ANALISI

1. LA RESPONSABILITA’ CIVILE E PENALE: discussione di casi reali, o simulati, nei quali sia coinvolto il personale infermieristicoRosa Maria Gaudio

2. caratteristiche • rapporto di casualità • condotta proff. • dolo e colpa • imprudenza, imperizia negligenza, inosservanza AREA 1 LA RESPONSABILITA’ PENALE • profilo professionale • codice deontologico • legge 42/1999 • legge 251/2000 • Ecc. AREA 2 LA RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE ANALISI AREA 3 LA RESPONSABILITA’ COLLETTIVA • scheda infermieristica • procedure/protocolli • linee guida AREA 4 LA DOCUMENTAZIONE

3. AREA 1La Responsabilità Penale Equivale all’obbligo di rispondere per azioni che costituiscono un reato (fattispecie già prevista dal codice); è personale e non è trasferibile a terzi. Questa responsabilità può assumere due forme: dolosa o colposa, secondo l’intenzionalità dell’agente; commissiva od omissiva; riguarda i liberi professionisti e i dipendenti pubblici; Si configura un reato comune quando il precetto penale fa riferimento a “chiunque” o come un reato proprio quando il precetto penale fa riferimento a soggetti che rivestono una determinata qualità o si trovano in una determinata situazione

4. Rapporto di Causalità Art. 40 c.p. Rapporto di causalità Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non e' conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. La norma indica tra gli elementi costitutivi del reato il rapporto di causalità tra una determinata condotta, positiva o negativa, e l’evento. Nel caso delle lesioni colpose determinate dall’esercizio della attività sanitaria, il rapporto di causalità va identificato nella lesione dell’incolumità personale del paziente.

5. Art. 40 c.p. Rapporto di causalità Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non e' conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

6. Art. 41 c.p. Concorso di cause Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalita‘ fra l'azione od omissione e l'evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalita' quando sono state da sole sufficienti a determinare l'evento. In tal caso, se l'azione od omissione precedentemente commessa costituisce per se' un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.

7. Art. 42 c.p. Responsabilita' per dolo o per colpa o per delitto preterintenzionale. RESPONSABILITA’ OBIETTIVANessuno può essere punito per una azione od omissione preveduta dalla legge come reato, se non l'ha commessa con coscienza e volontà. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l'ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge. La legge determina i casi nei quali l'evento e' posto altrimenti a carico dell'agente come conseguenza della sua azione od omissione. Nelle contravvenzioni ciascuno risponde della propria azione od omissione cosciente e volontaria, sia essa dolosa o colposa.

8. La Condotta: E’ necessario che la condotta (azione o omissione) sia caratterizzata, da un elemento psicologico. (dolo, colpa, preterintenzione) CONDOTTA PROFESSIONALE - Accertata caso per caso - Condotta di ogni professionista - Natura e specie incarico - Circostanze concrete d’esecuzione - Causa: antecedente ( o complesso antecedenti) necessario e sufficiente a produrre l’effetto L’EVENTO: L’evento lesivo alla persona è rappresentato, nei delitti di interesse, quelli di omicidio colposo e di lesioni personali colpose, rispettivamente dalla morte o da una malattia. Cioè il risultato esteriore cagionato nella realtà naturalistica dal comportamento umano (concezione c.d. naturalistica dell’evento) anche la lesione o messa in pericolo del bene protetto (concezione c.d. giuridica dell’evento)

9. Art. 575 c.p. Omicidio Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione non inferiore ad anni 21. Eventuali aggravanti previste dall’art 576 e 577.

10. Art. 582 c.p. Lesione personale Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, e' punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nell'ultima parte dell'articolo 577, il delitto e' punibile a querela della persona offesa (1). (1)Articolo cosi' modificato dalla L. 26 gennaio 1963, n. 24. Il secondo comma e' stato successivamente cosi' sostituito dalla L. 24 novembre 1981, n. 689.

11. Art. 583 c.p. Circostanze aggravanti La lesione personale è grave, e si applica la reclusione da tre a sette anni: 1) se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o un'incapacita' di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni; 2) se il fatto produce l'indebolimento permanente di un senso o di un organo; 3) se la persona offesa e' una donna incinta e dal fatto deriva l'acceleramento del parto (1). La lesione personale è gravissima, e si applica la reclusione da sei a dodici anni, se dal fatto deriva: 1) una malattia certamente o probabilmente insanabile; 2) la perdita di un senso; 3) la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero la perdita dell'uso di un organo o della capacita' di procreare, ovvero una permanente e grave difficolta' della favella; 4) la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso; 5) l'aborto della persona offesa (1). (1) Numero abrogato dalla L. 22 maggio 1978, n. 124.

12. Art. 43 c.p. Elemento psicologico del reato IL DELITTO E’ doloso, o secondo l'intenzione, quando l'evento dannoso o pericoloso, che e' il risultato dell'azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l'esistenza del delitto, e' dall'agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; E’ preterintenzionale, o oltre la intenzione, quando dall'azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso piu' grave di quello voluto dall'agente; E’ colposo, o contro l'intenzione, quando l'evento, anche se preveduto, non e' voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.

13. NEGLIGENZA IMPRUDENZA IMPERIZIA NEGLIGENZA: Omissione di doveri È il mancato adeguamento del comportamento tenuto alle regole che prescrivono le modalità di svolgimento di quella attività IMPRUDENZA: Omissione di cautela L’operatore sanitario deve astenersi dal compiere tutti quegli atti che, secondo la miglior letteratura, possano risultare fonte di rischio per la salute dell’assistito IMPERIZIA: Difetto di abilità tecnica o di preparazione richiesta nell’esercizio della professione È la mancanza di preparazione scientifica e di adeguate cognizioni nella specifica materia. E’ la mancanza di conoscenza del complesso di regole tecniche e professionali espresse dalla categoria professionale

14. Art. 44 c.p. Condizione obiettiva di punibilità Quando per punibilità del reato, la legge richiede il verificarsi di una condizione, il colpevole risponde del reato, anche se l’evento, da cui dipende il verificarsi la condizione, non è da lui voluto. Art. 45 c.p. Caso fortuito o forza maggiore Non e' punibile chi ha commesso il fatto per caso fortuito o per forza maggiore.

15. AREA 2 La regolamentazione dell’esercizio delle professioni sanitarie.Il quadro normativo LEGGE 26 febbraio 1999, n. 42: ”Disposizioni in materia di professioni sanitarie” Riconoscimento di una definita area di competenze e di responsabilità e di una specifica autonomia professionale, affermata anche dall’abrogazione, per le professioni che ne erano provviste, di norme di abilitazione di carattere mansionariale.

16. continua… • la legge 42/99 aggiorna i criteri fondamentali che regolamentano l’esercizio delle professioni sanitarie, precisando i riferimenti concreti per l’individuazione degli ambiti e dei confini di ciascuna specifica professione. • PROFILI PROFESSIONALI • CODICI DEONTOLOGICI • ORDINAMENTI DIDATTICI DELLA FORMAZIONE DI BASE E POST-BASE

17. L’autonomia professionale riconosce agli operatori sanitari una POSIZIONE DI GARANZIA nei confronti dei pazienti loro affidati Vi è il dovere giuridico di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico contro qualsivoglia pericolo atto a minacciarne l’integrità (articoli 2 e 32 della Costituzione Italiana) Il Codice Deontologico esplicita la posizione di garanzia per gli infermieri negli articoli 2.2 - 3.6 - 4.5 - 4.6 - 4.7 - 6.1

18. RESPONSABILITA’ CIVILE • Più frequentemente le vicende giudiziarie in cui sono coinvolti i professionisti per casi di colpa professionale riguardano l'ambito civile, piuttosto che quello penale. E’ facoltà del paziente intraprendere anche l'azione penale, che spesso non viene avviata allorché vi sia stato il risarcimento del danno in sede civile, ovvero utilizzata come grimaldello per incidere maggiormente sulla tempestività del risarcimento L'azione penale procede in modo autonomo, per diretto intervento dell'Autorità Giudiziaria, solo nel caso di morte del paziente in cui può prospettarsi il reato di omicidio colposo, perseguibile d'ufficio. • Secondo le norme del codice civile il responsabile è obbligato a risarcire il danno causato con il suo comportamento, danno patrimoniale o extrapatrimoniale (danno biologico o danno alla salute).

19. RESPONSABILITÀ CIVILE La responsabilità civile viene distinta in contrattuale ed extracontrattuale o aquiliana. La prima deriva da un rapporto precostituito tra le due parti, la seconda si costituisce ex novo, e deriva da un atto illecito in violazione del principio generale del neminen laedere.

20. Responsabilità civile • La responsabilità contrattuale è regolamentata dall’art. 1218 c.c. (Responsabilità del debitore), che stabilisce che il debitore è tenuto al risarcimento dei danni nella misura in cui non esegue esattamente la prestazione convenuta, eccettuati i casi in cui lo stesso possa dimostrare che l’inadempimento è dovuto a causa a lui non imputabile

21. Responsabilità civile In campo sanitario, la struttura oltre ad essere erogatrice di prestazioni, ne è anche il garante contrattuale. Tra struttura sanitaria e paziente intercorre un contratto di prestazione d’opera professionale; quando essa non adempie alla prestazione delle cure necessarie risponde, ai sensi dell’art. 1218, di responsabilità contrattuale.

22. Nel caso del rapporto contrattuale il danneggiato dovrà dimostrare il danno subito mentre il prestatore d'opera dovrà dimostrare che ha assolto agli oneri del contratto e che, pertanto, il mancato o inesatto adempimento è dovuto a cause a lui non imputabili. Nel caso della responsabilità extracontrattuale il danneggiato, oltre a dimostrare il danno, dovrà anche provare che questo dipende da un'azione od omissione del prestatore d'opera. Onere della prova

23. sentenza numero 589/1999 che sancisce l’obbligo che nasce dal semplice “contatto sociale” e la sentenza 19564/2004 che ribadisce • ” il rapporto professionale nasce anche in assenza di un vero e proprio contratto tra medico e malato, ma è sufficiente l'esistenza di un "contatto sociale", in quanto chi esercita la professione sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alle sue cure "entrando in contatto con lui", indipendentemente dall'esistenza di un impegno formale.” (05 novembre 2004)

24. Evoluzione del concetto giuridico di “colpa” Inversione dell’onere della prova • Il pz. oggi deve solo dimostrare di aver subito un danno. • Il professionista se non vuole essere condannato deve dimostrare che l’evento avverso si è verificato per cause fortuite, non prevedibili, ed a lui non imputabili sotto il profilo dell’imperizia, imprudenza o negligenza.

25. indipendentemente dalla natura dell’obbligazione, contrattuale o extracontrattuale, quando il sanitario effettua una determinata prestazione ha l'obbligo di agire con la massima diligenza e secondo le leges artis per raggiungere il risultato auspicato dal paziente La giurisprudenza è concorde nell'ammettere che l'obbligazione assunta dal sanitario è un'obbligazione di mezzi e non di risultato poiché non è scientificamente possibile assicurare la guarigione, ma si deve comunque assicurare la corretta prestazione.

26. OBBLIGAZIONE DI MEZZO La Corte di Cassazione (Cass., civile, sez. II, 08082000, n. 10431) ha sottolineato che “le obbligazioni inerenti all’esercizio di una attività professionale sono, di regola, obbligazioni di mezzo e non di risultato, in quanto il professionista assumendo l’incarico si impegna a prestare la propria opera per raggiungere il risultato desiderato ma, non a conseguirlo”.

27. AREA 3 La responsabilità collettiva • Il principio dell’affidamento consiste nel principio in base al quale un soggetto può confidare nel comportamento lecito di altri soggetti. • E’ necessario individuare il soggetto che ha il compito sovrintendere il lavoro degli altri professionisti • il capo dell’equipe normalmente ha l’obbligo di prevedere ed evitare i comportamenti illeciti degli altri membri dell’equipe. • Il capo equipe comunque non può rispondere per qualsiasi evento dannoso che si verifichi in capo al malato • Ogni specialista interviene nel lavoro di equipe assumendosi diverse incombenze sotto la propria responsabilità, rispondendo con la propria condotta professionale sia del proprio operato che dell’operato dei propri ausiliari (la responsabilità del professionista si estende anche a quella dei suoi ausiliari e collaboratori)

28. CASSAZIONE sentenza n. 447/2000 • E’ DA RICONOSCERE CHE GLI OPERATORI SANITARI – MEDICI E PARAMEDICI – DI UNA STRUTTURA SANITARIA SONO TUTTI, EX LEGE PORTATORI DI UNA POSIZIONE DI GARANZIA NEI CONFRONTI DEI LORO PAZIENTI AFFIDATI, A DIVERSI LIVELLI, ALLE LORO CURE E ATTENZIONI, E, IN PARTICOLARE SONO PORTATORI DELLA POSIZIONE DI GARANZIA CHE VA SOTTO IL NOME DI POSIZIONE DI PROTEZIONE, LA QUALE, COME E’ NOTO, E’ CONTRASSEGNATA DAL DOVERE GIURIDICO, INCOMBENTE AL SOGGETTO, DI PROVVEDERE ALLA TUTELA DI UN CERTO BENE GIURIDICO CONTRO QUALSIVOGLIA PERICOLO ATTO A MINACCIARNE L’INTEGRITA’

29. La responsabilità collettiva Ciascun componente dell’equipe sanitaria è tenuto ad eseguire con diligenza, prudenza e perizia le mansioni di sua competenza e contemporaneamente è interessato a controllare l’operato degli altri AFFIDAMENTO LEGITTIMO che ciascun membro dell’equipe presta in riferimento alla diligente prestazione degli altri membri

30. Nell’attività del lavoro di equipe la regola ordinaria è che ciascuno risponde solamente dell’inosservanza delle “leges artis” del proprio specifico settore, perché il lavoro in questione implica, per il suo stesso esito, fiducia nel corretto comportamento degli altri;

31. La responsabilità collettiva La professionalità di ciascun membro dell’equipe ricomprende nel suo corredo nozioni che possono essere utilizzate anche per intervenire laddove la condotta di un altro membro risulti non diligente e potenzialmente dannosa Ogni singolo operatore è tenuto a controllare l’operato degli altri e a sostituirsi ad essi in caso di errore o bisogno

32. eccezione: insorge un obbligo di controllo e di sorveglianza , e quindi di intervento, quando lo stesso collegamento funzionale e ambientale, che contrassegna l’attività d’equipe, consenta al soggetto partecipante di constatare circostanze fattuali e concrete che facciano prefigurare contegni scorretti e inadeguati (es., percezione di altrui atteggiamenti distratti o incerti, o delle precarie condizioni fisiche di un membro dell’equipe) o di cogliere veri e propri errori di condotta in cui un membro dell’equipe sia incorso.

33. La responsabilità collettiva Cass. IV 12/07/2006 – 6/10/2006 n. 33619 Ogni sanitario è responsabile non solo nel rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche effettive mansioni svolte, ma deve anche conoscere e valutare le attività degli altricomponenti dell’equipe, in modo da porre rimedio ad eventuali errori posti in essere da altri, purchè siano evidenti per un professionista medio, giacchè le varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale.

34. Un obbligo di controllo e di sorveglianza compete, poi, per definizione, al soggetto che, per la particolare sua posizione giuridica di supremazia gerarchica, è chiamato proprio a dirigere e coordinare le prestazioni dei collaboratori.

35. Quindi, lo stabilire se esista un obbligo di controllo e di sorveglianza sull’operato altrui dipende, da un lato, dalla posizione gerarchica che ciascun partecipante occupa in seno all’equipe e, dall’altro, dall’esistenza di ragioni oggettive o soggettive che fanno dubitare del fatto che il collaboratore tenga un comportamento conforme a diligenza.

36. La responsabilità collettiva La responsabilità del singolo viene oggi valutata in base non solo alle attività collegabili ad altri soggetti dell’equipe, ma anche in base alle condizioni generali in cui i sanitari si trovano ad operare (condizioni strutturali, organizzazione dei turni ecc…)

37. MA IN CASO DI INADEGUATA ESECUZIONE DI ATTIVITA’ DELL’OSS, DI CHI E’ LA RESPONSABILITA’? RESPONSABILITA’ CONDIVISE

38. Le professioni intellettuali (…) attività, di particolar pregio per il loro carattere intellettuale, che trovano il loro elemento qualificante proprio nella prestazione dell’opera puramente creativa, a significare la peculiarità che si ravvisa nell’ apporto offerto dall’intelligenza e dalla cultura del professionista medesimo (…) G.Cattaneo “La responsabilità del professionista” Giuffre 1958

39. Le professioni intellettuali “espletamento di attività di natura prevalentemente intellettuale riguardanti determinati e specifici settori operativi di interesse collettivo o di rilevanza sociale: il loro esercizio richiede il possesso di particolari ed idonei requisiti di formazione culturale, scientifica e tecnica ed è caratterizzato da autonomia decisionale nella determinazione delle modalità di perseguimento dei risultati, nonché dall’assunzione di responsabilità dirette e personali in relazione alle prestazioni svolte”.

40. Le professioni intellettuali CC Capo II: Delle professioni intellettualiArt. 2229 Esercizio delle professioni intellettuali La legge determina le professioni intellettuali per l'esercizio delle quali è necessaria l'iscrizione in appositi albi o elenchi.L'accertamento dei requisiti per l'iscrizione negli albi o negli elenchi, la tenuta dei medesimi e il potere disciplinare sugli iscritti sono demandati alle associazioni professionali sotto la vigilanza dello Stato, salvo che la legge disponga diversamente.Contro il rifiuto dell'iscrizione o la cancellazione dagli albi o elenchi, e contro i provvedimenti disciplinari che importano la perdita o la sospensione del diritto all'esercizio della professione e ammesso ricorso in via giurisdizionale nei modi e nei termini stabiliti dalle leggi speciali.

41. AREA 4La documentazione • Per la professionalità • Per l’autonomia culturale, abituandosi a codificare il proprio lavoro (professione intellettuale). • Per migliorare la qualità dell’agire. • Per favorire la comunicazione all’interno del team infermieristico e tra professionisti/operatori di aree diverse di competenza. • Per verificare l’efficacia delle cure erogate.

42. La documentazione… • Obbligo deontologico del professionista • Obbligo normativo del professionista • Garanzia dei diritti della persona assistita: • Informazione • Partecipazione • Trasparenza • Rilevanza pubblica (procedure aziendali; controllo di Qualità) • Rilevanza giuridica   CONSENSO INFORMATO

43. STRUMENTI LINEE GUIDA Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere sanitari e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Rappresentano il risultato delle migliori evidenze scientifiche disponibili, opportunamente integrate con l’opinione dei professionisti.

44. STRUMENTI PROTOCOLLI Strumenti che formalizzano la successione di un insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali con le quali il professionista raggiunge un determinato obiettivo definito nell’ambito della professione. Rappresentano lo strumento di pianificazione dell’assistenza che esplicita i principi scientifici che guidano l’agire professionale nel raggiungimento degli obiettivi assistenziali.

45. STRUMENTI La costruzione delle Linee Guida avviene attraverso un percorso metodologico complesso supportato da evidenze che impedisce l’AUTOREFERENZIALITA’ attribuendo loro FORZA scientifica

46. STRUMENTI La FORZA definisce la qualità delle evidenze scientifiche sulla quali si basa Esse vengono misurate attraverso una scala a 3 livelli in ordine crescente di importanza (A-B-C)

47. Le linee guida rivestono una notevole importanza sul versante medico-legale per le eventuali conseguenze civili e penali La loro applicazione NON E’ OBBLIGATORIA ma qualora le raccomandazioni siano espressioni di evidenze dimostrate e riconosciute, E’ MOLTO RISCHIOSO NON RISPETTARLE se non si è in grado di giustificarne e documentarne la mancata adesione

48. E’ utile prendere in considerazione la letteratura internazionale ed anche gli indirizzi giurisprudenziali di altri Paesi.

49. Scottish Intercollegiate Guidelines Network …guidelines could be introduced two a cort by an expert witness as evidence of accepted end customary standards of care, but they cannot be introduced as a substitute for expert testimony. Courts are unlikely to adopt standards of care advocated in clinical guidelines as legal “gold standards” because the mere fact that a guideline exists does nor of itself establish that compliance with it is reasonable in the circumstances, or that non-compliance is negligent… …However well linked to evidence, clinical guidelines need so be interpreted sensibly and applied with discretion.”……. Le linee guida possono essere riprodotte da un consulente/testimone esperto come evidenze di standard assitenziali ma NON possono essere riprodotte in sostituzionedi un consulenteesperto. E’ improbabile che il giudice adotti le linee guida come “standard d’oro” perchè il fatto che esista una linea guida non significa cheessa sia conforme e ragionevole alla circostanza…Tuttavia è bene evidenziare che le linee guida devono essere interpretate sensibilmente e applicate con discrezionalità

50. L’obiettivo delle linee guida è quello di determinare un Outcome positivo attraverso il miglioramento professionale e l’informazione all’utente circa le possibilità… Malgrado l’esteso riconoscimento del valore potenziale al miglioramento assistenziale, il loro valore legale è incerto e …… The purpose of clinical practice guidelines (CPGs) is to achieve better health outcomes by improving the practice of health professionals and by better informing consumers about management options. Despite the widespread recognition of CPGs' potential value in improving care, their legal status has been unclear and of growing concern to some health professionals. There is a lack of clarity about how CPGs may be used in a legal arena. In particular, there is confusion about whether doctors will be more, or less, vulnerable to a successful lawsuit if they follow guidelines or depart from guidelines for sound clinical reasons. To date, CPGs have rarely, if ever, been used as evidence in medical litigation, and there is virtually no judicial comment on their legal status. MJA the medical jurnal of Australia C’e una mancanza di chiarezza in merito a come le linee guida possano essere usate in un tribunale. In particolare c’è rispetto a come i medici possano essere più o meno vulnerabili di un successo nell’azione legale se essi si adeguano alle linee guida o deviano da esse per una valida ragione clinica. Fino ad oggi le LG sono state raramente usate come prove in controversie legali e c’è virtualmente un non giudizio sul loro stato legale….