Epidemiološki podaci

1. Epidemiološki podaci • nakon II svj. rata učestalost: 3x • 12% muškaraca, 5% žena ima litijazu (SAD) • trošak liječenja 1,8 milijardi $ godišnje (SAD) • sklonost recidivima 35%  5 g. > 50%  10 g.

2. Podjela kamenaca prema sastavu Anorganski • kalcij-oksalat monohidrat • kalcij-oksalat dihidrat • kalcij-hidrogenfosfat dihidrat (brušit) • kalcij-hidroksikarbonat fosfat (apatit) • trikalcij-fosfat • magnezij-amonij-fosfat heksahidrat (struvit) Organski • mokraćna kiselina • mokraćna kiselina dihidrat • amonij-hidrogenurat • natrij-hidrogenureta monohidrat • cistin

3. Učestalost kamenaca u populaciji

4. Proces stvaranja kamenaca Produkt konc. iona Linija satruracije= točka u kojoj počinje kristalizacija Produkt stvaranja = točka spontane nukleacije kristala

5. Promotori stvaranja kamenaca • kalcij • natrij • oksalat • urat • cistin • nizak pH urina • Tamm-Horsfall-ov protein • malen volumen urina • bakterijski produkti

6. Inhibitori stvaranja kamenaca Organski • nefrokalcin • Tamm-Horsfall-ov protein • urinarni protrombinski fragment 1 • inhibitor proteaza:inter- inhibitor • glikozaminoglikani Anorganski • magnezij • pirofosfat • citrat

7. Shematski prikaz stvaranja bubrežnih kamenaca

8. Cilj dijagnostičkog postupka • postoji li litijaza • utvrditi čimbenike koji pospješuju stvaranje kamenaca • analize sastava kamenaca

9. Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem A) Podaci iz anamneze - litijaza u obitelji - bolesti udružene s litijazom (sarkoidoza, koštane i crijevne bolesti, recidivi uroinfekcija, maligne bolesti) - unos tekućine , način ishrane (unos animalnih bjelančevina) - uzimanje lijekova (vitamini D i C, triamteren, diuretici Henleove petlje) - profesija bolesnika, fizička aktivnost

10. Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem B) Laboratorijska analiza - pregled urina (pH, sediment) - urinokultura - kvalitativno testiranje na cistin - serum: kalcij, fosfor, mokraćna kis. kalij, kreatinin, ev . proteini plazme i acidobazna ravnoteža)

11. Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem C) Ostali oblici evaluacije - nativna snimka urotrakta - UZV urotrakta - ev. ekskrecijska urografija -analiza kamenca infracrvenom spektroskopijom

12. Indikacije za kompletnu metaboličku evaluaciju - bolesnici s recidivnom litijazom - djeca - metabolički aktivna litijaza (rast kamenca, spontana eliminacija ili kirurška intervencija, recidiv unutar jedne godine) - urična - cistinska - struvitna litijaza

13. Glavni urinarni faktori nastanka kamenaca • hiperkalciurija • hiperoksalurija • hiperurikurija • hipocitraturija • hipomagnezurija • malen volumen mokraće

14. Kompletna metabolička evaluacija bolesnika s litijazom Bazična evaluacija + 3 uzorka 24-satne mokraće - volumen mokraće, pH - kalcij, mokraćna kis, oskalat, citrat, natrij, fosfor, magnezij, kreatinn - cistin (ako je kvalitativni test pozitivan) - ureja*, sulfat* Ureja, sulfat=indirektni pokazatelji unosa proteina

15. Shema evaluacije bolesnika s kalcijskom litijazom KALCIJSKI KAMENAC hiperkalcemija (pHPT, nepolazma) Serumski kalcij Normokalcemija Djeca/adolescenti Odrasli asimpt.kamenac (slučajno otkriven) prvi kamenac sa spont. eliminacijom, nema recidiva, >45 godina recidiv, ESWL, oper.rezidua kompletna metab. evaluacija kompletna metab. evaluacija bazična evaluacija + dijetetske upute

16. Normalne vrijednosti izlučenih tvari u 24h mokraći

17. Dijetetske mjere u prevenciji litijaze A) Unos tekućine Diureza > 2l/24 sata Vrsta tekućine: voda (nema dokaza da je “tvrda” voda litogenija) 250 ml sa svakim obrokom+između obroka+ prije spavanja i tijekom ustajanja noću oranžada, limunada (citrat !) B) Unos soli Povećan unos - hiperkalciurija - saturacija mononatrijevim uratom  - ekskrecija citrata  Cilj: smanjiti unos soli  100 mmol/ Na = 6 g. NaCl/dan

18. Dijetetske mjere u prevenciji litijaze C) Unos proteina Povećan unos: - ekskrecija kalcija  - ekskrecija oksalata  - ekskrecija mokraćne kiseline  - ekskrecija citrata  - pH urina  - glomerularna filtracija  Cilj: unos proteina 0,8-1,0 g/kg/dan D) Unos kalcija Smanjen unos Ca  veći rizik litijaze (intest.apsorpcija Ox ) Cilj: 800-1000 mg Ca/d (mliječni proizvodi  s obrocima da se smanji intest. apsorpcija Ox)

19. Dijetetske mjere u prevenciji litijaze E) Unos alkohola Povećan unos: - hiperkalciurija - hiperfosfaturija - hiperurikurija - diureza  F) Unos oksalata Namirnice bogate oksalatom: špinat, čokolada, kikiriki, čaj, kava Smanjen unos kalcija  intestinalna apsorpcija ox ; hiperoksalurija Restrikcija unosa oksalata ? (8-12% se apsorbira u crijevu !)

20. Rizik nastanka kamenaca ovisno o dijetetskim čimbenicima + Ca UH M alkohol tekućina Rizik litijaze bjelanč. sol ox. -

21. Farmakoterapija kalcijske litijaze A) Diuretici -hidroklorotijazid 25-50 mg/dan - klortalidon 25 mg/d - indapamid 2,5 mg/d (efikasan kao 50 mg HCTZ) - amilorid 5 mg + HCTZ 50 mg Učinak: smanjenje kalciurije (40-60%) smanjenje citraturije ! (HCTZ)  hipokalemija (osim indapamida) B) Alopurinol  kod hiperurikozurične Ca-litijaze  300 mg/d + smanjiti unos animalnih bjelančevina

22. Farmakoterapija kalcijske litijaze C) Citrat Terapijska doza K-citrata: 20 mmol/d (= 1 +1/2 tbl Kalinora) 1 tbl Kalinora = 40 mmol K + 13,3 mmol citrata Cilj terapije: citraturija > 320 mg/d pH urina 6,2-6,8 D) Ortofosforni spojevi E) Celuloza fosfat

23. Kalijev citrat: - veže Ca ione i stvara topljivi Ca-citrat kompleks - metabolizira se u bikarbonat alkalizacija

24. Terapijski pristup u bolesnika s kalcijskom litijazom

25. Urična litijaza-metabolički poremećaji ključni u nastanku litijaze • povećano stvaraje i izlučivanje mokraćne kiseline (endogenog ili egzogenog podrijetla) • stvaranje trajno kiselog urina • manjak makromolekulskih spojeva u mokraći koji utječu na topljivost mokraćne kiseline • malen volumen mokraće

26. Urična litijaza-cilj liječenja • hidracija > 3 litre tekućine dnevno • smanjiti unos purina (meso, riba, perad) da urikurija bude < 600 mg/24 sata • alkalizacija mokraće pH 6,0-7,0 (K-citrat 20 mmol/l) • alopurinol (300 mg/dan)

27. Cistinska litijaza • poremećaj transporta dibazičnih aminokiselina u proks. tubulu i sluznici crijeva (cistin, lizin, arginin, ornitin) Terapijske smjernice • dijeta siromašna metioninom nepraktično • hidracija (volumen urina > 3 l/24h) • alkalizacija mokraće (pH~7 - K-citrat) • smanjen unos soli • vezanje cistina u mokraći • penicilamin (250 mg 1-4g/dnevno) - nuspojave ! •  merkaptopropionilglicin (~ 1200 mg/d) • captopril (75-150 mg)

28. Struvitna litijaza • urinarna infekcija bakterijama koje posjeduju ureazu (Proteus, Providencia, Klebsiela, Serratia marscensens) Terapijski cilj • kirurško odstranjenje kamenca • sterilizacija mokraće • inhibitori ureaze (acetohidroksamična kiselina) • acidifikacija mokraće: • amonijev klorid • irigacija hemiacidrinom (toksičnost !)