Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Mayıs 2014 Perşembe Uzm. Dr. Mehmet Baha Aytaç

2. ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALIOLGU SUNUMU

3. • 2 günlük erkek hasta YAKINMASI: • Karın şişliği

4. HİKAYESİ: • Doğum sonrası muayenesinde karında şişlik olduğu farkedilmiş. • İlk 24 saat içinde idrar ve gayta çıkışı olmuş. •Kusma veya ishal gözlenmemiş.

5. ÖZGEÇMİŞ: • Antenatal USG : oligohidramnios (+) böbreklerde parlaklık (+) • 42 GH, C/S ile, 4200 gr olarak doğmuş. • Annede gestasyonel diabet (+)

6. SOYGEÇMİŞ: •Anne-baba arasında akrabalık Φ • 34 yaşında sağlıklı anne 42 yaşında sağlıklı baba 14 yaşında sağlıklı kız kardeş 12 yaşında sağlıklı kız kardeş •Babanın kuzeninde böbrek taşı (+)

7. FİZİK MUAYENE: •Vücut tartısı: 4300gr (>90.P) Boyu: 50 cm (50-75.P) Baş çevresi: 36 cm (90.P) •Genel durumu iyi •KTA:130/dk, DSS: 64/dk TA: 72/46 mmHg (99.P TA → 100/70 mmHg) •Karın bombe, iki tarafta ele gelen kitle (+)

8. LABORATUAR: •Lökosit: 18.400/mm3 Hb: 21 g/dl Hct:%59 Plt: 119.000/mm3 • CRP (-) •Kan Gazı: pH:7.36, pCO2: 45 mmHg, HCO3: 21 mmol/l •Tam İdrar Tahlili: pH: 5.5, dansite: 1025, glukoz(-), eritrosit(-), protein(++), keton(-), bilirubin(-), ürobilinojen (N).

9. •Glukoz: 80 mg/dl Üre: 19 mg/dl Kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 134 mEq/l K: 4.5 mEq/l Ca: 9.3 mg/dl Total bilirubin: 5 mg/dl Direkt bilirubin: 0.6 mg/dl AST: 60 U/l ALT: 33 U/l

10. •Üriner sistem USG: Her iki böbrek boyutlarında artış (sağ:104mm, sol: 108mm) Her iki böbrek parankim ekojenitesinde artış Hidronefroz Φ Mesane trabekülasyonu Φ

11. ?

12. •Polikistik böbrek hastalığı •Pyelonefrit •Lösemi Lenfoma •Glomerulonefrit •Bilateralrenalventrombozu •Konjenitalnefrotik sendrom

13. • Albumin: 4.2 g/dl •İdrar sedimenti: Lökosit Φ Eritrosit Φ •Periferik yayma: Atipik hücre Φ •Renal Doppler USG: Normal.

14. POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI

15. • Anne Üriner Sistem USG : Normal Baba Üriner Sistem USG : Normal Ailede benzer hastalık öyküsü Φ

16. TANI: OTOZOMAL RESESİF POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI

17. •EpidermalGrowthFactor (EGF) ↑ İntraselülerCa ↓ cAMP ↑ Apoptosisdisregulasyonu Primersilya yapısının bozulması/fonksiyon kaybı Hücreler arası ve hücre-matriks iletişiminin kaybı Tubuler hücre hiperplazisi Tubuler sıvı sekresyonu Tubulerekstraselüler sıvı yapısının bozulması Kist oluşumu

18. • SİLYA: 1) Hareketli silya (sperm, solunum yolu epiteli) 2)Primersilya (renaltubuler hücre) • Farklı genlerin kodladığı proteinlerden oluşur. • Renaltubullerin normal yapı ve fonksiyon görmesini sağlar. -Mekanosensör -Hücre proliferasyonu -Hücre farklılaşması -Apoptosis -Hücrelerin düzlemsel kutuplaşması

19. OTOZOMAL RESESİF POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI •İnsidans: 1/10.000-1/40.000 •PKHD1 geninde (6.kromozom) mutasyon sonucu oluşur. • PKHD1 geninin kodladığı fibrocystin/polyductin proteini, apikal hücre membranında, primer silya yapısında bulunur. •Böbrek toplayıcı kanalları, safra kanalları ve pankreasta kistik dilatasyonlara, konjenital hepatik fibrozise neden olur.

20. • Genellikle sütçocukluğu döneminde görülür. Adolesan ve erişkin yaşlarda da ortaya çıkabilir (hepatosplenomegali, portal hipertansiyon) • Doğum öncesi USG’de oligohidramnios, parankim ekojenitesi artmış büyük böbrekler saptanırken, doğum sonrası akciğer hipoplazisine bağlı solunum problemleri sık olarak görülür.

21. •Böbreklerde İleri derecede büyük Parankimekojenitesinde artma Kortikomeduller ayrımın kaybolması Mikrokist ( <2mm) Fuziformşeklildekikistiktubuller Kistiktubullerin idrar akımıyla bağlantısı(+) İnterstisyel ödem ve duktalektazi nedeniyle sağlam glomerul ve tubuler yapıların zarar görmesi •Klinik olarak Böbrek yetersizliği Hiponatremi Hipertansiyon Poliüri Polidipsi Pyüri Hematüri Proteinüri

26. • Karaciğerde Büyüklük Parankim ekojenitesinde artma Safra kanallarında dilatasyon (Caroli Hastalığı) Koledok kisti Portal fibrozis Bakteriyel kolanjit (ateş, karın ağrısı, karaciğer enzimlerinde yükselme)

27. Tedavide; -Periton diyalizi (PD) -CVVH -Unilateral/bilateral nefrektomi + PD -Dehidratasyonun önlenmesi - Hipertansiyon kontrolü (ACE inhibitörü) Ca kanal blokeri?

28. OTOZOMAL DOMİNANT POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI • İnsidans: 1/400-1/1000 •Erişkinde, son dönem böbrek yetersizliğine yol açan en sık genetik hastalık (%5-10). • Çocuklarda nadir. • PKD1 ve PKD2 genlerindeki mutasyon sonucu oluşur. PKD1 Polycystin-1(PC1) %85 (16p13.3) PKD2 Polycystin-2(PC2) %15 (4q21)

29. •Polycystin-1 (PC1) -Böbrek, karaciğer, pankreas, barsak, serebral damarlar, akciğer, testisler gibi birçok dokuda eksprese edilir. -Bazolateral plazma membranı ve primer silya yapısında bulunur. • Polycystin-2 (PC2) böbrekte TALH ile distal tubulde, aort ve intrakranyal arterler başta olmak üzere damar duvarında sentezlenir.

30. • Glomerul ve tüm tubuler segmentte kistik oluşum görülebilir. • Kist boşluğunun idrar akımıyla bağlantısı yoktur. • Genellikle erişkin yaşa kadar belirti vermez. • Nadiren yenidoğan döneminde, otozomal resesif polikistik böbrek hastalığıyla karışabilecek ciddi tutulum gösterebilir.

31. • ODPKBH; - Asimetrik/unilateral ≥ 1 kist görülmesi - Karaciğer, pankreas ve testislerde kist (+) - Yenidoğan döneminde büyük, hiperekojen böbrekler - Ailede hastalık öyküsü (+) • %8-10 oranında de novo mutasyon saptandığı için, aile taramasında kistik hastalık saptanmayan durumlarda otozomol dominant polikistik böbrek hastalığı tanısı dışlanamaz. • Anne-baba 30 yaşından küçük ise( bu yaşa kadar kist gelişimi başlamayabileceği için) hala, teyze, amca, dayı , büyükanne ve büyükbabadan Üriner USG istenmelidir. • Konjenital hepatik fibrozis nadir olarak görülebilir.

34. • Hipertansiyon Mitral valv prolapsusu Koroner anevrizma Serebral anevrizma Karın ağrısı Hematüri Proteinüri İdrar yolu enfeksiyonu İdrar konsantrasyon defekti (poliüri, polidipsi) Böbrek taşı Böbrek yetersizliği nadir