¿Cómo Configurar un Seguro sin Escala de Tramo de Riesgos?

1. ¿Cómo Configurar un Seguro sin Escala de Tramo de Riesgos? Dr. Vito Sciaraffia Merino Director Instituto de Administración de Salud FEN - U. de Chile

2. Índice • Características del Sistema Isapre • Efectos del tribunal Constitucional • Elementos a considerar en un nuevo modelo

3. Características del Sistema Isapre

4. Características Generales del Sistema • Sistema de aseguramiento individual. • Sistema sin subsidios. • Cotización mínima de 7% del ingreso (con tope de UF 64,7), con o sin adicional pactado. • Cobertura mínima: • Arancel Fonasa libre elección.

5. Desde el punto de vista del Usuario • TABLA DE FACTORES: no es el tema más importante. • Lo importante para los cotizantes es el PRECIO que está en función de: • Precio base • Tabla de factores • Precio CAEc • Precio GES Fijados por 3 años

6. Derribando algunos mitos… • Mayores gastos esperados de mujeres y ancianos, justifican en parte, precios mayores. Lo anterior no constituye discriminación, sino que diferenciación de precios. • Los tramos por sexo y edad no son el verdadero problema. • El tramo de factores podría ser un dato interno para las ISAPRES.

7. Formas de Administrar la Cartera • Nuevos cotizantes: • Precio base. • Tabla Factores. • Cobertura. • Convenios con prestadores. • Discriminar para el acceso. • Cotizantes vigentes: Ajuste precio base.

8. ¿Y las utilidades? • Transparentar Gasto de las Isapres (aprox. 95%). Las Isapres no tienen los márgenes de ganancias de antes.

9. Utilidades Operacionales y del Ejercicio

10. Los motivos…

11. Efectos del Tribunal Constitucional

12. Cambios Ocasionados por El TC. Antes el 38 ter Artículo 38 ter.- Para determinar el precio que el afiliado deberá pagar a la Institución de Salud Previsional por el plan de salud, la Institución deberá aplicar a los precios base que resulten de lo dispuesto en el artículo precedente, el o los factores que correspondan a cada beneficiario, de acuerdo a la respectiva tabla de factores. La Superintendencia fijará, mediante instrucciones de general aplicación, la estructura de las tablas de factores, estableciendo los tipos de beneficiarios, según sexo y condición de cotizante o carga, y los rangos de edad que se deban utilizar.

13. Cambios Ocasionados por El TC. Antes el 38 ter Cada rango de edad que fije la Superintendencia en las instrucciones señaladas en el inciso precedente se sujetará a las siguientes reglas: 1.- El primer tramo comenzará desde el nacimiento y se extenderá hasta menos de dos años de edad; 2.- Los siguientes tramos, desde los dos años de edad y hasta menos de ochenta años de edad, comprenderán un mínimo de tres años y un máximo de cinco años; 3.- La Superintendencia fijará, desde los ochenta años de edad, el o los tramos que correspondan. 4.- La Superintendencia deberá fijar, cada diez años, la relación máxima entre el factor más bajo y el más alto de cada tabla, diferenciada por sexo. 5.- En cada tramo, el factor que corresponda a una carga no podrá ser superior al factor que corresponda a un cotizante del mismo sexo. En el marco de lo señalado en el inciso precedente, las Instituciones de Salud Previsional serán libres para determinar los factores de cada tabla que empleen…

14. Cambios Ocasionados por El TC. El 38 ter después fallo Artículo 38 ter.- Para determinar el precio que el afiliado deberá pagar a la Institución de Salud Previsional por el plan de salud, la Institución deberá aplicar a los precios base que resulten de lo dispuesto en el artículo precedente, el o los factores que correspondan a cada beneficiario, de acuerdo a la respectiva tabla de factores. La Superintendencia fijará, mediante instrucciones de general aplicación, la estructura de las tablas de factores, estableciendo los tipos de beneficiarios, según sexo y condición de cotizante o carga, y los rangos de edad que se deban utilizar. Cada rango de edad que fije la Superintendencia en las instrucciones señaladas en el inciso precedente se sujetará a las siguientes reglas: 5.- En cada tramo, el factor que corresponda a una carga no podrá ser superior al factor que corresponda a un cotizante del mismo sexo. En el marco de lo señalado en el inciso precedente, las Instituciones de Salud Previsional serán libres para determinar los factores de cada tabla que empleen…

15. Otras señales del TC • No quiere “discriminación” por sexo o edad. • Desea mayor solidaridad. • Las tablas deben ser tema de acuerdo nacional (el congreso). • Estará vigilante a las modificaciones legales que surjan después del fallo.

16. Elementos a Considerar en un Nuevo Modelo

17. Elementos que debe considerar un nuevo modelo • Solidaridad: • Debe ser bien diseñada. • No debe ser para cualquier nivel de plan. Esto implica que se debe definir el plan sobre el cuál se solidariza o se fijan montos máximos de transferencia. • Financiamiento: • ¿Gobierno? • ¿Privados? • ¿Empresas?

18. Elementos que debe considerar un nuevo modelo • No pedir a un sistema lo que no puede dar: • No es un seguro de largo plazo, si es que las personas se pueden cambiar al año. • Dejar de pensar que todo se resuelve con que las Isapres cobren menos. La utilidad de las Isapres bordea, en los últimos años, entre un 3% y un 4% de los costos operacionales, por lo que si se distribuyera esa utilidad a beneficios, estos se incrementarían sólo en ese mismo porcentaje.

19. Elementos que debe considerar un nuevo modelo • Calidad: • En calidad técnica los prestadores poseen altos estándares (2 clínicas chilenas entre las mejores de Latinoamérica). • Sin embargo, se debe definir un nivel al que se pueda acceder (nivel de la curva de gastos).

20. Elementos que debe considerar un nuevo modelo • Definir mejor los tramos, más pequeños. • LEY de Prevención… se debe venir • Contención de costos • Costos de salud creciente. • Chile en transición entre subdesarrollo y OCDE.

21. Elementos que debe considerar un nuevo modelo • Se deben estudiar todas las variables más importantes: • Precio base • Tabla Factores • Cobertura • Dejar uno de estos elementos fuera es equivalente a dejar un sistema de ecuaciones con más incógnitas que ecuaciones.

22. Lo que se piensa… $ (+) (+) (+) (-) (-) Años

23. Lo probable… $ Años

24. Tabla de Factores • Es un modelo actuarial para clasificar los riesgos. • Permite que los precios se ajusten a los riesgos de las personas. • Aunque se las eliminen, formalmente siempre van a existir, son intrínsecas a los sistemas de seguros.

25. Algunas Herramientas • Todos en el sistema. • Rentas de personas a honorarios: • ¿También deben ser consideradas? • ¿Obtención de Rentas desde Impuestos internos? ¿Retenciones? ¿Reliquidaciones de impuestos? • ¿Separación de cotización de licencias médicas de prestaciones?

26. Finalmente, se debe tener presente • Quedan muchos elementos por definir. • Muchos de carácter técnico. • Muchos de carácter de definición como sociedad. • Se puede señalar que: Este Tema se Encuentra en Discusión Primaria