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Cardiopathies et grossesse : Point de vue de l’anesthésiste

Cardiopathies et grossesse : Point de vue de l’anesthésiste. Groupe d’étude en Néonatologie. 12 JUIN 2014. Dr CONSTANS Benjamin CHRU Lille Hôpital Jeanne de Flandre. Sur 41 décès en UK ( Thorne Heart 2004;90:450-6). Epidemiologie. 0,5 – 1 % des patientes en Europe Plusieurs types :

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Cardiopathies et grossesse : Point de vue de l’anesthésiste

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Presentation Transcript

  1. Cardiopathies et grossesse :Point de vue de l’anesthésiste Groupe d’étude en Néonatologie 12 JUIN 2014 Dr CONSTANS Benjamin CHRU Lille Hôpital Jeanne de Flandre

  2. Sur 41 décès en UK (ThorneHeart 2004;90:450-6) Epidemiologie • 0,5 – 1 % des patientes en Europe • Plusieurs types : • Myocardiopathies : CMPP, CMD… • Valvulaire : insuffisance VS rétrécissement, valves artificielles • Pathologies du collagène • Ischémique : athéromateuse, dissection coronaire, coronaires saines • Congénitale : opérée ou non, shunt, sténose residuelle… • Congénitale>>>Valvulaire en Europe (inverse au Maghreb) • Morbidité : 30 % • Mortalité : 1-3 % 1ère cause = MCPP • Haut risque de mortalité : MCPP, HTAP, syndrome d’Eisenmenger, Marfan symptomatique, valvulopathies sténosantes très serrées • Classification OMS, score CAPREG, score ZAHARA Syndrome d’Eisenmenger

  3. Critères de gravité d’une cardiopathie • Antécédents de défaillance cardiaque • Status NYHA > 2, +++ si IV • Fraction d’éjection < 40 % • Diamètre aorte ascendante > 40 mm (Marfan) • Surface valvulaire mitrale < 1,5 cm2 • Surface valvulaire aortique < 1 cm2 • Gradient moyen ventricule gauche Aorte > 50 mmHg • Infarctus de moins de 6 mois

  4. Les types d’anesthésies/analgésies obstétricales • Analgésie péridurale / anesthésie péridurale • Rachianesthésie « classique » • Péri-rachianesthésie combinée • Analgésie IV : PCA alfentanil ou remifentanil • AG : morphiniques, hypnotiques (étomidate, propofol), curares (suxamethonium, rocuronium) • AG standard femmes enceinte • AG + morphiniques avant la naissance • Morphiniques seuls • AIVOC / halogénés

  5. Quelques éléments importants • USIC à disposition • O2, DLG si possible • Antiagrégants / anticoagulants / ttt à visée cardiologique • Ocytocine / prostaglandines • Remplissage vasculaire • Ephédrine / phényléphrine • Choc électrique externe • Monitorage

  6. Césarienne ou AVB • Discussion multidisciplinaire +++ • Variations de la physiologie maternelle : Qc, FC, ↓ RVS, CU+efforts expulsifs, ↑ VO2… Post partum : ↑ RVS, disparition du shunt utérin,.. • Césarienne par rapport AVB : • Hémorragie x2 • Thrombose x5 • Infection x10 ThorneHeart 2004;90:450-6

  7. Le choix • Le plus souvent AVB (80 %) : • APD d’indication médicale : ↓ VO2, analgésie… • Monitorage SpO2, ECG, hémodynamique non invasive+++ • Si césarienne : • Indications : • Anesthésiques : Cardiopathies SpO2 < 85/90%, NHYA IV, orthopnée, infarctus récent, syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 40 mm, Sténoses mitrale ou aortique serrées, HTAP • Obstétricales+++ ( macrosomie, siège, ARCF) • Techniques : AG, péri-rachianesthésie combinée mini-dosé+++, PAS de RACHI • Monitorage : KT art, +/- VVC, Vigileo ™, Swan Ganz, Nexfin ™ ou EV1000™… Nexfin™

  8. Implications pédiatriques • ALR : Variation du Qc maternel => Variation du DUP • Anesthésie générale classique « femme enceinte » • Anesthésie générale avec morphiniques avant la naissance

  9. Quelques exemples

  10. Cas 1 • G3P2 • Chirurgie CIA dans l’enfance • Suivi cardiologique régulier • Pas de traitement CIA non traitée

  11. Cas 2 • 27 ans, G1P0 • ventricule unique type gauche • Chirurgie type FONTAN • Fe VU satisfaisante • Pas de trouble du rythme • Majoration dyspnée durant la grossesse NYHA III voire IV Chirurgie type FONTAN

  12. Cas 3 • G3P2 • Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit • DAI pour TVs mal tolérée • Pas d’événement rythmique durant la grossesse • FeVG conservé, pas d’atteinte droite • Sotalol durant la grossesse CAVD en IRM et en ventriculographie

  13. Cas 4 • Infarctus du myocarde sur thrombose IVA • 13 mois pré partum • 2 stents • Kardegic, Témérit, Tahor • FeVG 60%, pas de dyskinésie segmentaire • Étiologie : thrombocytémie essentielle TE : plaquettes 1500 G/l Péridurale

  14. Cas 5 • Drépano-thalassémie HbS/hBC • 2 atcds de syndrome thoracique aigue • Séquelles de CPC • Impasse transfusionnelle • Syndrome thoracique aigu à 32 SA, CPA => insuffisance cardiaque globale Hématies falciformes

  15. Cas 6 • G1P0 • Syndrome de Marfan symptomatique (2 pneumothorax spontanés) • Dilatation aortique 38 mm => 47 mm au début du 3ième trimestre • IRM : pas d’ectasie durale • Bétabloquants

  16. Conclusion • Décision collégiale et multidisciplinaire +++ • Importance du suivi régulier • Signes d’alertes et de gravités • AVB +++ • Pas de rachi si césarienne d’indication cardiologique • Monitorage

  17. Merci de votre attention

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