Download
1 / 22
350 likes | 932 Vues
مقدمه : لاپاراسكوپي در لغت از دو كلمه لاپارا به معني شكم و سكوپي به معني مشاهده و ديدن تشكيل شده است و هر دو اين لغات ريشه يوناني دارند .
E N D
مقدمه : • لاپاراسكوپي در لغت از دو كلمه لاپارا به معني شكم و سكوپي به معني مشاهده و ديدن تشكيل شده است و هر دو اين لغات ريشه يوناني دارند . • لاپاراسكوپي نوعي شيوه جراحي است كه در آن از طريق سوراخي كه ايجاد مي شود ؛ لنزي جهت مشاهده درون بدن وارد مي شود و امكان ديدن فضاهاي داخل شكم را ايجاد مي كند .
تاريخچه لاپاراسكوپي • فيليپ بوتزيني : ابزاري را ساخت كه مشاهده درون بدن و اندام هاي داخلي را از طريق آن امكان پذير كرد . بوتزيني را به عنوان اولين مخترع اندوسكوپ مي دانند ولي دستگاه او هرگز بر روي انسان امتحان نشد. در اين دستگاه از شمع به عنوان منبع نور استفاده مي شد . با اين حال دانشكده وين دستگاه او را بررسي كرد و او را به علت كنجكاوي مجازات كرد . در سال 1901 اولین لاپاراسکوپی توسط Kelling بوسیله وارد کردن یک سیستوسکوپ به داخل شکم و روشن کردن داخل شکم توسط اجسام داغ انجام شد
جراحي با حداقل آسيب : • جراحي با حداقل آسيب به شيوه هايي از جراحي گفته مي شود كه بر خلاف جراحي هاي باز كه برش هاي وسيعي به روي بدن ايجاد مي شود با استفاده از برش هايي كوچك ابزار جراحي وارد بدن بيمار مي شوند و جراح با كمك دوربيني كه به داخل بدن فرستاده مي شود ، ابزار جراحي را هدايت مي كند و عمل جراحي با كمترين ميزان آسيب به اندامها انجام مي شود .
در لاپاراسکوپی پنموپرتونئوم توسط گاز co2 انجام میشود و مزیت آن نسبت به N2O و هوا در این است که گاز CO2 نسبت به N از حلالیت بیشتری در خون برخوردار است . در ضمن تاثیر N2O بر روی بیولوژی تومور و حاملگی هنوز مور تایید قرار نگرفته است تاثیرات فیزیولوژیک CO2 پنوموپریتونئم 1- تاثیرات ویژه گاز : اسیدوز تنفسی دربیماران با عملکرد تنفسی مشکل دار افزایش تعداد تنفس.اگر تعداد تنفس بیش از 20 بار در دقیقه شود ،ممکن است مبادله گاز کارآمدی کمتری داشته باشد 2-تاثیرات ویژه فشار:افزایش بیش از حد فشار CO2 باعث کاهش بازگشت وریدی و کاهش برون ده قلبی می شود. این ویژه در بیمارانی که در موقعیت ترندلنبرگ معکوس برای جراحی قسمتهای بالایی شکم قرار میگیرند واضحتر است.پر خونی وریدی و کاهش بازگشت وریدی احتمال ترومبوز وریدی را افزایش می دهد.فشار داخل شکم باید زیر 20 میلیمتر جیوه حفظ شود.
مزاياي لاپاراسكوپي : 1) برش هاي كوچك ايجاد شده، كه در نتيجه درد كمتر و اسكار زخم كوچك تر خواهد بود و از نظر زيبايي نتايج بسيار بهتري بدست مي آيد . 2) درد ، ايلئوس و معضلات زخمهاي پس از جراحي مانند عفونت و ترشح و خطر بازشدن كاهش يافته و بهبودي سريع تر صورتمي گيرد. 3) ميزان از دست رفتن خون در حين و بعد از عمل در مقايسه با لاپاراتومي كاهش مي يابد . 4) بدليل ديد بهتر جراح از محل ، دقت جراحي بالاتر است . 5) چسبندگي هاي كمتري بعد از عمل ايجاد مي شود . 6) در مقايسه با لاپاراتومي احتمال بروز فتق در محل عمل كاهشمي يابد . 7) طول مدت بستري بيمار در بيمارستان كاهش يافته و هزينه كمتري به بيمار تحميل مي شود .
معايب لاپاراسكوپي : 1) طول مدت جراحي طولاني تر است ( بسته به مهارت جراح ) 2) امكان لمس جراح از بين مي رود . 3) كنترل خونريزي در اين روش ها سخت تر از جراحي هاي باز است . 4) روشهاي لاپاراسكوپي نيازمند تجربه فني بيشتري است و دست كم در آغاز كار بيشتر از روشهاي جراحي باز به طول مي انجامد . 5) آسيب بالقوه به رگها و احشاي داخلي كه در نتيجه ورود سوزن يا كانولا ايجاد مي شود . 6) باد كردن ممكن است به دردهاي شكم و كتف بعد از عمل منجر شده كه چندان غير معمول نيست 7) ترميم كامل احشاء خصوصاً به صورت وجود تومور با محدوديتهاي جدي روبه رو است .
موارد منع لاپاراسكوپي : 1) موارد منع مطلق 2) موارد منع نسبي
موارد منع مطلق : 1) شرايط قلبي ، ريوي ناپايدار 2) اختلالات انعقادي شديد يا غير قابل اصلاح 3) ايلئوس شديد يا انسداد مكانيكي روده 4) فتق هياتال بزرگ 5) عفونت در ديواره شكم 6) عدم همكاري بيمار 7) خونريزي هاي وسيع كه نياز به روش سريعتري براي نجات بيمار باشد . مثلاً تروماه آنوريسم يا خونريزي پس از عمل جراحي
موارد منع نسبي : 1) جراح كم تجربه يا آموزش نديده 2) عدم وجود وسايل و تجهيزات يا در دسترس نبودن كمك جراح 3) نداشتن زمان كافي 4) پريتونيت جنراليزه يا داشتن سابقه اي از آن 5) بيماري قلبي ، ريوي يا بيماري هاي مزمن 6) اختلالات انعقادي خفيف يا قابل اصلاح 7) سابقه جراحي شكمي 8) فتق هاي جدار شكم
دستگاه هاي لاپاراسكوپي : از چهار قسمت تشكيل شده است : 1) مانيتور 2) دستگاه نور سرد 3) ويدئو يا كمرا 4) دستگاه دمنده يا اينسا فليتور
دسترسی در اعمال جراحی خارج پریتوئن و زیر جلد • 1- puncture مستقیم
روشهای گرفتن Access در لاپاراسکوپی • 1-روش puncture مستقیم2- دسترسی مستقیم به پریتوئندر روش اول با دو پنس شان جدار شکم را به بالا کشیده و یک برش کوچک در ناحیه ناف ایجاد شده و سوزن Veress در داخل شکم قرار داده می شود • در روش دوم یک برش کوچک در زیر ناف داده شده تا فاشیا به عمق میرویم دو طرف فاشیا را کوخر زده با قیچی باز می کنیم با انگشت وارد حفره پریتوئن شده تا مطمئن شویم رودهای به زیر فاشیا نچسبیده باشد.دو طرف فاشیا سوچور زده و دور تروکاری که وارد می کنیم گره می زنیم سپس شکم را سریع Insuflate می کنیم . این روش در موقعی که فرد تحت عمل جراحی قبلی قرار گرفته و احتمال چسبیدن روده به جدار شکم وجود دارد انجام می شود
تروكار تروکارها لوله هایی هستند که لاپاراسکوپیست می تواند از طریق آنها وسایل و تجهیزات را وارد شکم و نمونه جراحی را از شکم در آورد. همچنین از طریق آنها می توان هوا را وارد پریتئون کرد. تروکارها شامل یک غلاف خارجی تو خالی و یک ابتراتور تیز داخلی است که به محض ورود تروکار به شکم مخفی می شود.تروکار ها می توانند یک بار مصرف و یا دائمی باشند. انواع استاندارد با اقطار mm 20-3 و طول cm 15-5 وجود دارد. كه سايز 5-10mm بيشتر استفاده مي شود
تعبیه تروکار اولیه در جراحی های لگنی و در موقعیت سوپاین، سر بیمار کمی پایین قرار می گیرد و فشار co2 داخل شکم در حد mmHG12-13 تنظیم می شود. البته عده ای برای کشش بیشتر پوست شکم هنگام تعبیه تروکار، فشار داخل شکمی راmmHG 25- 20 افزایش می دهد. ناحیه نافی برای گذاشتن اولین تروکار انتخاب می شود. این ناحیه چند مزیت دارد: نازکی جدار شکم دوری از عروق خونی اصلی زیبایی بعد از عمل
پس از تعبیه سوزن VERESS و ایجاد پنوموپریتوان، لبه های زخم و بافت زیر جلدی با آلیس نگه داشته شده و تروکار در دست غالب جراح قرار می گیرد.انگشت میانی در طول بدنه ی تروکار قرار گرفته و تروکار با حرکت چرخشی به سمت پایین فشار داده می شود. اگر عمل جراحی در قسمت میانی و یا فوقانی شکم باشد، تروکار به صورت عمود بر ناف عبور داده می شود ولی در جراحی های لگنی تروکار 70 درجه به سمت لگن جهت داده می شود. سوزن VERESS
سپس دوربین استریل لاپاراسکوپی به یک لنز 0 یا 30 درجه و قطر mm 10 لاپاراسکوپی بالانس می شود. این کار با نگهداشتن لنز لاپاراسکوپی مقابل یک گاز سفید رنگ و فشار دادن دکمه مخصوص وایت بالانس انجام می گیردسپس صبر کردن تا موقعی که نشان روی صفحه تلویزیون کامل شدن این مرحله را نشان دهد. کانون دوربین روی گاز سفید رنگ تنظیم می شود سپس نوک اندوسکوپی که از قبل گرم شده ، به درون بتادین یا محلول های تجاری ضد مه گرفتگی(آنتی فوگ) فرو برده شده و در نهایت با گاز خشک تمیز می شود. بعد از مرحله فوق وقتی لاپاراسکوپ از تروکار اولیه وارد حفره شکمی شد لازم است تا یک بررسی سیستماتیک انجام شود.
ابتدا داخل شکم برای رد هر گونه آسیب به احشا هنگام ورود تروکار اولیه رؤیت می گردد. چنانچه بیمار در وضعیت سوپاین باشد نشانه های آناتومیک لگنی زیر به ترتیب بررسی می شوند: مثانه، اوراکوس، لیگامان نافی داخلی، رینگ اینگوینال داخلی، آپاندیس و بخش های تحتانی کولون وازودفران( در مرد ها) و لیگامان گرد رحم و تخمدان ( در زنان) سپس باید به سمت بالا چرخیده و کبد، کیسه صفرا، طحال، معده، امنتوم و روده کوچک دیده می شود. رؤیت شکم در نیمه لترال به نیمه ی لترال همان سمت ورود تروکار محدود می شود. تعبیه تروکارهای ثانویه، تعداد، اندازه و موقعیت دقیق آنها، تا حد زیادی به انواع جراحی بستگی دارد. تروکارهای دست راست و چپ حداقل باید 10 سانتی متر از هم فاصله داشته باشند برای بسیاری از اعمال جراحی ،تلسکوپ را می توان بین دو تروکار و کمی عقب تر ،تعبیه کرد. جهت گیری ایده آل تروکارها باید طوری باشد که یک مثلث متساوی الاضلاع بین دوربین و دست راست و چپ ایجاد کند که طول هر ضلعش 10-15 سانتی متر است. پوزیشن تخت عمل باید طوری باشد تا به جراح اجازه کار با هر دو دست را بدهد به طوری که بازوها بتواند 90 درجه بر روی محور ارنج خم شود. بسته به محل عمل جراحی ممکن است بیمار به سمت چپ یا راست خم شده و در وضعیت هایی مثل ترندلنبرگ و ترندلنبرگ معکوس قرار گیرد
در مجموع منطقی تر آن است که تروکارها به شکل لوزی و به نحوی که محل عمل در وسط آن احاطه شده باشد، قرار بگیرند. تروکارهای ثانویه با دید مستقیم تعبیه می شوند. برای این منظور لنز 30 درجه مفید است، البته چرخاندن لنز به میزان 180 درجه در جهت مخالف ناحیه ی عمل جراحی، چشم انداز وسیعی را از نمای قدامی جدار شکم فراهم می کند. میزان نور بیرونی کم می شود و نوک لاپارسکوپ محل ورود تروکار را مشخص می کند لذا با تاباندن نور از جدار داخلی شکم هم محل ورود تروکار مشخص گردیده و هم عروق خونی پوست شفاف می شود و بدین ترتیب می توان از آن ها دوری کرد سپس برشی درست به اندازه ورود تروکار روی پوست ایجاد می کنیم هنگام ورود تروکارهای ثانویه نکته مهم این است که مستقیماً به ناحیه ی عمل هدایت شوند تا عمل بعدی آنها بدون فشار باشد.نحوه عبور دادن تروکارهای ثانویه از جدار شکم مانند تروکارهای اولیه است در صورت لزوم می توان لبه های پوست را برای ورود تروکارهای ثانویه با آلیس بالا کشید. به محض ورود هرگونه پورت ثانویه با قطر mm10 یا بیش تر باید لاپاراسکوپ از آن عبور داده شود تا محل پورت اولیه از لحاظ خونریزی و آسیب احشاء مجاور بررسی گردد
تروکارهای یکبار مصرف ماندرن شیت تروکار محل اتصال شیلنگ CO2
تروکار 10میلی متری تروکار 5 میلی متری
