Vysoce nebezpecn n kazy

1. Vysoce nebezpecn� n�kazy V�clav Chmel�k JCU-ZSF

2. VNN: Etiologicky , epidemiologicky a klinicky nehomogenn� skupina nemoc� Spolecn� jmenovatel: vysok� �mrtnost ( 10-90%) nebezpec� ��ren� v populaci omezen� (��dn�) l�cebn� mo�nosti

3. Zavlecen� VNN: Bioterorismus Biologick� zbran Vznik nov� pandemick� varianty viru SHIFT Import endemick� n�kazy z jin� c�sti sveta turistika migrace obyvatel (obdob� kriz�) zahranicn� pracovn�ci Stoj�me skutecne pred nov�m probl�mem?

4. Bioterorismus: Historie: st�tn� v�roba biologick�ch zbran� extremn� hnut�: Om �inrikjo nen�vist a pomsta jako program ochota k sebeobetov�n� WTO New York, Madrid, Lond�n rozpad SSSR: odchod expertu st�tn� terorismus

5. Biologick� agens a zbran BZ: Agens Technologie skladov�n� Technologie transportu k c�li Cena Pou�it� : v�lecn� konflikt ( strategick�, taktick�) bioteroristick� aktivita lidsk� nosic infekce - nov� hrozba

6. Mikroorganismy pro v�robu BZ V nekter�ch zem�ch se BZ dosud vyv�jej� Nejcastej�� v�voj: anthrax botulotoxin variola Mor, tularemie, marburg, cholera, tyf, maleus. Pripraven : anthrax, botulotoxin, (variola?)

7. Nebezpec� BZ: �tok je v�dy skryt� Efekt se projev� s� prodlevou Epidemiologick� opatren�: izolace a l�cba prich�zej� pozde Efekt biologick� Efekt psychologick� Kdy mohu pou��t BZ proti nepr�teli?

8. Import endemick� n�kazy Turistika Migrace obyvatel (obdob� kriz�) Zahranicn� pracovn�ci Dostupnost vzd�len�ch oblast� sveta: v prostoru v case ekonomicky N�vrat z kter�koli c�sti sveta v ID je re�ln�

9. Mezin�rodn� turistika: pr�jezdy 1950- 1999

10. Kdo je n� cestovatel? Obchodn�k : �pickov� hotel, strava doprava dobr�m vozem kr�tk� pobyt Turista: dobr� hotel, strava +- autobus Batu�k�r: hostel, stan, pr�roda m�stn� doprava j�dlo na ulici pobyt i mes�ce

12. Mes�cn� incidence zdravotn�ch probl�mu cestovatele do tropu

13. Co n�s vzru�uje? Emerging infections Nal�havost vytv�r�: nebezpecnost, mortalita ��ren�, mo�nost zavlecen�, hrozba pand�mie Virov� hemorhagick� horecky (VHF) Krym�sko kon�sk� hemorhagick� horecka Marburgsk� HH SARS Poxvirov� infekce: Variola Monkeypox Chripka (hrozba pandemie ptac� chripky H5N1?) Z�padonilsk� horecka (West Nile) Diferenci�lne dg. probl�m cestovatelstv� : mal�rie

21. Monkeypox- opic� ne�tovice � USA 2003 Zdroj: 800 drobn�ch savcu z Ghany (9 druhu, prev�ne Psoun stepn�) Prenos: z mazl�cku (kontaktu) mezilidsk� prenos neprok�z�n Prukaz viru Klinika: febriln� stav, bolest v krku, respir. lymfadenopatie. Exant�m v�ech f�z� od gener. po lokal., inici�ln� a satelitn� l�ze na dlan�ch, plosk�ch, koncetin�ch 19 hospit., 1 encefalitida, bez �mrt� Mortalita v Africe a� 10%

22. SARS Te�k� respiracn� syndrom zpusobern� Coronavirem Historie: II. - III. 2003 provincie QuanDong v C�ne III. 2003 Zavlecen� do Hanoje. American, um�r� l3.3. V Hon-Kongu, d�l Kanada, Malajsie Posti�en� zdravotn�ku: 50% IV. 2003 Izolace RNA virov� v SRN, PCR

23. SARS - virus Coronavirus 100 nm 1. povrchov� struktury HE, S �corona 2. lipidov� dvojvrstva, membr�nov� protein 3. Nukleoprotein, ssRNA + 30 kD, prepis na templ�t RNA- , mRNA a genomovou RNA +. Pravdepodobnost mutac�!! Christian Dornsten 9. den : pozitivn� sputum, hrdlo, nos 11. Den: pozitivn� BAL 25. Den: pozitivn� stolice

24. SARS- klinika ID: 3-7 dnu, (a� 10) Pr�znaky: Horecka a mal�tnost 100% Ka�el neproduktivn�: 80% Du�nost 80% Lymfadenopatie: 89% Laborator: AST zv��en�: 78% CK zv��en�: 56% Trombop�nie 33% Mortalita: 3-10% (Hong-Kong l4%)

25. SARS u det� (Hong Kong) Deti se nakazily od sv�ch rodicu ��dn� dospel� se nenakazil od d�tete. Do l2 let veku odchyln� prubeh lehc�, bez ventilace Mortalita 0 N�sledky po 6 mes�c�ch (spirometrie, mrtv� prostor)

26. Z�padonilsk� horecka (West Nile) Historie: WNV puvodne izolov�n v Ugande, pak Egypt, nove v Evrope a USA (1999) Flavivirus (z komplexu Japonsk� B encefalitidy) Epidemiologie: pr�rodn� ohnisko : divoc� pt�ci, vektor kom�r Culex konecn� hostitel: clovek a kun ID: 3-14 dnu Klinika: chripkov� onemocnen� (s vyr�kou) Te�k� prubeh ( 1%) castej�� u det� a nad 50 r. meningoencefalitida, Guillain-Barr� sy, chab� obrny, ataxie, extrapy. sympt., mozkov� nn., myelitis, neuritis n I., krece

27. Mal�rie

28. Plasmodium Plasmodium falciparum (mal� prst�nky) Plasmodium vivax (prst�nek a schizont, Schiffnerovo teckov�n�) Plasmodium ovale Plasmodium malariae (schizont)

29. Mal�rie � v�vojov� cyklus plasmodia

30. Klinika mal�rie

31. Klinika mal�rie

32. Antimalarika 4 aminochinolony Chlorochin: (difosf�t= Delagil) dobre sn�en, ortostat hypotenze obcas, pruritus. Meflochin fluorovan� 4 aminochinolon, �patn� resorbce, dobr� distribuce, vysok� vazba na plasmat b�lk (polocas 3 t�dny). N�: zhor�uje ortostat hypotenzi, nausea, z�vrate, zvracen�. Psych: krece, psych�zy, encefalopatie (reverzibiln�)) Fansidar (pyrimetamin 25mg +500mg sulfadoxin) z�chvat: 3 tbl 8- aminochinolony: (primachin)antirelapsov� Th , supres hypnozoitu, gametocytu -sn�en� prenosu.(kontra:gravidita) Chinin : hork�, jen zral� trofozoity, nezabr�n� sekvestraci, N�: Tinnitus, poruchy sluchu, zvracen�. Ohluchnut� a oslepnut� neb�v� n�sledkem l�cby. V�Th d�vk�ch nevyvol� potrat. Artemisin: cps, i.v i im. Extrakt Artemisia annulata: nejrychlej�� efekt, �irok� efekt na ruzn� v�voj formy. Nen� zaznamen�na toxicita. Parent formy pro l�cbu te�k� mal�rie.

33. L�cba z�chvatu P. vivax, malariae, ovale: chlorochin : 600mg po 6 hod 300 mg a 2. a 3. den po 300 mg b�ze Deti: 10 mg/kg a pak 5 mg/kg za 12, 24 a 36hod. Rezistentn� mal�rie vivax a falciparum (i na Fansidar): a/ chinin 10mg/kg 3x denne + 2,5 mg /kg Doxycyklin/den po 7 dnu. b/ Meflochin 15mg/kg, u neimunn�ch opakovat 10 mg/kg za 8-24 hod

34. Doporucen� WHO - Z�ny A, B, C Z�na A - n�zk� riziko, sezonn�,ochrana pred kom�ry, na venkove profylaxe Z�na B - stredn� riziko, celorocn� Z�na C - vysok� riziko, celorocn�, prevl�d� tropika, cast� rezistence

35. Virov� hemoragick� horecky (VHF) Oznacen� pro skupinu onemocnen� Puvodci z ruzn�ch celed� viru Progn�za : od relat.m�rn�ch po �ivot ohro�uj�c� stavy Pro pr�ci s puvodci jsou zvl. opatren�  Biosafety level 4 (BL-4 ) Horecka, nevolnost, myalgie, bolest hlavy, vycerpanost Generalizovan� porucha c�vn� permeability Hemoragie, kapil�rn� krv�cen� Hypotenze, �ok, smrt

36. Virov� hemoragick� horecky (VHF) Viry ss RNA s lipidov�m obalem- 4 rody Pouze v pr�rodn�m ohnisku (rezervo�ru) Geograficky omezeny na hostitele ohniska Clovek nepatr� do ohniska, vstupuje jako slep� cl�nek Pr�pady a epidemie vznikaj� n�hodne, nen� mo�n� je predpov�dat Nen� �cinn� terapie

37. Epidemiologie VHF

38. VHF - patogeneze Slo�it�, ne�plne vysvetlen�, ruzn� u jednotliv�ch viru Aktivace kask�d: komplement / cytokiny koagulace �loha syst�mov�ho selh�n� org�nu j�tra, ledviny Kl�cov� moment: Po�kozen� c�vn�ho endotelu

39. Anamn�za je z�sadn� pro Dg. V�dobe krat�� ne� 3 t�dny se vr�til z Afriky, Jihov�chodn� Asie a Ji�n� Ameriky. Pobyt v�pr�rode a ve vesnick�ch oblastech Nemocnicn� kontakt (o�etruj�c� person�l) Bydlel a jedl s�domorodci. Po�t�p�n hmyzem, v�kontaktu s hlodavci,�krv� zv�rat. Le�el v�m�stn� nemocnici mezi domorodci ID: 5 - 10 dn� (2 - 16, hanta: 9 - 35 dnu)

40. Klinika VHF:

41. Klinika VHF: Vycerpanost Bolest hltanu, hrudn�ku ci bricha Krv�cen� sliznic, ekchym�za �ok Obvykle behem t�dne se rozhodne : zlep�en� nebo infaustn� prubeh (mimo HFRS, arenaviru) Krv�cen�, posti�en� CNS, ? AST = �patn� progn�za Mortalita z�vis� na agens (<10-90%)

42. Laborator: KO: casto leukop�nie, trombop�nie S�rum : elevace AST (pri vysok� hodnote hor�� progn�za) Bilirubin, amyl�za Koagulace: protrombin / APTT Moc: proteinurie

43. Arenaviry: Komplex Nov�ho sveta Argentinsk� Junin Bolivijsk� Machupo Brazilsk� Sabia Venezuelsk� Guanarito Komplex star�ho sveta Lassa Lassa

44. Bunyaviry Rod Phlebovirus Horecka riftov�ho �dol� RVFV Rod Nairovirus Krymsko-kon�sk� HF CCHF Rod Hantavirus HFRS, HPS (Haan tan, Soeuol, Pumala)

45. Filoviry

46. Marburg VHF v Angole 2004 - 2005

47. Marburg v Angole 2004-2005

48. Marburg v Angole 2004-2005

49. Flaviviry

50. �lut� zimnice (Yellow fever) Historie: Panamsk� kan�l Epidemiologie: flavivirus kom�r : A�des (Afrika) Haemagogus (J. Amerika ) Sylvatick� cyklus (d�ungle): prim�t?kom�r ?clovek Urb�nn� cyklus (mestsk�): clovek ?A.aegypti?clovek Patogeneze: s�n� � pomno�en� v ku�i � vir�mie � org�ny (j�tra, ledviny, srdce, strevo), petechie v tk�n�ch Klinika: 1. Bolest hlavy, slabost, nausea, zvracen� (72h) �stup pr�znaku (1-2 dny)

51. �lut� zimnice 3. N�vrat pr�znaku, rozvoj jatern�ho selh�n� (�loutenka), horecka, ren�ln� selh�n�, krv�cen� (ku�e, sliznice,GIT) Fagetiho pr�znak: horecka s bradykardi� Delirium, k�ma, krece. L�cba: suportivn� (i.v. tekutiny, l�cba jatern�ho a ren�ln�ho selh�n�, krevn� produkty). Nen� virostatikum. Izolace Mortalita: 50% v epid�mi�ch, pri optim�ln� p�ci 5% Karant�nn� nemoc dle WHO Prevence: Sn�it populaci kom�ru Ockov�n� (atenuovan� vakcina kmen 17-D) 10 let ochrana.

52. Kdo je ohro�en VNN? Prim�rn� kontakty : Cestovatel do�zahranic� V �laboratorn�m prostred� Od�dov�en�ch zv�rat Sekund�rn� kontakty : Praktict� l�kari a sestry RZP pracovn�ci v�laborator�ch person�l sanitek person�l lu�kov�ch oddelen� person�l patologi� person�l pohrebnictv�

53. VNN a cesk� zdravotnick� syst�m Hlavn� rysy probl�mu: strach, panika, verejn� ohro�en� Z�kladn� zad�n�: 1. Bezpec� populace a st�tu 2. Diagnostika a terapie posti�en�ho Pracovi�te: 1. technick� vybaven� k efektivn� a hum�nn� izolaci 2. technick� vybaven� k adekv�tn� diagnostice a terapii 3. Person�ln� vybaven� (t�m intenzivistu infektologu se zvl�tn�m v�cvikem k re�imov� pr�ci) Zdravotnick� syst�m mus� b�t schopen absorbovat v�echna vysloven� podezren� na VNN

54. Diagn�za VNN Poc�tecn� pr�znaky jsou nejasn�. Diagnostick� proces spotrebuje cas. Pro vysloven� podezren� je nutn� standardne odeb�rat cestovatelskou anamn�zu. Charakter diagnostiky : pribli�ov�n� se k pravde v etap�ch

55. Diagn�za VNN  a/ Vysloven� podezren� - kter�hokoli l�kar b/ Stanoven� rizika VNN - odbornou anal�zou podlo�en� odhad - epidemiolog + infektolog c/ Vyloucen� VNN - redukovan� diagnostick� program!! d/ standardn� diagnostika s pou�it�m v�ech vy�etrovac�ch metod

56. Odhad rizika : Odhad rizika je z�sadn� pro stanoven� rozsahu opatren� Minim�ln� : Nebyl v endemick� oblasti. Byl, ale do zac�tku onemocnen� v�ce jak 21 dnu Stredn�: Byl v endemick� oblasti, nem� rizikov� faktor. Nebyl, ale byl pobl� v dobe 21 dn� pred vznikem Vysok� riziko: Byl v rizikov� oblasti 3 t�dny pred vznikem nemoci a pob�val v dome VHF v�ce jak 4 hod, pecoval o nemocn�. Byl laboratorn�m pracovn�kem. Byl ve stredn�m riziku ale selh�v� alespon jeden org�n. Nebyl v rizikov� oblasti ale staral se o pacienta nebo zv�re - v kontaktu s telesn�mi tekutinami

57. VNN � vy�etren� v izolacn� jednotce Vy�etren�: dobe izolacn�ch opatren�. pacient neopou�t� izolacn� bunku materi�l je pova�ov�n za vysoce nebezpecn� Vy�etren� zameren� na vyloucen� zn�m�ch puvodcu Laborator je zpusobil� v re�ln�m case vyloucit VNN Re�im BL4, kompletn� vy�etrovac� metody Bezpecn� transport v re�ln�m case Obecn� monitorov�n� stavu nemocn�ho (�ivotn� fce) Materi�l neopou�t� izolacn� jednotku (bed side monitor) Minim�ln� metody: KO, Koagulace, Biochemie, Astrup

58. Izolace VNN  a/ Po vysloven� podezren� - na m�ste, improvizace. Zamezit nov�m kontaktum, sepsat st�vaj�c�. Pacient: �stenka, person�l: takov� ochrann� pomucky, kter� m� b/ Po stanoven� rizika VNN : rozhodnut� o m�ste izolace: centrum ci region? Izolacn� transport c/ Izolace do vyloucen� VNN: striktn�. Diagnostika s pou�it�m prostredku v izolacn�m boxu - redukce! Omezen� pr�v nemocn�ho! d/ Po vyloucen� VNN standardn� dg a terapie

59. Nutn� n�le�itosti syst�mu 1. Re�en� na m�ste vysloven�ho podezren� : jmenov�n� a vybaven� region�ln�ch v�jezdov�ch skupin (dostupnost 24 hod/den) Centr�ln� pracovi�te: FN Bulovka BL3-4 Region�ln� pracovi�te: BL2-3. Stavebn� �pravy, r�zen� prouden� a filtrace vzduchu, P�ce s omezen�m fyzick�ch kontaktu. Profil zdravotn�ka, t�m, tr�ning, financov�n�

60. Nutn� n�le�itosti syst�mu  Vybaven� cesk� laboratore BL 4 s komplexn� VNN vylucuj�c� diagnostikou, nebo zaji�ten� techto vy�etren� v�zahranic� (Hamburg?) Materi�l: balen�, kur�r, celn� a jin� formality Transportn� skupiny: poveren� a vybaven� Financov�n� ze st�tn�ch prostredku.

61. Re�en� v Jihocesk�m kraji Vazba na RZP - souc�st IZS RZP zn�m� jednoduch� c�slo 155, poj�tka pripraven� vozy, ridici, SZP, l�kari ochrann� pomucky transportn� vaky, v�dy realizace transportu casov� a prostorov� dostupnost zaji�tena RZP aktivuje v�jezdovou skupinu pro biologick� nebezpec� : infektolog, epidemiolog

62. Re�en� v Jihocesk�m kraji Epidemiologie: fyzick� pr�tomnost epidemiologa v ohnisku. Rozhodnut� o m�ste izolace. �etren� v ohnisku. Rozhodnut� o izolaci a zdravotn�m dozoru kontaktu. Infekce C.Budejovice: hospitalizace pacientu s n�zk�m a� stredn�m rizikem. stavebn� �pravy: prostor, pr�stupy, r�zen� prouden� a filtrace vzduchu monitorov�n� pacienta, kamerov� syst�m ochrann� pomucky, prube�n� tr�ning t�mu

79. Dekuji za pozornost