Cartela clinica e consenso informato nello studio odontoiatrico

1. Cartela clinica e consenso informato nello studio odontoiatrico Dr Luca Gioia, Dr Agostino Rocco Odontoiatri Componenti C.A.O.

2. Scopo della relazione Approfondire la conoscenza della cartella clinica odontoiatrica, attraverso definizione, funzioni, norme in ambito privato, requisiti obbligatori ed auspicabili con esempi utili ad illustrare gli aspetti di particolare interesse medico-legale.

3. Bibliografia  documentazione clinica • Nuovo Codice Deontologia Medica dicembre 2006 • Guida all’esercizio professionale FNOMCeO - 2° aggiornamento semestrale 2004 • Manuale della Cartella Clinica - Regione Lombardia • ANDI - La responsabilità nella professione odontoiatrica - Montagna, De Leo, Carli • ANDI - Linee guida C.I.C. in odontoiatria legale - 2000 – 2003 • Convegno: “Cartella Clinica: Storia, Requisiti, Normative” - 13 mar 2004 – Milano • Draetta-montagna la responsabilità professionale dell’odontoiatra 2008 • Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco Lorenzo Scarpelli – 2001 • Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco Lorenzo Scarpelli – 2005 • Muro vecchio cartella clinica 2009 • Perelli ercolini lineeguida per una corretta cartella clinica

4. Cartella in ambito privato • Vi è un vuoto legislativo sull’utilizzo, le modalità di compilazione e la conservazione della cartella clinica in ambito privato. • Attualmente la compilazione della cartella clinica è consentita alle igieniste dentali. • Nuovo Codice Deontologico - dicembre 2006: primo riferimento alla cartella in ambito privato

6. Leggi, Norme e Regolamenti • Decreto igienista - Murst 24 luglio 1996 • Articoli 23, 24, 25, 26, 28, 33, 35, 54 - Codice Deontologico 2006 • Articoli Legge: 326, 328, 476, 479, 622 - Codice Penale • Articoli Legge: 2699, 2700 - Codice Civile • Ministero beni e attività culturali - Massimario conservaz. 2002 • D. Lgs. 230 EURATOM - 17 marzo 1995 + 1997 • LEGGE PRIVACY - Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003 • Normative regionali: “requisiti minimi organizzativi specifici individuati dalla Regione Campania” D.G. 7301 del 31.12.2001

7. CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006 • Art. 10 Segreto professionale • Art. 11 Riservatezza dei dati sensibili • Art. 12 Trattamento dei dati sensibili • Art. 23 Continuità delle cure • Art. 25 Documentazione clinica • Art. 26 Cartella clinica • Art. 28 Fiducia del cittadino • Art. 33 Informazione al cittadino • Art. 35 Acquisizione del consenso • Art. 54 Onorari professionali

8. art.26 – Nuovo codice di Deontologia Medica la cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. la cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale.

9. CARTELLA CLINICA ODONTOIATRICA IN AMBITO PRIVATO • L’attività odontoiatrica è prevalente in ambito privato • L’aspetto economico è rilevante • La cartella clinica è la raccolta della documentazione clinico - contabile • Utile dal punto di vista terapeutico ma anche amministrativo

10. Elementi utili per la documentazione clinica

11. Moduli costitutivi della cartella odontoiatrica • Privacy • Acquisizione dati • Anamnesi medica • Anamnesi odontoiatrica • Formula e odontogramma inizio trattamento • Radiografie • Fotografie • Modelli gesso • Diagnosi - Piano di trattamento • Preventivi • Consensi • Diario clinico • Dichiarazione conformità protesi

12. Scheda odontoiatrica Profilo giuridico Scrittura privata: R Promemoria ad uso del clinico R Nessun obbligo di compilazione e conservazione* R Non punibilità per errori, omissioni, alterazioni Circolazione Nessun obbligo di consegna all’avente diritto Rischio di azione di sequestro giudiziario cautelativo Consegna a non aventi diritto: R Rivelazione di segreto professionale R Violazione della privacy Finalità cliniche e gestionali Buona pratica clinica (sistema di qualità) Risk management (monitoraggio e prevenzione di eventi avversi) Contabilità Azione di ingiunzione di pagamento Difesa legale Dimostrare il consenso Ricostruire la cronologia di fatti discordanti Determinare lo stato anteriore (lesioni preesistenti) Verificare la correttezza della prestazione Discriminare errori e complicanze Validità come prova Priorità di documenti originali Affidabilità di archivi fotografici e informatici Reato di falsità in scrittura privata * Obbligo di custodia per radiografie eseguite esternamente e acquisite; di archiviazione per radiografie eseguite nello studio.

13. Documentazione clinica La documentazione clinica è indispensabile al sanitario per fornire prestazioni di qualità e per avere uno strumento di autotutela medico legale: • Diario clinico- Anamnesi medica- Anamnesi odontoiatrica- Privacy - Consenso informato- piano di trattamento- preventivo

14. ANAMNESI • Patologie concomitanti • Allergie • Utilizzo di farmaci • Bifosfonati

15. Formula della situazione inizio cure • Radiografie fotografie • Diagnosi • Piano di trattamento • Preventivo di spesa • Acquisizione consenso al piano di trattamento

16. Il mezzo con cui si manifesta la volontà negoziale è definito forma e nell’ordinamento vige il principio di libertà di forma (art. 1350 c.c.). La manifestazione tacita del consenso risulta implicita nel fatto stesso con cui si dà corso all’esecuzione del contratto, consistente in un comportamento che sarebbe incompatibile secondo il comune modo di pensare ed agire con una volontà diversa (c.d. facta concludentia). Per la maggior parte dei casi il consenso può essere considerato implicito nella richiesta stessa di prestazione o presunto per lo svolgimento di diversi appuntamenti, e viene ritenuto sufficiente nei casi di trattamento semplici e conosciuti dai pazienti. La dichiarazione espressa è attuabile con qualunque mezzo che renda palese il pensiero, sia oralmente che per iscritto; l’opportunità del consenso scritto è proporzionale all’aumento della complessità e ai rischi dell’intervento. Ottenere una manifestazione di consenso in forma scritta è utile ai fini probatori di un eventuale giudizio, per documentare l’esatto adempimento del dovere di informazione e l’ulteriore momento di riflessione da parte del paziente. Forma libera del consenso

17. Modulo per il consenso informato Io sottoscritto/a.............................…………………nato/a a......................il.............… dichiarodiesserestato/a informato/a dal Dr. ................................ in modo a me chiaro e comprensibilesullasituazioneclinicariscontratadurante la visita odontostomatologica e dinecessitaredelleseguenti terapie:............................……….……………………………………………………………………………… al fine di ......................................................................................……………………… Le terapiepropostecomportanoiseguenti rischi:………………………………………………………………………………………………………………… Esiste la possibilitàdelleseguenti alternative terapeutiche:…………… al fine di ......................................................................................……………………… Le alternative terapeutichecomportanoiseguentirischi:…………………………….. Nelcaso in cui ritenessidi non giovarmidiquantoproposto, l’evoluzione del mioquadroclinico sarà..............................................................................................……… Dichiarodiesserestato/a informato/a dellanecessitàdiperiodicicontrolliattiallaprevenzione dicomplicanze e/o diulterioripatologieed al raggiungimento e mantenimentodellastabilità del risultatoterapeutico a lungotermine, pertantosonoconsapevoleche non vi possonoessere garanziedisuccessosenza la miacollaborazione. Dichiaroinoltrediessereconsapevole del fattochepossonoinsorgerecomplicanze e verificarsi situazioninuoveodimprevistenelcorso del trattamento e che, pertanto, possonorendersi necessarievariazioni del piano dicuraproposto, chesarannospecificamentediscusseedattuate soltantopreviomioassenso. Dopoaverericevutorisposteesaurienti e comprensibili a tutte le domandeda me poste al Dr. .......................................………ed aver avuto tempo sufficiente per ripensarealleinformazioni ricevute e, quindi, per prendere la miadecisione, acconsento al trattamento non acconsento al trattamento Firma dell’odontoiatra Firma del paziente o del suorappresentantelegale fonte: ANDI - Linee Guida Medicina Legale - C.I.C. 2004 in revisione

19. cartaceo Diario clinico elettronico elettronico

20. Conservazione ed archiviazione cartella clinica • La struttura sanitaria deve predisporre procedure di custodia che garantiscano sia l’integrità della documentazione sia l’accessibilità ai soli aventi diritto. • Si intendeconservazioneil periodo in cui la cartella permane nella unità dove vengono prestate le cure (responsabile il primario ). • Si intendearchiviazionela conservazione dopo il periodo di cura attiva (responsabile il direttore sanitario).

21. Pubblico: Responsabile conservazione: Primario reparto : durante degenza Direzione sanitaria: archivio dopo la dimissione Tempi conservazione: illimitato: Ministero beni culturali autorizzazione Conservazione e smaltimento cartella clinica Privato: • Conservazione dati sensibili come da legge 196/2003 privacy

22. Circolazione cartella • D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5 • Nuovo codice di deontologia medica 2006 • Legge 196-2003 legge tutela privacy • Parere dell’Autority per la privacy 19 maggio 2000 • DLgs 30 luglio 1999 n° 282 registraz. in cartella test genetici • Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi consegnare l’originale e portarselo a casa.

23. Rilascio cartella clinica La cartella clinica non può essere rilasciata: • a terzi se non muniti di delega (compresi il coniuge o i parenti stretti) • al medico curante senza la autorizzazione del paziente • ai patronati • ai Ministeri e all’Autorità di PS solo  le notizie a seguito di precisi quesiti di ordine sanitario La cartella clinica può essere rilasciata: • al diretto interessato • al tutore o a chi esercita la patria potestà in caso di minore o incapace • a persona fornita di delega (ivi compreso il medico curante) • all’Autorità giudiziaria • agli enti previdenziali (INAIL, INPS, ecc.) • al S.S.N. • agli eredi legittimi con riserva per determinate notizie • ai medici a scopo scientifico-statistico purché anonima

24. Conclusioni • Nell’ambito privato, l’esistenza di una cartella clinica accurata, adeguatamente compilata e riportante la diagnosi, il piano di trattamento, il preventivo, il consenso informato alle terapie e le prestazioni odontoiatriche eseguite, risulta di fondamentale importanza per il sanitario, sia per instaurare una buona comunicazione con in paziente, sia in caso di contenzioso medico-paziente, per documentare la propria diligenza, spesso messa in discussione proprio per la mancanza o l’inadeguatezza della documentazione clinica prodotta.