ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTERVENÇÃO

1. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTERVENÇÃO HermanoAlexandre Lima Rocha MestreemSaúdePública UFC – Faculdade de Medicina

2. Tópicos • Tipos de estudos • Estudos de intervenção • Ensaios cínicos • Exercícios

3. Tipos De Estudos • CLASSIFICAÇÃO: • Estudos Observacionais • Estudos Experimentais(de intervenção)

4. Tipos De Estudos

5. Estudos Epidemiológicos De Intervenção CARACTERÍSTICAS: • O investigador manipula o fator de exposição (a intervenção) • A intervençãopodeserumaatitude profilática ou terapêutica • O objetivo é investigar os efeitos dessa ação • São também denominados ESTUDOS EXPERIMENTAIS, • O termo “experimento verdadeiro” é designado para os ensaios clínicos randomizados controlados / quasi

6. Tipos De Estudos De Intervenção: • ENSAIOS CLÍNICOS (“clinicaltrials”) -Têmcomo a unidade de análise os indivíduos doentes. - Principalmenteterapêuticos (ex.: avaliação da eficácia do uso da dexametasona em meningites bacterianas; avaliação do uso de vitamina D na prevenção de hipocalcemia neonatal.) • ENSAIOS DE COMUNIDADE (“communitytrials”) • Têmcomo unidade de análise, uma comunidade inteira • Predominantementeprofiláticos (ex.: avaliação dos efeitos da fluoretação da água na redução da incidência de cáries)

7. Ensaios De Comunidade

8. Ensaios Clínicos • Relatos desde a Grécia antiga; • Primeiro ensaio clínico de 1700.

11. Ensaios Clínicos • PLANEJADOS(objetivosdefinidos, hipóteseconsiderandoosresultadosdesejados, tempo, custos e possíveisdificuldades) • PROSPECTIVOS(equivalente a estudos de coorte) • Envolvem pacientes com uma condição de interesse (DOENTES), • Subdivididosemdoisoumaisgrupos: a) submetidos a um determinado tipo de intervenção (drogas novas, outras modalidade terapêuticas, técnicas cirúrgicas, etc) b) um grupo controle (placebo ou intervenção clássica ou nenhuma intervenção) • Avalia-se o DESFECHO da doença,elucidando-se qualmodalidade de tratamento é maiseficaz. • Utilidade do estudo: benefícioparafuturos pacientes com uma mesma condição de saúde.

12. Controles

13. Estudos de controles concorrentes não randomizados • Controles são participantes tratados sem a intervenção ao mesmo tempo do grupo de intervenção e alocados, por definição, sem processo aleatório (randomizado) • Ex: Participantes da clínica A sofrerão a nova intervenção; participantes da clínica B não sofrerão

14. Controles históricos • A nova intervenção é aplicada em um grupo de participantes e os resultados comparados a resultados de participantes anteriores • Por definição são não randomizados e não concorrentes • Argumento para o uso deste tipo de controle • Nenhum paciente deveria ser privado do novo tratamento (aspectos éticos)

15. Controles históricos • Limitações: • Particularmente vulneráveis a “bias” (viés) • Mudanças ocorridas no diagnóstico ou manejo do paciente • Vantagem: • Custos e tempo • Tipicamente são obtidos de 2 fontes: • Na literatura: difícil saber se são compatíveis • Bancos de dados ou registros hospitalares

16. Estudos com retirada (withdrawl) • No tratamento de uma doença crônica o medicamento é retirado ou reduzido • O objetivo é avaliar a resposta à interrupção ou redução • Pode ser válido para avaliar a duração do benefício de uma intervenção que já se sabe útil • Também pode ser utilizada para avaliar tratamentos cujos benefícios nunca foram conclusivamente comprovados • Limitações: • O grupo estudado é muito selecionado

17. Ensaios Clínicos • P= População • I = Intervenção • C = Controle • O = Outcomes= Desfecho

18. Fases dos estudos “ClinicalTrials”

19. Fases I e II Ensaios de farmacologia clínica (metabolismo, biodisponibilidade) e toxicidade no homem Qual é a máxima dose tolerada sem causar efeitos secundários em um pequeno número de voluntários saudáveis? Avalia segurança e não eficácia Pacientes com doença sem cura conhecida (aids, câncer) podem participar Investigação clínica da eficácia e segurança do tratamento, em pequena escala Raramente ultrapassa 200 pacientes Com frequência não randomizados Fase I: Informações pré-clínicas FASE II – Avaliar atividade biológica ou efeito e estimar reações adversas

20. Fases III e IV Comparação em larga escala com tratamentos padrões disponíveis Clinical trial propriamente dito para alguns autores Maioria randomizado No Brasil, conduzida pelo MS (ANVISA) e nos EUA pelo FDA Ainda existem questões de monitoramento de efeitos adversos, incluindo morbidade e mortalidade Não incluem grupos controles e não são randomizados Procedimentos ou equipamentos podem falhar, depois de alguns anos Rede de farmacovigilânia FASE III - Avaliar a efetividade da nova intervenção FASE IV – Realizar vigilância pós-comercialização

21. DELINEAMENTO DOS ENSAIOS CLÍNICOS

22. Seleção Da População De Estudo População de estudo: • Indivíduos doentes(confirmaçãoda presença do diagnóstico) • Definição da fase da evolução da doença. Tamanho da amostra depende: • Do objetivo do estudo • Desfecho (tipo de resultado e qual a freqüência) • Dos resultadosesperados(diferençanosresultadosemrelaçãoaotto. padrão) • Parâmetroutilizadoparaminimizar o errotipo I (oualfa)= probabilidade de detectarumadiferençaquenarealidadenãoexiste (utiliza-se emgeral o nível de significância de 0,05) • Parâmetroparaminimizar o errotipo II (ou beta) = probabilidade de nãodetectarumadiferençaquandoelarealmenteexiste(utiliza-se emgeral o poder do estudo de 80%)

23. Desenvolvimento do estudo Alocação ao tratamento: • Randomização(Aleatoriamente): objetivo de reduzir o viés de seleção e redução de confundimento. (tipos: simples, em bloco, pareada, estratificada) • Cego ou duplo-cego (até triplo-cego): objetivo de reduzir viés de aferição. • Uso de placebo: também reduzir o viés de aferição. • Ensaios tipo cruzados (“crossover trials”: o mesmo indivíduo participa do grupo de intervenção e do grupo controle em momentos diferentes)

24. O cegamento é difícil ou mesmo impossível algumas vezes: • Medicação com efeito colateral importante • Cirurgia • Psicoterapia

25. Desenvolvimento do estudo Acompanhamento: • Critérios de avaliação precisos e reprodutíveisdevemseraplicados a todososgruposdo tratamento. • Aderência ao tratamento e perdas de seguimento podem introduzir viés se diferentemente distribuídas entre o grupo tratado e controle.

26. Questões éticas: • Protocolos científicos não sejam conflitantes aos interesses dos pacientes. • Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitáveis, considerando-se o conhecimento atual. • Nenhum indivíduo possa ser restringido ao acesso de qualquer outro tratamento. • Erros na aplicação do protocolo. • Planejamento da análise estatística. • Responsabilidades administrativas.

27. Resultados esperados:

28. Análise

29. Medidas do tamanho do efeito RT= risco no grupo tratado RC= risco no grupo controle

30. Análise de sobrevivência

31. Análise de sobrevida • Dados necessários para calcular uma tabela de sobrevida: 1. intervalo de tempo; 2. início (o número em cada intervalo de tempo) 3. mortos (o número de mortos em cada intervalo de tempo) 4. perdidos (o número de perdidos em cada intervalo de tempo). • O restante da tabela aparece por cálculo. • O ponto exato no tempo de perda de seguimento ou de morte é desconhecido --- a morte ou perda é assumida como ocorrida no fim do intervalo

32. Censura (perda) Morte

33. Teste logrank • são duas (ou mais) curvas de sobrevida diferentes? • usa estatística de qui quadrado baseado na diferença entre a sobrevida observada e a sobrevida esperada se as curvas não fossem diferentes

36. EXEMPLO: • Efeito do tratamento por trombólise em pacientes com arritmias cardíacas até seis horas após o início dos sintomas de IAM. • Resultados obtidos: • 1. Risco relativo (RR =9,4/12,3 = 0,76 ) • 2. Redução relativa do risco (RRR = 1 – 0,76 = 0,24 ou 24%) • Redução absoluta do risco (RAR = 12,3-9,4 = 2,9%) • Número de pacientes tratados (NNT = 1/0,029 = 34)

37. Dimensões Dos Desfechos • Eficácia: • Como a intervenção funciona nas condições artificiais em que se desenvolve o estudo (administração da intervenção, aderência, características dos sujeitos incluídos)

38. Dimensões Dos Desfechos • Efetividade: • Como a intervenção funciona “no mundo real” – sem as condições de controle dos estudos experimentais.

39. Dimensões Dos Desfechos • Eficiência: • Avalia se a intervenção, além de efetiva, é vantajosa sob o ponto de vista econômico

40. Hierarquia Das Evidência Estudos Intervenções

41. Vantagens e desvantagens

42. Exercício Uma vacina contra a gripe foi testada em um grupo de voluntários. Dos 100 individuos que receberam a vacina, 4 tiveram a doença e dos 50 que receberam o placebo, 8 tiveram gripe durante o período de seguimento. Qual é a eficácia da vacina?

43. Obrigado! Dúvidas? hermanoalexandre@gmail.com hermano@ufc.br