Deficit cognitivi e schizofrenia: nuove evidenze per la diagnosi Silvana Galderisi Dipartimento di Psichiatria, Universi

1. Deficit cognitivi e schizofrenia: nuove evidenze per la diagnosi Silvana Galderisi Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN

2. negativa ostilità I comportamenti ostili comprendono etero-aggressività verbale o fisica i sintomi negativi comprendono restrizioni dell’espressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazionee attenzione Disorganizzazione Comprende disorganizzazione del linguaggio e del comportamento affettiva cognitiva i sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità i sintomi cognitivi comprendono deficit nell’elaborazione e nell’apprendimento dell’informazione i sintomi positivi comprendono delirie allucinazioni La dimensione cognitiva: un ruolo nella diagnosi di schizofrenia? Positivo positivo Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.

3. Disfunzioni cognitive e criteri diagnostici Le disfunzioni cognitive sempre più sono considerate un aspetto centrale del disturbo schizofrenico, tuttavia non fanno parte dei criteri diagnostici

4. Disfunzioni cognitive e descrizione della Schizofrenia del DSM-IV-TR “I sintomi caratteristici della schizofrenia comprendono una serie di disfunzioni cognitive ed emotive: la percezione, il pensiero deduttivo, il linguaggio e la comunicazione, il monitoraggio del comportamento,… la fluenza… la volontà, l’iniziativa e l’attenzione”

5. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

6. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

7. Schizofrenia e disfunzioni cognitive • Attenzione • Memoria • Funzioni esecutive • Abilità cognitive generali (QI) • Cognitività o Intelligenza sociale

8. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

10. Deficit delle funzioni cognitive: solo in una percentuale dei pazienti o in tutti? La possibilità che i deficit cognitivi siano relativi al potenziale premorboso del singolo individuo spiegherebbe l’area di sovrapposizione tra la prestazione ai test fornita dai pazienti con schizofrenia e quella osservata nei soggetti sani di controllo

11. Keefe et al, 2005

12. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

13. Deficit cognitivi: Tratto? La compromissione deve essere identificabile • In epoca premorbosa • All’esordio • Nelle fasi di remissione dei sintomi

14. Deficit cognitivi: Tratto o stato? • Assenza di correlazione tra disfunzioni cognitive e sintomi in adolescenti affetti da schizofrenia. Banaschewski et al, Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9(1):11-20 • Correlazioni poco robuste tra disfunzioni cognitive e sintomi in adulti affetti da schizofrenia Elvevag B, Goldberg TE.. Crit Rev Neurobiol 2000;14(1):1-21.

15. Schizofrenia e disfunzioni cognitive • Le disfunzioni cognitive non rappresentano un epifenomeno dei sintomi(Nuechterlein et al, 1991; 1992; Finkelstein et al, 1997). • Assenza di correlazione tra disfunzioni cognitive e durata della psicosi non trattata (Hoff et al, 1999; Norman et al, 2001; Amminger et al, 2002) • Alcune disfunzioni possono precedere l’esordio dei sintomi e rappresentare un fattore di rischio(Erlenmeyer-Kimling and Cornblatt, 1987; Main et al, 1992; Cornblatt e Keilp, 1994; Finkelstein et al, 1997).

16. Poor premorbid cognitive functioning and schizophrenia Davidson, courtesy

17. Distribuzione del QI in epoca premorbosa

18. Disfunzioni cognitive e vulnerabilità alla schizofrenia: un endofenotipo • La presenza di tali disfunzioni in soggetti a rischio prima dello scompenso psicotico indica che esse rappresentano un fattore di vulnerabilità • Genetica? • Acquisita?

19. Interazioni tra suscettibilità genetica e fattori ambientali di rischio • L’azione dei geni sui circuiti neuronali può influenzare l’attenzione, la memoria, i processi ideativi e l’affettività • Un assetto genetico sfavorevole si può manifestare come un ritardo mentale lieve o ai limiti della normalità (disturbi dell’ideazione, compromissione dell’attenzione) in assenza di fattori di rischio ambientali • In interazione con fattori di rischio ambientali (denutrizione della madre, trauma cranico, abuso di sostanze, stress socioambientale) le disfunzioni cognitive possono manifestarsi come schizofrenia

20. Environmental factors Low SES Substance Abuse Urbanicity Perinatal Complications Elderly father Dysbindin-1 COMT NRG-1 Abnormal Emotional regulation Attention Memory Perception Systems: Abnormal cortical micro-circuits neural connections & information processing Cells: Abnormalities in enzymes DA signal/noise Nicotine or cannabinoid receptors Genes: Multiple susceptibility genes each of small effect Abnormal Thought, speech, cognitive performance Abnormal Behavior A continuum of symptoms clusters of various severity Psychiatric Diagnosis Adapted from D Weinberger

22. * Associazione significativa tra il genotipo e la prestazione ai test che valutano attenzione e funzioni esecutive

23. M. Davidson, courtesy

24. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

25. Disfunzioni neurocognitive in Pazienti al Primo Episodio di Schizofrenia confrontati con controlli saniBilder et al, AJP, 2000.

26. Schizofrenia e disfunzioni cognitive La maggior parte degli studi non ha riscontrato deterioramento... • Sweeney et al, 1991 • Nopoulos et al, 1994 • Censits et al, 1997 • Rund, 1998 (15 studies, at least 1 y follow-up)

27. Disfunzioni cognitive stabili o progressive? • ...ma presentano alcune limitazioni metodologiche: • Valutazioni ad intervalli non uniformi di gruppi misti di pazienti cronici e al primo episodio • Baseline senza, follow up con farmaci

28. I pazienti cronici hanno una prestazione peggiore ai test della WAIS–R sensibili al deterioramento Valori dell’indice di deterioramento 1°Episodio=0.11 Possibile deterioramento Cronici=0.24 Sicuro deterioramento Bilder et al, 1992

29. Deficit cognitivi e progressione della malattia Nei bambini affetti da schizofrenia la riduzione del QI dopo l’esordio della malattia è il risultato dell’incapacità di acquisire nuove informazioni piuttosto che la perdita di abilità o conoscenze precedentemente acquisite. Bedwell JS et al, Am J Psychiatry 1999;156(12):1996-7

30. Deficit cognitivi e progressione della malattia • Ritardo nell’apprendimento di nuove abilità piuttosto che deficit neuropsicologico statico • Nei bambini che svilupperanno il disturbo c’è un ritardo nell’acquisizione di quelle abilità più avanzate di ogni fase di sviluppo. Tale difficoltà sarebbe in relazione con un’insufficiente capacità di elaborazione dell’informazione, con conseguente sovraccarico di informazione e dunque compromissione cognitiva Asarnow et al, Schizophr Bull 1994;20(4):647-69

31. IQ <85 (30% of all future patients) Declining cognitive functioning 75% IQ >85 (70% of all future patients) Declining cognitive functioning 23%

32. 115 105 * ** § 95 SD 85 SND CS 75 65 55 IQ Riduzione dei punteggi alla WAIS-R in pazienti schizofrenici con e senza sintomi negativi primari e persistenti DS NDS HC • * Significant difference with respect to controls, *p.0006, **p.00005. • §Significant difference between DS and NDS, p.04 Galderisi et al, Am J Psychiatry 2002; 158: 983-990

33. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

34. Is abnormal cognitive functioning impaired only in schizophrenia or in most psychiatric disorders ES below mean Weiser et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: 471

36. E’ corretto concludere che c’è un pattern specifico? L’apparente specificità del pattern potrebbe essere dovuta a differenze nei livelli di complessità e di difficoltà e ad altre proprietà psicometriche dei test neuropsicologici. E’ possibile che alcune abilità, o i test utilizzati per la valutazione di tali abilità, siano più sensibili ai test globali, non specifici

37. Neuropsychological findings before covarying for general abilities (Galderisi et al, 2002) Deficit Nondeficit Controls Executive Functions WAIS-R Digit frw+bkw7.83.6** 8.43.2* 10.53.4 Trail Making: flexibility index (B-A) 86.153.0*** 77.757.5*** 34.418.4 Figure interference 15.013.0*** 11.69.3*** 5.74.6 WCST: categories 3.02.3*** 3.22.2*** 4.81.6 perseverative errors 28.319.7* 26.419.7* 18.011.4 Focused Attention CPT-AX errors 5.26.1** 3.45.0 1.52.3 WAIS-R Digit Symbol 4.01.8***§ 5.22.7*** 8.62.7 Explicit Memory delayed recalls 8.33.2*** 8.33.1*** 12.12.2 figure identifications49.512.1*** 52.412.4*** 63.15.3

38. Neuropsychological findings after covarying for general abilities (Galderisi et al, 2002) Deficit Nondeficit Controls Executive Functions WAIS-R Digit frw+bkw7.83.6 8.43.2 10.53.4 Trail Making: flexibility index (B-A) 86.153.0* 77.757.5* 34.418.4 Figure interference 15.013.0 11.69.3* 5.74.6 WCST: categories 3.02.3 3.22.2* 4.81.6 perseverative errors 28.319.7 26.419.7 18.011.4 Focused Attention CPT-AX errors 5.26.1 3.45.0 1.52.3 WAIS-R Digit Symbol 4.01.8** 5.22.7** 8.62.7 Explicit Memory delayed recalls 8.33.2** 8.33.1** 12.12.2 figure identifications49.512.1* 52.412.4** 63.15.3

41. Hill et al, Am J Psychiatry 2004; 161:996–1003

42. Neuropsychological Deficits in First Episode Schizophrenia and Affective Disorder AlbusM, et al. Acta Psychiatr Scand. 1996;34:87-93

43. Jeste et al, Am J Psychiatry, 1996, 153:490

44. Il profilo neurocognitivo dei pazienti affetti da schizofrenia è diverso da quello dei pazienti con disturbi dell’umore? • Sono state più spesso riportate differenze quantitative tra i profili cognitivi dei pazienti con schizofrenia e quelli dei pazienti con disturbi dell’umore, tuttavia non vi è sufficiente evidenza che le differenze siano qualitative • Se le differenze sono esclusivamente quantitative, non è possibile escludere che semplicemente riflettano la diversa gravità della patologia

45. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

46. Disfunzioni Cognitive Disabilità Sociale Psicopatologia

48. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dell’esito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

49. Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della Schizofrenia I deficit cognitivi sono una caratteristica fondamentale della schizofrenia, relativamente stabile, indipendente dalla sintomatologia e con un certo grado di specificità rispetto ai disturbi dell’umore • Dovrebbero entrare a far parte dei criteri diagnostici del disturbo

50. Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della Schizofrenia Tuttavia: Difficoltà nell’individuare misure relativamente semplici, affidabili, standardizzate e sufficientemente specifiche