Nemoci žlučníku a žlučových cest

1. Nemoci žlučníku a žlučových cest

5. Tvorba žluče • v játrech 600-1000 ml denně, hl. přes den • obsahuje vodu, elektrolyty, žluč. kyseliny, cholesterol, žlučové pigmenty • vyprazdňování v pulzech • cholecystokinin (tvorba v duodenu po jídle): zvýšení kontrakce žlučníku, relaxace Oddiho svěrače Funkce žluče: • resorpce tuků a vitaminů rozpustných v tucích (A,D,E,K) • vylučování bilirubinu, cholesterolu, toxických látek, léků, těžkých kovů... • neutralizace střevního obsahu a aktivace proteolytických enzymů

6. Onemocnění žlučníku a žlučových cest Tvorba konkrementů: • Cholecystolithiasa • Choledocholithiasa Záněty: • Cholecystitida – akutní, chronická • Cholangoitida • Primární sklerotizující cholangoitida Nádory • Adenokarcinom žlučníku a žlučových cest

7. Diagnostika onemocnění žlučníku a žluč. cest • Anamnéza + klinické vyšetření • Krevní odběry: bilirubin, ALT,AST, GMT, alkalická fosfatáza, cholesterol. • ultrazvuk • ERCP (endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie) • CT • PTC (perkutánní transhepatální cholangiografie)

8. Ultrazvuk

9. Endoskopická retrográdní cholangio- pankreatografie

10. Cholelitiáza (žlučové konkrementy) • žlučové kameny ve žlučníku nebo žlučových cestách (cholecystolitiáza- žlučník, choledocholitiáza- žluč. cesty) • 10-20% dospělých, hlavně ženy, ve starším věku • cholesterolové kameny: 80-90%, žlutohnědé, RTG nekontrastní, většinou solitární • pigmentové kameny: černé nebo hnědé, bilirubin a jeho soli, vápník. RTG kontrastní (hemolytické stavy, infekce žlučových cest, biliární obstrukce)

11. Patogeneze žlučníkových kamenů -cholesterol je ve vodě nerozpustný, ve žluči je přítomen ve formě smíšených micel (cholesterol, žluč. kyseliny a žluč. fosfolipidy) nebo fosfolipidových vesikul • porušení poměru cholesterol/žluč.kyseliny (tj. litogenního indexu): hypersekrece cholesterolu nebo hyposekrece žluč. kyselin • nukleace (vznik krystalů): porušení poměru pronukleačních a antinuklačních proteinů ve žluči • stáza žluče: poškození inervace nebo svaloviny žlučníku, obstrukce žluč. cest..

12. Rizikové faktory cholelitiázy • vyšší věk • ženské pohlaví • léky a hormony (estrogeny, gravidita, hypolipidemika) • obezita • strava s vysokým obsahem cholesterolu a uhlovodanů • choroby a resekce ilea (ztráty žluč. kyselin) • porucha evakuace žlučníku (vagotomie, parenterální výživa, poruchy míchy...) • onemocnění jater (cirhoza)

13. Projevy cholelitiázy • asymptomatická: 60-80%, náhodný objev při UZ vyš. • symptomatická a) dyspeptické potíže:intolerance tuků,nadýmání, říhání, tlak v podžebří, nausea, plynatost b) biliární kolika: • náhlá prudká křečovitá bolest v pravém podžebří, často propagace do zad až pod lopatku a do ramene • často zvracení, které nepřináší úlevu, neklid, vyžaduje tišící léky, subfebrilie • 20 minut až několik hodin při komplikacích • pozdě večer nebo kolem půlnoci • vyvolávající momenty: tučné objemné jídlo (majonéza, kachna, řízky), fyzická námaha, prochlazení, rozrušení

14. Mechanismus biliární koliky • pohyb a zaklínění konkrementu v oblasti krčku žlučníku (bohatá inervace) • následný spasmus hladké svaloviny žlučníku a žluč. cest Komplikace cholecystolitiázy • cholecystitida (zánět žlučníku) • choledocholitiáza (žluč. kámen ve žluč. cestách) • obstrukční ikterus (žloutenka) • cholangoitida (zánět žluč. cest) • akutní pankreatitida

16. Terapie akutní cholecystolitiázy (biliární koliky) • hladovka • klid na lůžku • teplý obklad na podjaterní krajinu • i.v. spasmolytika ,analgetika (Algifen, Buscopan, Dolsin, Fentanyl…) • hospitalizce při záchvatu delším než 4 hodiny, protože hrozí komplikace

17. Terapie chronické cholecystolitiázy 1. Asymptomatická cholecystolithiáza: - sledování - u rizikových pacientů (imunosuprese, diabetes, před transplantací) operační řešení (odstranění žlučníku- cholecystektomie) 2. Symptomatická cholelithiáza: a) Cholecystektomie: operační nebo laparoskopická b) Choleretika (stimulujáí tvorbu a vylučování žluče) a spazmolytika Disoluční léčba (rozpouštění konkrementů): - kyselina ursodeoxycholová (Ursosan), - kys. chenodeoxycholová (Chenosan), - 6-24 měsíců, úspěšnost 20-60% - u 50% nemocných do 5 let recidiva - pouze malé kameny do 1-2 cm, podmínkou je funkční žlučník, cholesterolové konkrementy c) Litotrypse rázovou vlnou s následnou disoluční léčbou (solitární kameny)

18. Choledocholitiáza (kameny v žluč. cestách) Klinický průběh: • asymptomatická: náhodně při cholecystektomii • symptomatická: bolesti v epigastriu, teploty, mírný ikterus, zvracení • obstukční ikterus Léčba • odstranění konkrementů • operačně při odstraňování žlučníku • endoskopicky po protětí papily (ERCP) • litotrypse rázovou vlnou • v akutním stavu: symptomatická terapie (analgetika, spasmolytika), u závažnějšího průběhu +ATB

19. Akutní zánět žlučníku – akutní cholecystitida • lehký zánět s nevýraznými potížemi až gangréna s horečkou a septickým stavem Příznaky: vystupňované známky biliární koliky: • trvalá bolest v pravém podžebří s atakami křečových bolestí • hodiny až dny • horečky 38-40 st • plynatost, nausea (zvracení vzácné) • dehydratace, schvácenost • někdy peritoneální dráždění

20. Léčba zánětu žlučníku • klid na lůžku • hladovka, parenterální tekutiny • při závažném stavu parenterální výživa • led na pravé podžebří • antibiotická terapie (amoxicilin ev. cefalosporin + gentamycin) + při podezření na anaeroby metronidazol nebo klindamycin • tlumení bolesti (Buscopan, Dolsin) • definitivní řešení: cholecystektomie v akutní fázi nebo po odeznění zánětu V 85% případů přechází zánět po ústupu potíží do chronicity!

21. Chronický zánět žlučníku (cholecystitida) 1.) s cholelithiázou (95%) • žlučník malý svraštělý, mnohočetné kameny, hl. obezní ženy • dyspeptický syndrom (tlaky v pravém podžebří, nesnášenlivost některých jídel, nausea), občas biliární kolika nebo ataka akutního zánětu žlučníku Terapie: • cholecystektomie • dieta, lázně, choleretika: pokud nelze operovat nebo operaci odmítá 2.) bez cholelitiázy:těžké trauma, sepse, šok, popáleniny, diabetes - závažný průběh, nutná urgentní cholecystektomie

22. Primární sklerotizující cholangoitida - příčina neznámá, předpokládán autoimunitní původ • mnohočetné stenozy (zúžení) žlučových cest • hl. muži pod 45 let • často ve spojitosti s ulcerozní kolitidou nebo m. Crohn • svědění, ikterus, abdominální bolesti, kachektizace • vývoj cirhozy, portální hypertenze, sklon ke karcinomu Terapie: transplantace jater operační nebo endoskopické řešení stenoz kys. ursodeoxycholová

23. Postcholecystektomický syndrom ( potíže po odstranění žlučníku) • biliární koliky (2%), dyspeptické potíže (10% po operaci) Příčiny: • Chybně stanovená diagnoza: dráždivý tračník, chronická pankreatitida, dráždivý žaludek, hiatová hernie, dyskineza žlučových cest • Nedokonalý operační výkon nebo peroperační poškozenížluč. cest: zapomenuté kameny, poranění žluč. cest... • Vlastní postcholecystektomický snydrom(plynatost, intolerance jídel, biliární koliky), většinou neurastenici. Vhodné opakovaně lázně, terapie málo úspěšná a obtížná.

24. Funkční poruchy žlučníku a žlučových cest (biliární dyskineze) • porucha motility žlučníku a žluč.cest při nepřítomnosti organického postižení • Hyperkineze žlučníku: abnormálně rychlé vyprázdnění žlučníku po cholecystokininu, následně rozšíření ductus choledochus a typická biliární bolest • Hypokineze žlučníku: většinou sekundární • Funkční poruchy Oddiho svěrače: spasmus, paradoxní reakce na cholecystokinin (kontrakce) Léčba: • dieta • sedativa • hymecromon, při výrazných potížích spasmolytika • lázně

25. Nádory žlučníku a žluč. cest • adenokarcinom žlučníku 1% malignit, hl. starší ženy s cholelithiázou • rychlá progrese, metastázy do jater • pozdní diagnoza, nepříznivá prognoza, přežití 4,5 měsíce Léčba: iniciální fáze- cholecystektomie a chemoterapie později- symptomaticky: analgetika, extrahepatální drenáž

26. 2. adenokarcinom žlučových cest • hl. 50-70 let, 2% všech karcinomů • obstrukce žluč. cest (někdy pruritus),většinou asymptomatický- často pozdní záchyt • průjmy se světlou stolicí (porucha trávení tuků) Léčba dle lokalizace: • v oblasti hilu (většinou nelze operovat) - extrahepatální drenáž - stent s následnou vnitřní iradiací iridiem • ostatní části žluč. cest- resekce tumoru - rekonstrukce žluč. cest

27. 1. Choleretika Léky užívané při nemocech žlučníku • - syntetické nebo přírodní látky (rostlinné extrakty) s choleretickým (zvyšují tvorbu žluče) a mírně spasmolytickým účinkem • - doplňková terapie u nekomplikované cholecystolitiázy nebo funkčních poruch žlučníku a žluč. cest, biliární dyspepsie, stavu po operaci žlučníku • - KI: akutní hepatitida, obstrukce žluč. cest, cholangoitida, akutní cholecystitida, akutní pankreatitida • - NÚ: málo časté, tlak a pocit plnosti v nadbřišku, nausea, zvracení, průjem, plynatost

28. 1) Hymecromonum (Cholestil tbl , Isochol drg) - metylkumarinový derivát - choleretický a selektivně spasmolytický účinek na žl.cesty a Vaterskou papilu (užití i u funkčních poruch žlučníku, před ERCP, po operacích, nekompl. cholelith.) - 200-400 mg 2-3x denně těsně před jídlem nebo při jídle 2) Fenipentolum (Febichol cps) - syntetická látka, zvyšuje objem žluči - 100-200 mg 2-3x těsně před jídlem 3) Acidum cholicum - přiroz. součást žluči s choleretickým účinkcem - Cholaspan drg (ac.cholicum, papaverini cholas, atropini sulfas)- při potížích 2-3x denně KI: dekompenz.glaukom, hypertrofie prostaty, hypertyreoza, tachykardie… NÚ: + sucho v ústech, retence moči, zácpa, tachykardie, porucha akomodace, excitace, vzácně halucinace

29. 4) Cynarae extractum fluidum - extrakt z artyčoku Cynara scolymus, obsahuje flavonoidy, třísloviny, enzymy a organické kyselihny - pomocný lék u funkčních poruch hepatobiliárního systému - Cynarosan gtt (cynarae extr.fluidum, rhei e.f., taraxaci e.f., agrimoniae e.f., chamomilae tinctura, menthae piperitae tinctura) 5) Curcumae radicis pigmenta - barviva kořenu kurkumy Curcuma longa s mírným choleretickým a cholekinetickým účinkem - pomocné léčivo u funkčních poruch - Cholagol gtt (curcumae radicis pigmenta, frangulaemodinum, magnesii salicylas)

30. Léky užívané k rozpouštění žluč. kamenů • Přirozeně se vyskytující žluč. kyseliny, které po perorálním podání inhibují resorpci cholesterolu a snižují jeho syntézu v játrech • Sníž. koncentrace cholererolu ve žluči umožní rozpouštění menších cholesterolových kamenů • Alternativní metoda u vysoce rizikových pacientů neschopných operačního řešení (cholesterolový solitární kámen do 1-2 cm) • Terapie chronických cholestatických onemocnění (primární biliární cirhoza, sklerotizující cholangoitida) a při svědění doprovázejícím cholestázu • Dlouhodobé podávání (6-24 měsíců), dochází ke klinickému i laboratornímu zlepšení u 20-60% pacientů, ale dlouhodobá prognoza není ovlivněna. K relapsům dochází asi u 50% pacientů.

31. Ac. chenodeoxycholicum (Chenofalk cps, Chenosan cps) - KI: přecitlivělost na látku, těžká porucha fce jater a ledvin, gravidita, laktace, jaterní cirhoza, chron. zánět jater, obstrukce žl.cest, mnohočetná cholelithiasa, nefunkční žlučník.. - NÚ: průjem, hepatotoxicita (až u 30% pacientů) - užívání 6-24 měsíců, po rozpuštění konkrementů vhodné ještě 3 měsíce pokračovat - 750-1250 mg denně (15 mg/kg/den ve 2 dávkách) Ac. ursodeoxycholicum (Ursofalk cps, Ursosan cps) - I: rozpouštění oj. konkrementů, primární bil. cirhoza, prim. sklerotizující cholangoitida, svědění při cholestáze, mukoviscidoza s cholestázou… - KI: přecitlivělost, akutní zánět žlučníku a žl. cest, gravidita, laktace - NÚ: průjem (má nižší toxicitu, ale je dražší) - 500-1250 mg denně (8-10 mg/kg/den) ve 2 dávkách

32. Medové čaje Připravte si směs po 5 gramech omanu, artyčoku, lopuchu většího, zeměžluče, smetanky, sadce konopáče, pelyňku a řebříčku, přelijte ji poloviční lžičkou pylu a dvěma litry vařící vody a nechejte deset minut vařit. Pijte po šálcích (vždy půl hodiny před jídlem), do vychlazeného čaje vždy zamíchejte libovolné množství medu. Tento čaj byste měli pít ještě zhruba 14 následujících dní, dokud potíže neustanou. Čaj si můžete uvařit i z následujících bylin (pijí se tři šálky denně před hlavními jídly, 20 gramů zvolené léčivky na 1 litr vařící vody, deset minut nechat louhovat, potom vychladit a dochutit medem - čím více, tím lépe): sporýše lékařského, vlaštovičníku, kořenů pampelišky (smetanky) nebo puškvorce. Speciální šťáva Denně pijte směs ze 100 ml šťávy z aloe vera a ze stejného množství šťávy z mladého osení pšenice, oslazené levandulovým medem - působí preventivně. Mateří kašička a propolis Mateří kašička (1 gram) a propolis (10 kapek) by se měly po žlučníkové kolice užívat denně kvůli posílení.

33. Léčivé obrázky automatické kresby Jsou určeny jako podpůrný prostředek při řešení zdravotních problémů. V některých případech (psychosomatická onemocnění) mohou být velmi účinné, zejména jsou-li malovány pro konkrétního člověka na konkrétní problém. Obecně lze obrázky nechat působit z plochy počítače nebo vytisknout a přiložením na postižené místo nechat působit nebo dát pod nápoj na 5 - 10 minut před vypitím.

34. Léčivé obrázky automatické kresby Léčba zánětu žlučníku, žlučníkové koliky atd.

35. Léčivé obrázky automatické kresby Léčba hemeroidů

36. Léčivé obrázky automatické kresby Ochrana před zářením z monitoru