A focalis segmentalis glomerulosclerosis klinikai vonatkozásai

1. A focalis segmentalis glomerulosclerosis klinikai vonatkozásai Dr. Trinn Csilla klinikai főorvos DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

2. FSGS:pathologiai elváltozás nem egységes betegségcsoport Változások • Egyre növekvő előfordulás - nem csak a fekete populációban - transplantált vesében recurráló FSGS • Módosítások az osztályozásban • Aetiologiai - genetikai faktorok megismerése • Terápiás meggondolások

3. Pathomechanismus Változatos tényezők - podocytakárosodás - FSGS • Keringő faktorok - T sejt mediálta - GBM permeabilitást okozó cytokinek • Genetikai defektusok • Toxikus hatások • Haemodinamikai változások - hyperfiltratio

4. Pathomechanismus (Brenner )

5. Szövettani osztályozás • Elvárás: segitség legyen az osztályozás - aetiologia - pathogenesis - prognosis - terápia szempontjából • Egész vesét sorozatmetszetekben vizsgálva minden tipus előfordult

6. Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása D Agati, Fogo, Bruijn, Jennette • Primer (idiopathiás) FSGS • HIV- asszociált nephropathia • Heroin nephropathia • Familialis FSGS alpha-actinin-4 mutatio podocin/nephrinmutatio WT-1 gén mutatio • Gyógyszer toxicitás okozta pamidronate lithium interferon

7. Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása Secunder FSGS adaptív strukturális és funkcionális válaszreakció kezdetben normális vesetömeg • diabetes mellitus • hypertensio • obesitas • fokozott fehérjebevitel • cyanoticuscongenitális szívbetegségek • sarlósejtes anaemia

8. Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiológiai osztályozása Secunder FSGS kezdetben csökkent vesetömeg • oligomeganephronia • unilateralisrenalisagenesis • renalisdysplasia • reflux nephropathia

9. Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása Secunder FSGS csökkent vesetömeg • műtéti resectio • kéregnecrosis következménye • chronicusallograftnephropathia • bármely előrehaladott vesebetegség ami a funkcionális nephronok számának csökkenésével jár pl. glomerulonephritisek, analgetikus NP

10. Klinikai tünetek Proteinuria: NS 60% jelentkezéskor 80 - 90 % a kórlefolyás során nem selectivglomerularis+tubularisthromboemboliás komplikációk súlyos infectiók Haematuria: 45% Hypertonia: 43% Veseelégtelenség:acut-chronicus 24%

11. Prognosis • Proteinuria mértéke • Vesefunctio jelentkezéskor • Tubulointerstitialis fibrosis Steroidra adott válasz nem signifikáns: kor, nem, faj, scleroticus laesio tipusa?

12. Elkülönités Primér - idiopathias Secunder Előzmény: DM, magas RR….. Kezdet: fokozatos Proteinuria: asympt. - NS Hypertonia : változatos Haematuria: nem jellemző Vesenagyság: norm-nagyobb Glomerulus: norm-nagyobb Állábfusio: részleges ACE gátló hatása: kedvező • Előzmény: nincs • Kezdet:hirtelen • Proteinuria: nephrotikus • Hypertonia: gyakori • Haematuria: gyakori • Vesenagyság: norm • Glomerulus nagyság: norm • Állábfusio: teljes • ACE gátló hatása: additiv

13. Terápia: primer FSGS • Steroid: 1 mg/kg/nap 4-6 hónapig remissio esetén csökkentés • Cyclophosphamid: 2 mg/kg/nap • Cyclosporin A: 3-5 mg/kg/nap 6 hónapig remissio esetén 12 hó után csökkentés recurralo FSGS – nagyobb adag • Mycophenolate mofetil, tacrolimus? • Plasmapheresis

14. Supportiv kezelés:primer/secunder • Sószegény diéta, fehérje:1gr/tskg • Ideális testsúly, vérnyomás • ACE gátló/ARB • Ca-csatorna blokkoló • lipid csökkentő • húgysav csökkentő • anticoaguláns

15. Esetismertetés: 15 é. ffi. • 2x húgyúti infectio • 2002 október: • hasi UH: j. o. forgásában elmaradt, tágabb üregrendszerű vese • b. o. veseagenesia • serumcreatinin: 341 umol/l • proteinuria: 1,4 g/nap • vesebiopsia: FM: 6 glomerulus - 3 teljesen scleroticus - 2 segmentalis sclerosis - 1 megnagyobbodott EM: teljes állábfusió

16. DrFrancz Mónika Nyiregyházi Jósa András Kórház, Pathologia

17. Esetbemutatás: R.E. sz.:1966 1993. 12. FLI - nephrosissy. VB I.: minimalchange 9 ép glomerulus, 2 kissé megnagyobbodott Steroid - részleges remissio - dependencia 1994. 04. VB II.: FSGS collabáló tipus Klinikai tünetek: súlyos nephrosisascitessel nem selectivproteinuria microscoposhaematuria norm vesenagyság normvesefunctio súlyos hyperlipidaemia

18. Szövettan Fénymicroscopia Glomerulusok • változatos megjelenésűek • a mesangialis matrix felszaporodik • hyalin-szerü anyag rakódik le a capillaris kacsban • a perifériás capillaris kacsok kitapadnak a Bowman tokhoz

19. Szövettan Immunhistologia • A scleroticus segmentben nodularis jellegű IgM lerakódás

20. Elektronmicroscopia Kacskitapadás a Bowman tokhoz, podocyta leválás, a podocytákban lipidcseppek, teljes állábfusio

21. Terápia - kórlefolyás I. 1994. 04. - 1995. 04. 3x1000 mg Medroliv., másnaponta 96 mg p.os részleges remissio, csökkentve relapsus 1995. 05. - havonkénti 1000 mg Medrol p.osmásn. 64 mg – 24 mg részleges remissio, csökkentve relapsus 1996. 08. -SandimmunNeoral 2x100-50-25mg Medrol 24-12- 8 mg másnaponta • .remissio: se.fe.:64, alb.:39, creat.:75 1998.- 2005. tartós remissio + normális RR , vesefunctio

22. Terápia - kórlefolyás II. 2005.05.virusinfectio - relapsus 2x100 mg SandimmunNeoral 40 mg Vasilip 06. népi tánc – izomláz AVE - rhabdomyolysis,creat:400, 1 hét HD 2005. 08. 2x50 mg SandimmunNeoral, creat:84 2007. 03. influenza - relapsus: creat:160, fe.48, alb:28 2x100 mg SandimmunNeoral

23. Összegezve: 14 év Primér FSGS diagnostikus terápiás nehézségeit Beteg-nephrologus-pathologus csapatmunka fontosságát