Il giro vita come fattore di rischio e prognosi delle neoplasie

1. Il giro vita come fattore di rischio e prognosi delle neoplasie Andrea DeCensi SC Oncologia Medica, Ospedali Galliera, Genova

2. Il sovrappeso e l’obesità appaiono correlati ad una aumentata incidenza di: diabete cardiopatie tumori L’obesità è la seconda causa prevenibile di mortalità nei paesi occidentali Fernando Botero, 2001 Donna seduta

3. Lesson from cardiology!The benefit of preventive care on CVD death From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

4. La SindromeMetabolicaEpidemia del millennio I criteri diagnostici adottati dai diversi gruppi di esperti, in generale includono, tra i fattori di rischio: • un’elevata glicemia, • una dislipidemia aterogena (caratterizzata da elevati livelli di trigliceridi e bassi livelli di HDL colesterolo), • livelli normali-alti di pressione arteriosa sistolica e diastolica • obesità addominale.

5. Obesità Androide (a mela, addominale, viscerale) - “maschile” • parte superiore del corpo (viso, collo, spalle, parte dell’addome sopra l’ombelico) • sviluppo pronunciato della muscolatura • complicanze: • diabete, iperlipoproteinemia, ipercolesterolemia, iperuricemia, • ipertensione e aterosclerosi • cancro Ginoide (a pera, sottocutanea) - “femminile”: • parte inferiore del corpo (anche, natiche, cosce, parte dell’addome sotto l’ombelico) • muscolatura molto meno sviluppata • complicanze: • opinioni discordi

6. Tabella peso per altezza

7. BMI (Body Mass Index) IMC

8. Obesita maschile italia 2008-12

9. Obesita femminile Italia 2008-12

10. Prevalence of Metabolic Syndrome (ATP III Criteria) in NHANES III and Italian Population NHANES III Italy % Overall 22% for age 20 years and older The Italian Cardiovascular Epidemiological Observatory It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-92S. Ford ES, et al. JAMA. 2002;287(3):356-359.

11. Circonferenza Vita (CV) • Si correla strettamente alla distribuzione viscerale del tessuto adiposo e al rischio di comorbilità Rischio di complicanze metaboliche associate all’obesità

14. Un rischio per la salute – tumori • Numerosi studi epidemiologici e trials clinici hanno indicato che esiste un’associazione positiva nei due sessi tra obesità ed elevata incidenza o mortalità per tumore

15. Un rischio per la salute – tumori Associazione tra incremento di BMI e incremento della incidenza di tumori

16. Obesity, Diabetes/Insulin Resistance and Cancer:Potential Mechanisms Inflammation Adipokines Hyperinsulinemia Obesity Cancer Hyperglycemia Diabetes / Diabetes Drugs Diet Physical Activity

17. Background • Insulin and cancer • Strong anabolic effect of insulin enhancement of DNA synthesis and cell proliferation • IRs are almost ubiquitously present in human BC and have prognostic relevance • IRs activate a cascade of proliferative and antiapoptotic events • Cross-activation of the insulin-like growth factor (IGF) receptor family Michael Pollak: Nature Reviews Cancer 8, 915-928

18. Diabetes and cancer: a meta-analysis GandiniS, DeCensi A et al JCO 2012 in press

19. C-peptide / Insulin and Risk of Breast Cancer Pisani P Arch Physiol Biochem 2008; 114:63-70

20. Insulin and Breast Cancer Prognosis Death p=0.001 HR Distant Recurrence p=0.007 Insulin Quartiles (pmol/L) Goodwin PJ et al. J Clin Oncol 2002

21. Stile di vita

22. La dieta lombarda

23. La mia dieta • Colazione: latte magro e 2 formelle di frumento integrale • Pranzo: insalata con tonno sgocciolato e aceto balsamico; 1 frutto • Cena: dieta libera, se possibile dissociata, con 2-3 bicchieri di vino

24. Attività Fisica • L’attività fisica raccomandata all’inizio del programma deve essere modesta, basata sulla propensione e sulle capacità del paziente, per poi essere aumentata gradualmente in durata e frequenza fino a 30-45 minuti al giorno di moderata attività aerobica per 3-5 giorni alla settimana (obiettivo: 150 min/settimana). • Maggiori livelli di attività fisica, pari ad almeno un’ora al giorno di attività moderata (camminata) o 30 minuti al giorno di attività più vigorosa (jogging) possono essere necessari per ottenere un’efficace perdita di peso a lungo termine. ADM–SID Linee-guida e raccomandazioni Diabetes and nutrition Study Group EASD

25. Diabetes Drugs • Drugs that raise insulin levels • Insulin secretagogues – sulfonylureas • Human insulin • Insulin analogues (e.g. glargine, detemir) • Drugs that lower insulin levels • Metformin • Thiazolidinediones (e.e. rosiglitazone)

26. Metformina Galegaofficinalis(pelodipuzzola)

27. Diabetes Prevention Program (DPP)Schema Age ≥ 25 BMI ≥ 24 Impaired Glucose Tolerance (140-199mg/dl) Elevated Fasting Plasma Glucose (95-125mg/dl) Standard lifestyle recommendations Randomized To prevent or delay the development of type 2 diabetes Intensive Lifestyle Metformin Placebo (n = 1079) (n = 1073) (n = 1082)

28. New onsetofdiabetes under metforminbybaseline BMI and glucoselevel *p<.05 forheterogeneity DiabetesPreventionProgram, NEJM 346; 2002

29. Forest plot for Metformin and cancer incidence Monami, 2008 Currie, 2009 Libby, 2009 Home, 2010 (ADOPT) Home, 2010 (RECORD) SRR adjusted for BMI: 0.74 (0.55-0.99) Hense , 2011 Lee, 2011 Yang, 2010 Morden, 2011 Geraldine, 2012 Ruiter, 2012 SRR unadjusted: 0.67 (0.24-1.87) I2=93 Summary RR: 0.66 (0.42-1.03) 0.1 0.2 0.6 0.8 1.3 1.7

30. Forest plot for Metformin and cancer mortality UKPDS, 1998 Bowker, 2006 Landman, 2009 Libby, 2009 Bo, 2011 Melbin, 2011 Currie, 2012 SRR adjusted for BMI: 0.58 (0.37-0.92) 0.2 0.6 0.8 1.0 1.3 1.7 SRR unadjusted: 0.51 (0.20-1.27) I2=21 Summary RR: 0.56 (0.40, 0.78)

31. metformin and breast cancer risk: BMI Gandini S, Puntoni M et al, 2012

32. WOP Trial of Metformin Double core biopsy SURGERY Metformin 850 mg qd, dd 1-3 bid, dd 4-28 N =200 stage I/II/IIIa not suitable for neo-adjuvant therapy R Stratification by ER Placebo Primary endpoints: Ki-67

33. Effectofmetformin versus placebo on Ki-67 change by HOMA index and BMI HOMA=fasting glucose (mmol/L)x insulin (mU/L)/22.5 Bonanniet al. JCO May 7, 2012 epub

34. Metformin 850 mg po bid X 5 years (includes 4-week ramp-up of 850mg po daily) T1–3*, N0-3,M0 invasive breast cancer diagnosed within 1 year Any radiotherapy, chemotherapy**, endocrine therapy, trastuzumab, biologics, bisphosphonates * If pT1C, ≥ 1 adverse prognostic factor ** CXT must be completed R A N D O M I Z E Identical Placebo One caplet po bid X 5 years (includes 4 week ramp-up of one caplet po daily) NCIC CTG MA.32 STUDY SCHEMA FUNDED BY: NCI (US), CCS, BCRF, Apotex Canada, CBCF, Komen

35. Silybin EGCG Estratti naturali e prevenzione del cancro Ellagitannin Curcumin

37. Alcool e cancro.“Una relazione da dosare” • Parliamo solo di light drinking (fino a 20 g/die) per l’alta frequenza del fenomeno e le conseguenze sulla salute • A dosi>30 g/die l’alcool è sicuramente cancerogeno • L’alcool in quantità lievi o moderate (10-20 g/die=1-2 bicchieri) riduce il rischio cardiovascolare del 25-30% • Il beneficio cardiovascolare potrebbe essere in parte dovuto agli antiossidanti (studio vino rosso versus gin) • Gli eventuali effetti protettivi della componente antiossidante del vino (rosso) e della birra sul cancro sono tuttora poco noti

38. Rischio di mortalità CVD in chi beve alcool rispetto a chi non beve (N=1.184.956) Ronksey et al BMJ 2011

39. Meccanismocancerogenticodell’alcool L’acetaldeide, il primo metabolitaprodottonelfegatodall’ossidazionedell’etanolo, è responsabiledell’effettocancerogenosultrattoaereo-digestivo e la mammella a causadell’effettomutagenosul DNA Seitz HK, Stickel F. Molecular mechanisms of alcohol mediated carcinogenesis. Nature Reviews, 2007 39

40. Lo studio delle infermiere americane (NHS) • 105.986 infermiere arruolate (età > 55 aa) • Durata dell’osservazione: dal 1980 al 2008, 7690 casi di carcinoma della mammella

41. Quante donne si ammalano in più alla mammella per effetto dell’alcool?

42. Incremento del rischio relativo per ogni 10 g d’alcool in più (trend) in base all’età Per ogni bicchiere di vino in più 18 – 40 anni > 40 anni RR=1.16 (+16%) RR=1.08 (+8%) Chen W.Y. Et al, JAMA, November 2, 2011 – Vol 306, No.17

43. Rischiorelativo e incidenzadicancromammario in relazione al numeromassimodialcoliciconsumatiin 1 giorno (binge drinking) 364 392 387 414 Chen W.Y. Et al, JAMA, November 2, 2011 – Vol 306, No.17

44. The Million Women Study • 1.280.296 donne arruolate (età > 55 aa) • 25% non bevitrici • Media nelle bevitrici=10 g alcool al dì • 68.775 casi di carcinoma invasivo registrati in 7 anni di osservazione RISULTATI • Il consumo di alcool AUMENTA rischio di sviluppare carcinomi del cavo orale, laringe, esofago, mammella, retto, fegato • Il consumo di alcool DIMINUISCE il rischio di sviluppare carcinoma della tiroide, rene e linfomi non Hodgkin

45. Rischiodicancro per ogni 10 g in piùdialcool al giorno Allen J NatlCancerInst 2009;101: 296 – 305

46. Rischiodicancroallamammella per quantità e tipodialcolico Allen J NatlCancerInst 2009;101: 296 – 305

47. Rischiodicancrodelle vie aereeedesofago per quantitàdialcool e fumo Allen J NatlCancerInst 2009;101: 296 – 305

48. Conclusioni • 1-2 biccheri al dì aumentano rischio di cancro mammario, del cavo orale, faringe ed esofago ma riducono il rischio di cancro del rene, della tiroide e di linfoma NH • Il rischio per i tumori delle vie aeree ed esofago si annulla in chi non fuma • Il rischio maggiore è per il cancro mammario, che va però confrontato con la forte protezione cardiovascolare • Donne con storia o rischio aumentato di cancro mammario dovrebbero bere con cautela (< 1 bicchiere al giorno) • Le bevitrici abituali dovrebbero effettuare controlli periodici della mammella

49. Andrea, stasera niente degustazione!

50. Non c’è nulla come dirigere un’unità di oncologia medica per apprezzare la bellezza e l’importanza della prevenzione!