Enfermedades Emergentes y Reemergentes

1. Enfermedades Emergentes y Reemergentes Malaria Dengue Dr. Fernando Terrazas Pérez

2. Principales características epidemiológicas

3. DENGUE

4. DENGUE • Es una enfermedad sistémica y dinámica • El amplio espectro clinico incluye varias formas de manifestaciones severas y no severas. • Periodo de incubacion : 7 dias

5. DENGUE • Después de un periodo de incubación la enfermedadcomienzaabruptamente y esseguida de lassiguientes 3 fases: • FaseFebril • FaseCritica • Fase de Recuperación

6. Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Choque Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidra tación Daño de órganos Plaquetas Hematocrito Viremia IgM/IgG Signos de Alarma Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH EVOLUCION DEL DENGUE

7. CURSO DEL DENGUE CURSO DEL DENGUE • Con la defervescencia los pacientespuedenmejorar o empeorar • Aquellos quemejorandespués de la defervescenciatienendengue sin signos de alarma

8. CURSO DEL DENGUE • Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma • Signos de alarma • Dolor abdominal espontáneo o a la palpación • Vómitospersistentes • Acumulación de fluidos, clínicamentedemostrable • Sangrado de mucosas • Letargia; irrritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio:Aumento del Htojunto con unacaída • rápida del recuento de plaquetas.

9. FaseCrítica – Signos de Alarma • Los signos de alarma son el resultado de un aumentosignificativo de la permeabilidadcapilar. • Marcan el inicio de la fasecritica.

10. FaseCrítica – Signos de Alarma FaseCrítica – Signos de Alarma • El DCSA en la fase critica puede evolucionar a dengue grave con: • Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) ± distréss respiratorio • Sangrado severo • Daño severo de órganos • El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

11. Dengue en el embarazo • Embarazo • Fiebre • Cefalea • Mialgias • Artralgias • Hepatomegalia • Amenaza de aborto • Abortos espontáneos • Trombocitopenia • Parto • Partos prematuros • Sangrados masivos • Trombocitopenia • Generalmente se realiza cesárea • Puerperio • Incremento y prolongación del sangrado post-parto • Anemia post-parto Muerte

12. DENGUE - TRATAMIENTO

13. GRUPO A PUEDE MANEJARSE EN EL HOGAR DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA • Criterios • Paciente sin signos de alarma y • Toleran adecuados volúmenes de líquidos por vía oral • Diuresis positiva (al menos 1 vez cada 6 horas) • Monitoreo • Control diario para evaluar progresión de enfermedad: • Mejora de síntomas y signos • Signos de alarma (hasta que este fuera del período • crítico – 48 hrs. luego de la caída de la fiebre) • Instruir a los pacientes o responsables a regresar urgentemente al hospital si se presentan algún signos de alarma. Pruebas de Laboratorio Hemograma completo en la primera consulta y luego en lo posible cada 48 hr. (hematocrito, plaquetas y leucocitos) • Tratamiento • Reposo relativo en cama • Adecuada ingesta de líquidos • Sales de rehidratación Oral • Paracetamol (no usar AINES) • Adultos: 500mg/kg (Dosis Máxima diaria: 4g) • Niños: 10-15mg/kg/día cada 6 horas Criterios de alta (Todos deben estar presentes): • Ausencia de fiebre por 48 horas • Mejoría del estado clínico • Incremento del recuento de plaquetas

14. Grupo B: Referir para cuidados hospitalarios Criterios a considerar: Con signos de alarma: • Considerar paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: • Condiciones co-existentes *, ej: embarazo, lactante menor, personas mayores, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías y otros. • Riesgo Social **: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema y otros • Dolor abdominal intenso y contínuo • Vómitos persistentes • Derrames serosos clínico y/o imagenológico • Hipoalbuminemia • Sangrado de mucosas • Somnolencia y/o irritabilidad • Hepatomegalia (> de 2cm) • Laboratorio: (Incremento brusco del Hto. con rápida caída del R. plaquetas • Pruebas de laboratorio • Hemograma Completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) • Opcional: ECG, TP, TPTA, fibrinógeno, enzimas hepáticas, proteínas totales y fracciones • Serología para Dengue (7mo. Día) • Tratamiento: • Si es posible obtenga Hto. antes de iniciar líquidos • Administrar vía I.V.: Sol. Fisiológica 0,9%, Ringer Normal o Lactato: iniciar con 10 ml/Kg./h en1hora, luego regular de acuerdo a la respuesta clínica. • Reevalúe el estado clínico del paciente y repita el Hematocrito (si es posible) • Si hay mejoría clínica y de signos de alarma: reducir el goteo a 5-7ml/h por 2 a 4 hrs y reevaluar. • Si los signos de alarma persisten: continuar con 10 ml/Kg./h • Si hay deterioro de signos vitales luego de 3 cargas: aumente la velocidad a 20 ml/Kg. en bolo y maneje como grupo C • Reevalué estado clínico cada hora, y revise la velocidad de infusión de líquidos • Reduzca la velocidad de líquidos gradualmente cuando el volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase crítica. Tratamiento - Mantener vía oral con suero oral. si no es tolerada, iniciar terapia I.V. con cristaloides: sol. Fisiológica 0.9%, Ringer Normal o Ringer Lactato a dosis de mantenimiento. - Vigilancia clínica específica según el tipo de condición asociada. • Monitoreo • Temperatura • Balance hídrico • Diuresis • Signos de alarma • Hto. / plaquetas • Vigilar condiciones co-existentes: tanto en pacientes internados como ambulatorios • Monitoreo • Vigilar hipotensión • Signos vitales y perfusión periférica (por1-4 horas después de finalizada la fase crítica) o • Diuresis horaria (por 4-6 horas) o • Hematocrito (Antes y después de la hidratación, luego cada 6-12 horas) • Glicemia u otros laboratorios en función del daño orgánico (renal, hepático, coagulación y otros)

15. Grupo C: Requiere tratamiento de urgencia • CRITERIOS • Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: • Choque por Importante fuga de plasma. • Dificultad respiratoria por acumulación de líquido • Sangrado severo. • Daño orgánico severo. • PRUEBAS DE LABORATORIO • Idem Grupo B + Grupo Sanguineo y factor Rh + Ecografía de abdomen y Rx de torax • TRATAMIENTO DEL CHOQUE HIPOTENSIVO: • Iniciar hidratación IV con cristaloides a 20 ml/kg en bolo, según respuesta hemodinámica. • Si el paciente mejora: mantener cristaloides a 10 ml/kg/h por 1 h, y reduzca gradualmente. • Si el paciente continua inestablecon Hematocrito bajo indica sangrado, y la necesidad urgente de transfundir paquete globular. • Si el Hematocrito continua alto comparado con el de base,realice un segundo bolo de cristaloides a 20ml/kg en 30 a 60 min. • Si no hay respuesta clínica favorable luego de 3 cargas con cristaloides, considerar coloides a 10-20 ml/kg en 30 a 60 min. Reevalúe: • Si mejora: cambiar a cristaloides y regular velocidad según estado clínico. • Si no mejora:use de drogas vasoactivas. • Tratamiento de hemorragias severas: usar hemocomponentes (ver cuadro) • MONITOREO • Control diario para evaluar progresión de enfermedad: • Mejora de síntomas y signos • Signos de alarma (hasta que este fuera del período crítico – 48 hrs luego de la caída de l a fiebre) • Instruir a los pacientes o responsables a regresar urgentemente al hospital si se presentan algún signos de alarma. • Ausencia de dificultad respiratoria • Hematocrito estable sin líquidos intravenosos

16. CRITERIOS – USO DE HEMOCOMPONENTES • Primero corregir el fibrinógeno, luego evaluar TP y TPTA y si persiste alteración corregir los otros factores de la coagulación. • Hipofibrinogenemia < 100 mg /dl : Transfusión de crioprecipitados 1U/10 kg de peso • Alteraciones en TP o TPTA > a 1.5 veces el valor del control : Transfusión de plasma fresco congelado 10ml/kg en 1 h. • Luego de corregir los factores de coagulación, si continua el sangrado severo con trombocitopenia + tiempo de sangria alterados: • Transfusión de plaquetas 1 U/10 kg de peso • Sangrado activo + Hto. en descenso: transfusión de paquete globular

17. FASE DE RECUPERACIÓN • Disminución y desaparición de los derrames • Cesan los sangrados. • Aumento de la diuresis • Exantema tardío (6to - 10mo día) asociado a prurito

18. FASE DE CONVALECENCIA (puede prolongarse varios meses) Cefalea, Cansancio fácil, Artromialgias

19. MALARIA DENGUE

20. Malaria no complicada • Triada clásica: • Acceso malárico. • Anemia. • Esplenomegalia. Puede haber ictericia.

21. Acceso Malárico Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones. Duración: 15 min a 1 hora. Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed. Duración: 2 a 4 horas. Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo. Duración: 2 a 4 horas. Fase de apirexia por 24 a 48 horas.

22. MALARIA (PLASMODIUM VIVAX)

23. MALARIA FALCIPARUM

24. COMPLICACIONES MALARIA FALCIPARUM

25. Malaria cerebral • Secuelas permanentes: • 10% en niños • 3% en adultos

26. Malaria cerebral • Es el resultado neurológico de micro infartos • Convulsiones • Estupor • Coma • No existe correlación entre el coma y la parasitemía • El cuadro es mas severo en niños mayores

27. DIAGNOSTICO • Parasitológico Gota Gruesa • Inmunológico IFI, Elisa, Inmunocromatografia (P.R) • Molecular PCR

28. MALARIA FALCIPARUM Figura 10. Test de inmunocromatografía Figura 11. Posibles reacciones del test.

29. Tratamiento de paludismo por P.vivax

30. Tratamiento de paludismo por P. falciparum

31. Medidas preventivas Nivel individual *Reducir tasa de contacto Saneamiento básico *Reducir tasa de contacto y eliminación de criaderos Estrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las Américas Actividad y efecto* Paludismo Dengue Quimioprofilaxis Repelentes, pabellones impregnados Mosquiteros, repelentes Participación comunitaria y educación para la salud +++++ +++++ Mosquiteros en puertas y ventanas, drenaje y canalización de criaderos, mejorar condiciones de vivienda Mosquiteros en puertas y ventanas. Limpieza de criaderos, mejorar condición de vivienda

36. Casos de Malaria