HOÄI CHÖÙNG TIEÀN SAÛN GIAÄT - SAÛN GIAÄT HỘI CHỨNG HELLP

1. HOÄI CHÖÙNG TIEÀN SAÛN GIAÄT - SAÛN GIAÄTHỘI CHỨNG HELLP BSCKII. Huyønh Vaên Nhaøn

2. 1.Cao huyeát aùp thai kyø • HA  140/90mmHg laàn ñaàu tieân xuaát hieän trong luùc coù thai • Khoâng coù protein-nieäu • HA trôû veà möùc bình thöôøngtrong voøng 12 tuaàn sau sinh • Chaån ñoaùn cuoái cuøng chæ ñöôïc khaúng ñònh sau thôøi kyø haäu saûn • Coù theå coù caùc trieäu chöùng cuûa tieàn saûn giaät naëng nhö ñau vuøng haï vò hay giaûm tieåu caàu

3. 2. Tieàn saûn giaät *Tieâu chuaån toái thieåu ñeå chuaån: • HA 40/90mmHg xuaát hieän sau tuaàn leã thöù 20 cuûa thai kyø • Protein-nieäu  300mg/24 giôø hay 1 + thöû baèng que

4. *Trieäu chöùng khaúng ñònh chaån ñoaùn TSG naëng : • HA  160/100 mmHg • Protein nieäu  2g/24 giôø hay  2+ thöû baèng que. • Creatinin huyeát  1,2 mg/dL tröø tröôøng hôïp ñaõ coù tröôùc khi mang thai • Tieåu caàu < 100.000/mm3 • Tieâu huyeát vi theå (taêng LDH) • Men gan taêng cao ( SGOT,SGPT) • Nhöùc ñaàu keùo daøi, hay caùc trieäu chöùng thaàn kinh khaùc nhö hoa maét • Ñau vuøng thöôïng vò keùo daøi

5. 3.Saûn giaät • Khi coù côn co giaät khoâng theå giaûi thích ñöôïc baèng nguyeân nhaân khaùc treân moät phuï nöõ mang thai coù trieäu chöùng tieàn saûn giaät saün.

6. 4.Tieàn saûn giaät gheùp theâm treân cao huyeát aùp maõn tính • Protein-nieäu môùi xaûy ra ≥ 300 mg/24 giôø treân phuï nöõ mang thai ñaõ coù saün cao huyùeât aùp nhöng khoâng coù protein nieäu tröôùc tuaàn leã thöù 20 cuûa thai kyø. • Hoaëc taêng thình lình huyeát aùp vaø protein nieäu hay giaûm tieåu caàu <100.000 mm3 maùu treân moät phuï nöõ cao huyeát aùp vaø coù protein nieäu tröôùc tuaàn leã thöù 20 cuûa thai kyø.

7. 5.Cao huyeát aùp maõn • HA ≥140/90 mmHg tröôùc khi mang thai hay ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc tuaàn leã thöù 20 cuûa thai kyø. • Hay cao huyeát aùp ñöôïc chuaån ñoaùn tröôùc tuaàn leã thöù 20 vaø sau tuaàn leã 12 haäu saûn

8. Baûng phaân loaïi TSG naëng vaø TSG nheï

9. XÖÛ TRÍ TIEÀN SAÛN GIAÄT NAËNG 1.Muïc ñích ñieàu trò: Laø ngaên chaën söï tieán trieån sang saûn giaät baèng caùch : • Döï phoøng caùc côn co giaät • Kieåm soaùt HA beänh nhaân • Chaám döùt thai kyø

10. Caàn thöïc hieän caùc khaûo saùt sau ñaây coù heä thoáng : • Khaùm laâm saøng chi tieát vaø caån thaän xem coù caùc trieäu chöùng nhö nhöùc ñaàu , roái loaïn thò giaùc, ñau thöôïng vò vaø taêng caân nhanh hay khoâng. • Ño HA moãi giôø • Ñònh löôïng creatinine maùu, hematocrit, ñeám tieåu caàu, men gan. (tieàn saûn giaät caøng naëng, caøng phaûi thöû thöôøng xuyeân)

11. Khoâng caàn naèm nghæ tuyeät ñoái suoát ngaøy cuõng nhö khoâng caàn cho thuoác an thaàn vaø thuoác nguû. • Khoâng söû duøng quaù nhieàu ñaïm vaø calories qua dòch truyeàn maø neân taêng theâm trong cheá ñoä aên. • Khoâng neân giôùi haïn vaø caám uoáng nöôùc vaø aên thöùc aên coù muoái. • Ñoä naëng cuûa tieàn saûn giaät ñöôïc xaùc ñònh baèng coù hay khoâng söï hieän dieän cuûa caùc daáu hieäu ñaõ neâu. • Tuoåi thai • Tình traïng coå töû cung.

12. 2.Caùch ñieàu trò

13. A.Ñieàu trò noäi khoa * Choáng co giaät : Sulfat Magneâsi coù theå söû duïng 2 caùch: Truyeàn tónh maïch lieân tuïc • lieàu ñaàu 4-6g sulfat magneâsi pha trong dung dòch tieâm trong 15-20 phuùt • baét ñaàu 2g moãi giôø trong 100ml truyeàn tónh maïch • Ño Mg++ huyeát thanh moãi 4-6 giôø vaø ñieàu chænh lieàu duy trì ñeå giöõ ñöôïc sulfat magneâsi ôû noàng ñoä 4-7 mEq/l (4,8-8,4 mg/dL) • Sulfat magneâsi ñöôïc ngöng söû duïng sau sanh 24 giôø.

14. Tieâm baép giaùn ñoaïn • Cho 4g sulfat magneâsi USP taïo thaønh dung dòch 10% tieâm tónh maïch trong 15 phuùt • Tieáp theo ngay laäp töùc 1g cuûa dung dòch sulfat magneâsi 50% chia laøm 2 tieâm saâu vaøo ¼ treân ngoaøi moãi beân moâng baèng kim daøi 3 inch (boå sung 1ml lidocaine 2% ñeå giaûm ñau)

15. Moãi 4 giôø sau tieâm 5g döôùi daïng dung dòch 50% saâu vaøo ¼ treân ngoaøi moâng. Caàn ñaûm baûo : a.Mg++ huyeát thanh töø 4-7 mEq/L b.Phaûn xaï xöông baùnh cheø (+) c.Khoâng suy hoâ haáp d.Nöôùc tieåu trong 4 giôø ñaàu treân 100ml • Sulfat magneâsi ngöng söû duïng 24 giôø sau sanh.

16. *Haï huyeát aùp : Hydralazine Khi huyeát aùp toái thieåu  110mmHg ñoái vôùi beänh nhaân treân 35 tuoåi vaø treân 100mmHg ñoái vôùi beänh nhaân treû . Caùch duøng • Tieâm tónh maïch 5mg hydralazine moãi 30 phuùt ñeán khi HA toái thieåu <100mmHg • Uoáng 25-100mg/ngaøy ,khoâng duøng quaù 300mg/ngaøy. Thuoác thaûi hoaøn toaøn sau 24 giôø • Hydralazine ñöôïc chöùng minh coù phoøng ngöøa xuaát huyeát naõo.

17. *An thaàn • Diazepam lieàu nheï 10 mg tieâm tónh maïch moãi 4 giôø • Khi chuyeån daï coù theå duøng Dolargan (Dolosal, Meùpeùridine) 50mg tieâm tónh maïch chaäm moãi 2 giôø. Ngöng tieâm Dolargan neáu döï ñoaùn seõ soå thai trong voøng 2 giôø.

18. * Lôïi tieåu: Chæ duøng khi : • HA toái ña > 170 mmHg • Coù trieäu chöùng doaï OAP • Furosemide (Lasix) 20mg/1 oáng x 8 tieâm tónh maïch chaäm • Khoâng duøng dung dòch öu tröông

19. * Trôï tim • Khi co trieäu chöùng doaï OAP • Digoxin 0,5mg hay Ceùdilanide 0,8mg tieâm tónh maïch ñeå coù taùc duïng nhanh, hoaëc Risordan 5 mg ngaäm duöôí löôõi moãi 15 phuùt.

20. *Dòch truyeàn : • Glucose 5% giöõ tónh maïch • Traùnh caùc dung dich öu tröông vaø traùnh truyeàn dòch nhanh. • Chuaån bò saün : caây ngaùng löôõi , thaønh giöôøng cao…

21. B. Chaám döùt thai kyø: Caùc chæ ñònh chaám döùt goàm • + HA toái thieåu  110mmHg trong 24 giôø • + Protein nieäu  2g/24 giôø • +Creatinin huyeát taêng • +Nhöùc ñaàu hay hoa maét hay ñau vuøng thöôïng vò keùo daøi- xuaát huyeát ñaùy maét • + Suy giaûm chöùc naêng gan • + Giaûm tieåu caàu • + Coù hoäi chöùng HELLP (taùn huyeát, taêng SGOT, SGPT, giaûm tieåu caàu) • + Ñe doaï saûn giaät • + Ñe doaï phuø phoåi caáp • + Thai suy tröôøng dieãn hoaëc suy caáp

22. Tröôùc khi laáy thai: đ Thai kỳ từ 28 – 34 tuần nên sử dụng Corticoid (Betène 5,2 mg, Betamethasone 4mg) Đợt 1 - Lần 1 : Betène 5,2 mg 1 ống x 3 tiêm TM chậm - Lần 2 : cách 24 giờ sau lần 1 (như liều 1) - Nếu sau 2 lần sử dụng sản phụ vẫn chưa sanh thì sử dụng đợt 2 Đợt 2 : sử dụng liều như đợt 1 Mục tiêu sử dụng Corticoid trước khi chấm đứt thai kỳ để tăng surfactan giảm suy hô hấp sơ sinh Đối với trường hợp mẹ bị tiểu đường có thể sử dụng corticoid đến thai kỳ tuần lễ thứ 36

23. Phöông phaùp chaám döùt thai kyø • Ñeå traùnh caùc nguy cô cho meï, coá gaéng sanh ngaû aâm ñaïo laø bieän phaùp öu tieân ôû caùc tröôøng hôïp SG. • Nguy cô bieán chöùng naëng giaûm nhieàu ôû nhöõng tröôøng hôïp sanh ñöôïc baèng ngaû aâm ñaïo

24. C. Saûn giaät

25. 1. Muïc ñích ñieàu trò • Choáng co giaät • Haï huyeát aùp • Döï phoøng caùc bieán chöùng: xuaát huyeát naõo, voâ nieäu, phuø phoåi caáp, nhau bong non, phong huyeát töû cung nhau

26. 2. Nguyeân taéc ñieàu trò: • Khaån tröông tích cöïc laø 1 caáp cöùu soá 1 trong saûn khoa • Caàn naém roõ beänh söû qua hoûi thaân nhaân, xaùc ñònh soá côn xaõy ra taïi nhaø, côn co giaät cuoái cuøng caùch luùc nhaäp vieän bao laâu. • Ñieàu trò gioáng nhö ñoái vôùi tieàn saûn giaät naëng • Phaûi theo doõi, chaêm soùc taïi khoa saên soùc ñaëc bieät, coù ñuû oxy vaø caùc phöông tieän hoài söùc khaùc

27. 3. Caùch ñieàu trò • Ñieàu trò noäi khoa : Nhö trong tieàn saûn giaät naëng • Choáng co giaät • Haï aùp • An thaàn neáu caàn thieát • Trôï tim • Giöõ tónh maïch baèng dòch truyeàn • Lôïi tieåu neáu caàn thieát

28. Theâm : • Oxy • Caây ngaùng löôõi • Huùt ñaøm nhôùt

29. Theo doõi: • Daáu hieäu sinh toàn: huyeát aùp, nhòp thôû, nhieät ñoä • Phaûn xaï gaân xöông • Nöôùc tieåu • Aùp löïc tónh maïch trung taâm • Soi ñaùy maét • Côn goø, tim thai

30. Neáu beänh nhaân co giaät lieân tuïc, khoâng ñaùp öùng vôùi Sulfate Magnesi, caàn phaûi söû duïng Thiopental 300mg tieâm tónh maïch chaäm ñeå caét côn

31. Ñieàu trò saûn khoa • Chæ ñònh chaám döùt thai kyø neáu : • Ñieàu trò noäi khoa khoâng keát quaû (duøng ñuû lieàu löôïng thuoác maø beänh nhaân vaãn coøn co giaät, huyeát aùp vaãn khoâng giaûm, hoaëc caùc tình traïng doaï phuø phoåi caáp, voâ nieäu vaãn xaõy ra) • Tình traïng beänh nhaân oån ñònh sau ñieàu trò 24 giôø

32. Caùch laáy thai • Neáu beänh nhaân voâ nieäu, co giaät : phaûi gaây meâ, moå laáy thai • Neáu beänh nhaân oån ñònh, 24 giôø sau côn co giaät cuoái cuøng: thöû khôûi phaùt chuyeån daï baèng oxytocin truyeàn tónh maïch • Khi côn goø toát, taùch roäng maøng oái vaø khi coå töû cung môû khoaûng 3cm coù theå tia oái ñeå thuùc ñaåy chuyeån daï nhanh hôn • Ñoàng thôøi khi côn goø toát, coå töû cung 3cm, cho Meùpeùridine (Dolargan) 50mg tónh maïch ñeå an thaàn vaø giaûm ñau • Khi coå töû cung môû troïn, ñaàu loït thaáp, phaûi giuùp sanh baèng forceps

34. HỘI CHỨNG HELLP

35. HỘI CHỨNG HELLP • HELLP là từ viết tắt của : Hemolysis (tán huyết) Elevatedo liver enzymes (tăng men gan) Low Platelet (giảm tiểu cầu) • Hội chứng xảy ra ở 10% bệnh nhân mang thai bị tiền sản giật nặng. Ở người bị tiền sản giật nặng, khi thấy tiểu cầu giảm <100.000/mm3 neân xem phết máu ngoại bieân và xét nghiệm chức năng gan để tìm hội chứng này.

36. 1. Nguyeân nhaân của hội chứng HELLP chưa được biết 2.Triệu chứng: Triệu chứng của hội chứng HELLP thường xảy ra vào thai kỳ thứ ba mặc dù hội chứng có thể bắt đầu sớm hơn. Triệu chứng cũng có thể xuất hiện trong 48 giờ đđ ñaàu sau sinh. Các TC của bệnh bao gồm: • Đau thượng vị hoặc hạ sườn phải • Buồn noân hoặc noân ối • Mệt mỏi • Nhức đầu

37. 3. Nguy cơ của hội chứng HELLP: • Nếu khoâng điều trị kịp thời, hội chứng HELLP có thể gaây ra những nguy cơ nghieâm trọng cho cả mẹ lẫn thai nhi. • Treân người mẹ bệnh có thể gaây hư hại gan nghieâm trọng , hiếm hơn có thể gaây vỡ gan, suy thận, rối loạn đoâng máu, đ đột quị và tử vong. • Khi người mẹ bị những biến chứng nghieâm trọng, thai nhi sẽ nguy hiểm tính mạng. Hội chứng HELLP làm tăng nguy cơ nhau bong non trước khi sanh, đde dọa tính mạng mẹ và thai nhi cũng như tăng nguy cơ sanh non.

38. 4.Điều trị • Kiểm soát huyết áp • Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu <20.000/mm3 hoặc <40.000/mm3 kèm theo rối loạn cầm máu. • Truyền hồng cầu lắng nếu hct<30% • Chấm dứt thai kỳ ngay đñể phòng ngừa những biến chứng nặng. • Nếu thai kỳ < 34 tuần, có thể trìhoãn khoảng 48 giờ đểđiều trị người mẹ bằng cotticoides. Thuốc này giúp đẩy nhanh quá trình trưởng thành của phôi thai nhi vàphòng ngừa biến chứng sanh non. Một số nghiên cứu đề nghị dùng corticoides liều cao để cải thiện triệu chứng của người mẹ. • Sau khi sanh, những bất thường về gan và huyết học sẽ mất đi sau vài ngày. • Bệnh nhân bị hội chứng HELLP có nguy cơ <5% bị lại hội chứng này trong những lần mang thai khác, nhưng những người này lại bị tăng những nguy cơ khác như tiền sản giật, nhau bong non và sanh non.

39. BIẾN CHỨNG

40. SẢN PHỤ Nếu chẩn đoán bệnh muộn thì diễn tiến của mẹ rất trầm trọng, tỉ lệ tử vong 1-5%. Biến chứng thường gặp theo Sibai khi chưa điều trị bảo tồn: • 21% rối loạn đông máu dạng (CIVD) • 16% huyết tụ sau nhau • 8% suy thận cấp • 6% phù phổi cấp • 2% xuất huyết nội phải mở bụng • 1% máu tụ dưới bao gan và bong võng mạc

41. Những nguyên nhân gây huyết tụ sau nhau (he1matome re1tro placentaire) thường gặp trong: rối loạn đông máu, suy thận cấp, phù phổi cấp • Hội chứng HELLP gây ra nguy cơ băng huyết sau sanh rất cao, nguy cơ này thường xuất hiện do hậu quả của đông máu nội mạch lan tỏa màkhông phải do băng huyết sau sanh. Ít cóliên quan đến giảm tiểu cầu và biến chứng này. Việc truyền tiểu cầu phòng ngừa cũng không thể ngăn được băng huyết sau sanh.

42. THAI NHI Tỉ lệ tử vong thai đổi từ 6%-37%. Abramovici nghiên cứu 269 trường hợp: • Nhóm đầu tiên có đầyđủ triệu chứng của hội chứng HELLP • Nhóm thứ hai: HELLP từng phần • Nhóm thứ ba: bệnh TSG nặng không có liên quan đến hội chứng HELLP Abramovici đã nhận xét hội chứng HELLP không ảnh hưởng đến tình hình bệnh tật của sơ sinh và chính sự sanh non góp phần gia tăng tỉ lệ tử vong sơ sinh.