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La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral

La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral. France WOIMANT Hôpital Lariboisière. AVC - pathologie. Fréquente 120 000 à 150 000 AVC par an Grave 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants 60 000 handicapés 30 000 pas de séquelle Parmi les survivants

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La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral

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Presentation Transcript

  1. La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral France WOIMANT Hôpital Lariboisière

  2. AVC - pathologie • Fréquente • 120 000 à 150 000 AVC par an • Grave • 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants • 60 000 handicapés • 30 000 pas de séquelle • Parmi les survivants • 50 % dépression dans l’année suivante • 25 % démence dans les 5 ans • Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux • Urgente

  3. Infarctus cérébral = une course contre la montre (TIME IS BRAIN)Ischémie cérébrale : phénomène dynamique Infarctus : Ischémie irréversible, nécrose Pénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie … 30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures

  4. Sauver la zone de pénombre • Maintien d’une pression de perfusion correcte - ne pas faire baisser la pression artérielle • Eviter • l’hypoxie : oxygène si hypoxémie • l’hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline) • la fièvre : antipyrétiques • Neuroprotecteurs ? • Échec à ce jour • Lever l’occlusion artérielle : • Stratégies thérapeutiques de reperfusion L’ischémie : phénomène potentiellement réversible

  5. Fibrinolyse IV Essais sur le rt-PA NINDS • Étude randomisée, contre placebo, en double aveugle • Critères d ’inclusion : CLINIQUE+ TDM • IC carotidien ou vertébro-basilaire • Délai d ’administration < 3 heures • Critères de non inclusion • Déficit mineur ou déficit en voie de régression • Troubles de la vigilance • Traitement • rt-PA 0.9 mg/kg IV Bolus 10% • puis perfusion d’1 heure ( 90 mg) • Pas d’anticoagulant ou antiplaquettaire pendant 24 h • 17 324 screennés • 624 patients inclus (3.6%) N Engl J Med 1995; 333: 1581-7

  6. Etude NINDSN Engl J Med 1995; 333: 1581 624 inclus pour 17324 screenés (3,6%) Evolution à 3 mois • Résultats : • absence de séquelle • k 32 % RR • k 12 % RA • mortalité inchangée • OR : 0,95 • mort ou dépendance •  45 % RR •  14 % RA • 100 sujets traités : • 14 morts ou dépendance évités (1/7) * * * Bénéfice absolu: 11 à 13% selon critère

  7. Etude NINDS - Mortalité et hémorragie N Engl J Med 1995; 333: 1581-7

  8. Thrombolyse des IC : Facteurs de risque d’hémorragie cérébrale symptomatique • Sévérité du déficit neurologique initial: • NIHSS > 20 (OR 2) • Signes précoces d’ischémie au scanner • < 33 % : (OR 3) • > 33 % (OR 7) • HTA : PA > 185-110 (NINDS, ECASS 2) • Hyperglycémie (OR 2) • intensité de la thrombolyse • délai d’administration • 8,8 % < 6 H) ECASS 2 Essais thérapeutiques et études de phase 4

  9. La fibrinolyse peut-elle être utilisée en pratique courante ? ETUDES DE COHORTES Concerne entre 3 à 5% des IC • 1 seule étude IV posiive : le hasard ?

  10. Méta-analyse de 15 études ouvertes Graham • 2 639 patients traités par rt-PA • Hémorragie cérébrale symptomatique 5.2 % (NINDS : 6.4 %) • Décès : 13.4 % (identique NINDS) • Très bon devenir : 37.1 % (identique NINDS) • Déviation du protocole : 19 % • Taux de mortalité corrélé aux violations de protocole • Expérience des centres • Résultats identiques dans hôpitaux universitaires et généraux Stroke 2003

  11. rt-PA dans l’infarctus cérébral : critères d’exclusion • Interrogatoire patient ou entourage • 1 AVC ou trauma crânien < 3 mois • 2 Atcd d’hémorragie intra-crânienne • 3 Hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours • 4 Infarctus myocarde récent • 5 Ponction récente vaisseau non compressible • 6 Anticoagulation orale en cours ou INR > 1.7 • 7 Héparine dans les 24 H et allongement TCA • 8 Crise d’épilepsie au début de l’AIC Ex. clinique, biologique, radiologique 9 Déficit neurologique mineur ou en régression 10 Déficit neurologique sévère (NIH score > 22) ou coma 11 PAS > 185 ou PAD > 110 12 Signes étendus d’ischémie précoce au scanner (> 1/3 ACM) 13 Plaquettes < 100 000/mm3 14 Glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l Fièvre, Syndrome méningé, Absence de pouls fémoral, asymétrie tensionnelle avec ou sans douleur thoracique

  12. Les Textes pour la thrombolyse • AMM Conditionnelle Actilyse pour l’infarctus cérébral2003 • par un médecin spécialiste en neurologie • par des médecins formés et expérimentés en neurologie • ANAES - HAS • Le traitement doit être administré uniquement par des médecins formés et expérimentés en neurologie • Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en dehors des structures spécialisées dans la prise en charge des AVC • Circulaire ministérielle - Mars 2007 • Les UNV sont composées d’une USI et de lits dédiés AVC • Permanence médicale 24/24 • Accès à l’expertise neurologique 24 / 24 (garde ou astreinte)

  13. Peut on allonger le délai d’administration ? SELECTION SUR LE SCANNER et voie iv : ECASS 1 - délai administration: 6 heures ECASS 2 - délai administration : 6 heures ATLANTIS - délai administration : 3-5 heures

  14. PROACT II • Etude randomisée, contrôlée testant la pro-urokinase dans les occlusions de ACM. • Traitement effectué dans les 6 heures • 12 323 patients screenés • 474 (4 %) artériographiés • 180 patients randomisés (1.5 %) • Pro-urokinase 9 mg intra-artériel + héparine • Versus héparine (2000 U en bolus puis 500 U/h) JAMA 1999; 282:2003

  15. PROACT II Résultats p < .001 Âge moyen : 64 ans Délai moyen: 4,7 h et 5,1 h 66 % p :0.04 40 % 40 % 27 % 7 % 25 % 25 % 25 % 25 % 18 % p :0.06 10 % 10 % 2 % 2 % JAMA 1999; 282:2003

  16. Désobstruction mécanique Système NEURONET Système « MERCI » (concentric retriever) (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Trial) Pr P GOBIN, NY Le lasso Mayer et coll. Stroke. 2002; 33:2232-2235

  17. Sélection des patients basée sur la pénombre ischémique MISMATCH Recanalisation Pas de recanalisation MATCH Pénombre ischémique Nécrose définitive

  18. Hémiplégie gauche brutale ? H 2 H 2 et 15 min ?

  19. Thrombolyse intra-artérielle à H6 H 20 H4 Diffusion Perfusion Diffusion Perfusion

  20. Base du traitement des IC • Assurer une bonne hémodynamique • Repos initial au lit – • Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs extrêmes) • Assurer une bonne fonction respiratoire(oxygène si besoin) • Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si besoin) • Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel+++ • Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses • Traiter par insulineglycémie > 7 à 10 mmol/l • Prévenir des complications thrombo-emboliques • Prévenir les complications articulaires et cutanées • Nursing adapté • Rééduquer précocement • Kinésithérapie passive puis active, • Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, négligence, • Soutenir psychologiquement le patient et sa famille • PREVENIR LES RECIDIVES

  21. IST n = 19 435, traités 14 j Critères de jugement décès à 14 jours décès ou dépendance à 6 mois Lancet 1998; 349: 1569

  22. IST HEPARINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569

  23. IST ASPIRINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569

  24. IST ACFA

  25. 5 épisodes transitoires d’hémiparésie droite +/- aphasie

  26. Chute de ski • Otalgie • HLH droite Chute de ski

  27. 65 ans • Aphasie

  28. Antithrombotiques - en pratique • Aspirine 160-300 mg • HBPM à dose préventive • Patient alité • Déficit MI • Héparine à doses thérapeutiques (discuter au cas par cas) • Cardiopathies à haut risque embolique • AIC non cardio-emboliques • Sténose serrée ou occlusion athéromateuse • AIT répétitifs • Accident en évolution • Thrombus endoluminal • Dissections extra-crâniennes • Thromboses veineuses cérébrales DOPPLER

  29. Complications neurologiques de l’IC • Crises comitiales • 6 % AVC: crises durant la première semaine (24 èmes heures) • Partiel > généralisé > état de mal (SO Neurology 1996) • Rechercher un facteur favorisant • Fièvre, hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, sevrage médicamenteux, éthylique, prise de toxique • Le traitement anticomitial • est indiqué en cas de crises cliniques • Œdème ischémique

  30. Œdème ischémique • 10 à 20 % des infarctus cérébraux : • Oedème cérébral cytotoxique • Conséquence directe de l’ischémie (entrée d’eau, sodium, calcium ) • Intracellulaire, très précoce (IRM diffusion) • Puis oedème cérébral vasogénique • Extracellulaire ; altération de la BHE : liquide d’origine plasmatique riche protéines, • maximum 3 à 5 jours après l’infarctus et peut être responsable d’un décès par engagement cérébral (environ 1/3 des décès précoces). • Aggravé par reperfusion: • brutale du DSC avec BHE altérée et • afflux de molécules  les phénomènes inflammatoires et stress oxydatif • Aggravé par ischémie locale qui  lors de l’oedème • Aggravé par hyperglycémie, hyponatrémie, fièvre, épilepsie

  31. Traitement de l’oedème ischémique • Traitement initial à instituer dans les infarctus carotidiens, sylviens ou cérébelleux étendus : • Une restriction hydrique modérée, • Eviter les perfusions de solutés hypotoniques, • Une surélévation de la tête de 30°, • Le traitement des facteurs  PIC : • Eviter hypoxie, hypercapnie • Traiter la douleur • Traiter l’hyperthermie • Prévenir l’hyperglycémie • Traiter les crises d’épilepsie (les prévenir ?) • Agents hyperosmotiques (mannitol, glycérol) - diurétiques • n’ont pas montré leur efficacité • Corticoïdes • inefficaces et dangereux • Chirurgie

  32. Chirurgie • Ischémie ou hématome cérébelleux • Études cliniques non contrôlées (Heros Stroke 92, Chen Stroke 92) • Mortalité spontanée: 80 % • Chirurgie:  mortalité de 30 % • Pc fonctionnel excellent, même si opérés dans le coma • Infarctus sylvien malin

  33. Etude DECIMAL • Critères Inclusion • 18 - 55 ans • Infarctus sylvien malin défini par : • NIHSS ≥ 16, • troubles de la vigilance (item 1a, NIHSS) • signes d’ischémie • > 50% ACM si scanner < 6 h • ou totalité ACM si scanner < 24 h • volume de l’infarctus en DWI > 145 cm3 • Date des premiers signes cliniques < 24 h • Critères d’évaluation • Devenir (mortalité, mRS, Barthel, NIHSS) à 1 an • Qualité de vie (SIS) à 6 mois et 1 an • Évènements indésirables : jusqu'à 3 mois après la crânioplastie Lancet Neurol. 2007

  34. DECIMAL Courbe de survie Rankin : 0 Asymptomatique 1 : Symptômes minimes 2 Handicap mineur, patient autonome 3 Handicap modéré, ne permettant pas autonomie totale 4 Handicap modérément sévère 5 Handicap sévère : aide permanente P< 0.0001

  35. Unités Neuro-Vasculaires

  36. Résultats des essais randomisésMéta-analyse de la collaboration Cochrane • Méthodes de la méta-analyse • 19 essais randomisés comparant le système de soins conventionnels aux UNV • UNV: • unités dédiées exclusivement aux AVC • unités mixtes: évaluation de patients handicapés dont les AVC • unités d ’admission aiguë • unités admettant les AVC après 8 jours • Organisation des UNV: caractéristiques communes: • Organisation multidisciplinaire • Spécialisation de l ’équipe • Formation de l ’équipe Langhorne

  37. Méta-analyse : prise en charge AVC (UNV ou conventionnelle) • 3 critères principaux de jugement: • Décès • Réduction de 20 % • Décès ou institutionnalisation • Réduction de 25 % • Décès ou dépendance  • Réduction d ’environ 30 % • Augmentation de 40 % du nombre de patients indépendants (sans séquelle ou avec séquelles minimes) retournant à domicile Langhorne

  38. Unités Neuro-Vasculaires • Améliorent le pronostic vital et fonctionnel • Bénéfice se maintient 10 ans après AVC • Prise en charge spécialisée et standardisée • Utilisation appropriée des examens complémentaires • Diagnostics précis et précoces • Evaluation du pronostic • Début rapide et adapté des traitements (fibrinolyse) • Meilleure prévention des complications générales et neurologiques • Mesures de prévention secondaire Langhorne

  39. Traitement à la phase aiguë Nombre de décès ou dépendance évités dans une population occidentale d’ 1 million d’habitants (2 400 AVC / an). Hankey & Warlow,Lancet 1999

  40. En conséquence • Adapter la filière de prise en charge • Envisager pour tous les AVC • Le meilleur traitement • Prise en charge en UNV • Patients arrivant précocement à l’hôpital (< 2 heures), • un traitement thrombolytique • même si celui-ci n’est finalement administré qu’à une minorité de patients. • Traitement qui, à terme sera mieux ciblé grâce à IRM diffusion/perfusion/ARM

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