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Dr Pierre-Nicolas Carron Service des Urgences

Dr Pierre-Nicolas Carron Service des Urgences . Arrêt cardiorespiratoire: Impact des moyens médicaux préhospitaliers 2 éme Rencontre de Médecine d’Urgence Franc-Comtoise 16 mai 2014. Sujets proposés . Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline

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Presentation Transcript

  1. Dr Pierre-Nicolas Carron Service des Urgences Arrêt cardiorespiratoire: Impact des moyens médicaux préhospitaliers 2éme Rencontre de Médecine d’Urgence Franc-Comtoise 16 mai 2014

  2. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse Conflits d’intérêt :aucun

  3. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse

  4. Evolution de la survie lors d’ACR Circ CardiovascQual Outcomes 2010;3:63-81

  5. Nat RevCardiol 2010;7:216–25

  6. Impact des mesures avancées OPALS study N Engl J Med 2004;351:647-56

  7. Evaluation d’un traitement de l’ACR CurrOpinCardiol 2013;28:36–42

  8. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse

  9. 99% réanimés 15% intubation JAMA. 2013;309:257-66

  10. Gestion avancée des voies aériennes Nat. Rev. Cardiol 2013:10;188–9

  11. Gestion avancée des voies aériennes • Perméabilité des voies aériennes (A) • Oxygénation (B) • Hypoperfusion coronaire et cérébrale • Interruption du massage (délai) • Chute du retour veineux (pression) • Intubation œsophagienne • Hyperoxie et hypocapnie • Compression carotidienne par dispositifs supraglottiques

  12. Importance du timing ? Crit Care 2011;15:R236

  13. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse

  14. JAMA. 2012;307:1161-68

  15. CurrOpinCardiol 2013;28:36–42

  16. Effets de l’adrénaline •  ROSC: Augmentation de la perfusion coronarienne •  fonction myocardique ventriculaire post-ROSC • Augmentation consommation O2 myocardique • Effet pro-arythmogène •  perfusion cérébrale post-ROSC • Prolongation de la vasoconstriction de la microcirculation cérébrale •  agrégation plaquettaire + coagulation

  17. Importance des délais Resuscitation 2012;83:1324– 30

  18. Importance des délais Circ J 2012;76:1639-45

  19. Compressions et survie Resuscitation 2006;71:283-92

  20. Massage cardiaque: efficacité JAMA 2005;293:299-304

  21. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse

  22. Dispositifs de compressions CardioPump 1992 Lucas (2) 2005(2010) Thumper 1982 MCC 2012 Vest CPR 1993 AutoPulse 2000

  23. Dispositifs de compressions CardioPump 1992 Lucas (2) 2005(2010) Thumper 1982 MCC 2012 Vest CPR 1993 AutoPulse 2000

  24. Dispositifs de compressions Justification: • Réduire les interruptions • Minimiser les périodes sans massage • Améliorer le massage (profondeur, rythme) • Garantir la qualité du massage sur la durée • Alternative en cas de réanimation manuelle impossible (imagerie, ergonomie) • AHA: Class IIb (« maybeconsidered ») Circulation 2010;122:S338-44

  25. Dispositifs de compressions Gates S et al. Heart 2012;98:908-913 Ong ME, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:39 Brooks SC, et al. Cochrane review 2010 PubMed Ad 19.04.2014

  26. Dispositifs de compressions Bilan contrasté: • Études animales & physiologiques: meilleur débit cardiaque, moins d’interruptions, plus efficace • Etudes prospectives : plus de ROSC, meilleure survie ? (effet Hawthorne ?) • RCT : résultats contradictoires1,2,3 • Revues systématiques : données insuffisantes, pas de preuve d’une quelconque efficacité sur la survie 1. Hallstom A, et al. JAMA 2006;295:2620-8 (AutoPulse)  2. Smekal D, et al. Resuscitation 2011;82:702-6 (LUCAS)  3. Rubertsson S. LINC StudyJAMA 2013;311(1):53-61 (LUCAS) 

  27. Dispositifs de compressions Gates S et al. Heart 2012;98:908-913

  28. Dispositifs de compressions Bilan contrasté: • Délai de mise en place (5 – 6 minutes)1,2 • Retard avant la défibrillation3 • Déplacement vers l’abdomen4 • Risque de traumatisme thoraco-abdominal4 • Massage des cavités droites5 • Pas d’adaptation à la physionomie du patient ? Axelsson C, et al. Resuscitation 2006;71:47-55 Krep H, et al. Resuscitation 2007;73:86-95 Putzer G, et al. Am J Emerg Med 2013;31:384-9 Perkins GD, et al. CurrOpinCrit Care 2010;16:203-10 Giraud R, et al. Ann Emerg Med 2014

  29. Dispositifs de compressions Utilités potentielles: • Réanimation de longue durée (hypothermie)1 • Transport sous réanimation2,3 • Ressources insuffisantes • Coronarographie sous massage • Programme de dons d’organe NHB4 1. Brodman M, et al. Injury 2011;42:539-43 2. Ong ME, et al. Scand J Trauma ResuscEmerg Med 2012;20:39 3. Omori K, et al. Resuscitation 2013 In press 4. Carmona Jimenez F, et al. Emergencias 2012;24:366-71

  30. Transport sous réanimation Etude autrichienne multicentrique, 2643 ACR dont 12% transportés à l’hôpital sous massage: • 31% ROSC chez les patient transportés • 19% des ROSC bon pronostic neurologique final soit 6% du total • Conclusion : selon l’étiologie, transport sous massage pas forcément futile Br.J.Anaesth.2008;101:518-522

  31. Transport sous réanimation • Intoxications: “ … Be prepared to continue resuscitation for a prolonged period, …, as the poison may be metabolized or excreted during extended life support measures” • Hypothermie : “…CPR and rewarming may have to be continued for several hours to facilitate successful defibrillation”. • Emboliepulmonaire: “ … Following fibrinolysis during CPR for acute pulmonary embolism, survival and good neurological outcome have been reported in cases requiring in excess of 60 min of CPR “ Resuscitation 2010;81:1219-1276

  32. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse

  33. Aide indirecte à la réanimation • Indicateurs de fréquence/rythme/position • Alternance compressions/ventilations • Ratio CPR time/ no CPR time • Indicateurs de profondeurs/pression TrueCPR™ Coaching Device

  34. Feedbacks audiovisuels: impact ? 2.1 ROSC 2.2 Survie Resuscitation 2014;85:460–471

  35. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse

  36. Aide à la défibrillation • Analyse accélérée du rythme • Analyse filtrée du rythme sous massage • Peu d’études à l’heure actuelle See-Thru CPR® Am J Emerg Med 2013;31:910-15 Crit Care Med 2008;36;S409-12

  37. Optimalisation de la réanimation Mesure directe de performance • Suivi de la perfusion cérébrale • Mesure du débit carotidien Crit Care 2013;17:R36

  38. Sujets proposés • Eléments d’épidémiologie • Gestion avancée des voies aériennes • Adrénaline • Dispositifs de compressions automatisés • Aide indirecte à la réanimation • Optimalisation de la réanimation • Synthèse

  39. Quels messages ? • Compressions thoraciques et défibrillation restent largement prépondérants • Importance du « timing-relatedevent » • Difficile de mesurer un impact de ces dispositifs en terme de survie • Indication au traitement/dispositif selon la situation du patient ? • Pour le futur, privilégier une approche guidée par des indicateurs directs de perfusion

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