心率>100次/分 +1.5 • 近期手术或卧床 +1.5 • DVT临床体征 +3 • 其他可能诊断 +3 • 咯血 +1 • 肿瘤 +1 临床可能性 低度0-1 ； 中度2-6； 高度≥7；

  25. 动脉血气分析 • 低氧血症 • 低碳酸血症 • PTE诊断的反指征 • P(A-a)O2增大 • 血气结果正常不能完全排除PTE

  26. 心电图 • SⅠQⅢTⅢ征 • V1-2 T波改变和ST段异常 • 肺型P波 • 完全或不完全性右束支传导阻滞 • 动态观察心电图的变化 • 无特异性，需结合病情进行分析

  27. SIQIIITIII ，V1－V4导T波倒置 V1 I V2 II V3 III V4

  28. 胸部X线平片 • 肺血管阻塞征 • 肺血管纹理变细、稀疏或消失 • 肺动脉高压及右心扩大征 • 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆，右心室增大 • 继发改变 • 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高，胸腔积液

  29. 楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 肋膈角钝 膈肌抬高 心界扩大

  30. 超声心动图 • 作为确诊手段:大面积PTE首选检查 • 提供PTE的间接征象 • 右心室壁局部运动幅度降低 • 右心室和（或）右心房扩大 • 室间隔左移和运动异常，左心室变小 • 近端肺动脉扩张 • 三尖瓣反流速度增快 • 估测肺动脉收缩压增高 • 鉴别诊断价值 • 排除威胁生命的其他疾病 • 鉴别急性和慢性PTE

  31. LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION • PTE • 动脉血气分析 • 心电图 ＋临床表现 • 胸部X线平片临床可能性评估 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 • 核素肺通气/灌注扫描 • 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 • 磁共振成像（MRPA） • 肺动脉造影（PAA）

  32. 螺旋CT、电子束CT肺动脉造影 • 敏感性70-100%，特异性76-100% • 栓子的形态、性质、大小和范围， • 血管管壁、管腔的形态特征 • 直接征象： ①充盈缺损；②完全闭塞；③ “轨道征” ④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 • 间接征象： ①“马赛克”征；②肺梗死灶； ③肺动脉高压，右心功能不全

  33. 螺旋CT、电子束CT肺动脉造影 • PIOPEDII前瞻性研究： • 多排螺旋CT特异性96％，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以下部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好； • 结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果： • 使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对PTE阴性预计值96％，而对高度可能，阴性预计值仅60％；CTA结果阳性，在PTE高/中度可能患者阳性预计值>90%，而低度可能患者中阳性预计值仅58％。 CTA结果正常在临床可能性低患者中可排除PTE， 对于临床可能性低、CTA显示有孤立1个血栓的患者，诊断PTE时须慎重

  34. 骑跨血栓 附壁充盈缺损 轨道征

  35. 马赛克征

  36. CTV

  37. 核素肺通气/ 灌注(V/ Q)显像 • 无创、安全、有价值 • 典型表现: • 呈肺段分布的灌注缺损 • 与肺通气扫描不匹配 • 结果判读 • 高度可能性 • 正常或接近正常 • 中间可能性（非诊断性异常）

  38. 放射性核素肺显象 • 1．高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损； • 2．中度可疑 ①1—2个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或②单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰，或③难于归入低度或高度可疑类； • 3．低度可疑①无肺段灌注缺损或②任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常，或③肺匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或④多发性小的肺灌注缺损但胸相正常； • 4．正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位，减少操作时间，提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。

  39. 磁共振成像（MRI） • 敏感性为75-100%，特异性为95-100% • 主要用于碘造影剂过敏的患者 • 常见的征象类似肺动脉造影 • 临床价值优待评价

  40. 肺动脉造影 • 经典的“金标准” • 有创性检查,提供血流动力学参数 • 主要征象 • 血管内不规则充盈缺损 • 血管完全阻塞 • 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 • 肺动脉分支充盈或排空延迟 • 间接征象 • 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟

  41. 右肺动脉造影正常影像 • 血管阻塞、截断或枯枝现象

  42. CLINICAL FEATURESiceberg • 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 • DVT症状和体征 • 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 • 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20% 有症状DVT

  43. DVT临床可能性评估 • 恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月） 3.0分 • 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 • 大手术或卧床大于３天或４周内 1.0分 • 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 • 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 • 病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm 1.0分 • 凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分 • 无浅表静脉曲张 1.0分 • 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 　 低度可能性<0分（临床比例：52.3% ） 　 中度可能性1-2分（临床比例：33.9% ） 高度可能性>2分 (临床比例：12.8%）

  44. LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION • DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 • 静脉超声检查 有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% • CTV • 放射性核素静脉造影 • MRV • 肢体阻抗容积图（IPG） • X-线静脉造影 “金标准”，适用于无创检查不能确定诊断

  45. DIFFERENT DIAGNOSIS • 冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛、心肌梗死 • 急性心包填塞 • 主动脉夹层 • 其他原因的肺动脉高压

  46. DIFFERENT DIAGNOSIS • 肺炎 • 其他原因的渗出性胸膜炎 • 术后肺不张 • 自发性气胸 • 高通气综合征

  47. 急性PTE的临床诊断分型 • 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段 • 非大面积PTE（non-massive PTE） • 次大面积PTE（submassive PTE） • 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

  48. 呼吸困难、胸痛、咯血等 体征、CXR、EKG、血气分析等 VTE危险因素 PTE低度、中度可能 PTE高度可能 血浆D-二聚体<500ug/L UCG、下肢静脉超声检查 阴性 否 阳性 是 阳性 不 确 定 阴性 排除PTE PAA PTE 图4-1-1急性PTE(无休克)诊断流程 CTPA 或V/Q

  49. 诊断方案 • 根据临床情况疑诊PTE • 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG • D-Dimer检测 • 超声检查：心脏，下肢静脉

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