Toxoplasmosi

1. Toxoplasmosi Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

2. Toxoplasmosi - raccomandazione • Tutte le donne che hanno un progetto riproduttivo devono eseguire il test immunologico per la toxoplasmosi • L’esecuzione del test per la toxoplasmosi nel periodo preconcezionale ha due obiettivi: • Rassicurare le donne che risultano positive ed evitare ulteriori test in gravidanza • Fornire alle donne suscettibili (senza anticorpi specifici) consigli su come evitare l’infezione durante la gravidanza

3. L’evidenza dell’efficacia degli interventi • Test immunologico per le donne con un progetto riproduttivo • nessuno studio • Evitare ulteriori test in gravidanza • nessuno studio • Consigli su come evitare l’infezione durante la gravidanza • Nessuno studio in epoca preconcezionale • Studi durante la gravidanza metodologicamente deboli • i risultati non escludono la possibilità che gli interventi siano in qualche modo efficaci (Gollub et al, 2008) • l’efficacia della prevenzione primaria della toxoplasmosi congenita non è stata adeguatamente studiata; evidenza scarsa da RCT, maggiore da studi osservazionali (Di Mario et al, CochraneReview 2013)

4. Analisi del testo delle raccomandazioni - 1 • “Test per le donne con un progetto riproduttivo”. Perché? • La dimostrazione di un’avvenuta sieroconversione permette di rassicuare le donne sulla possibilità di un’infezione in gravidanza (Coonrod et al, 2008). Raccomandazione di “buon senso”, derivante dalle conoscenze epidemiologiche, cliniche e sierologiche dell’infezione da Toxoplasma. • L’infezione a 2-4 settimane prima del concepimento può determinare la trasmissione al feto (Chemla et al, 2002; case report). • N.B.: casi aneddotici di trasmissione al feto in madri con anticorpi in epoca preconcezionale (Dollfus et al, 1998). Parassitemia persistente per lunghi periodi? Reinfezione materna? Sistema immunitario? • Nessuno studio di valutazione costo-efficacia del test in epoca preconcezionale.

5. Analisi del testo delle raccomandazioni - 2 • “Evitare ulteriori test in gravidanza” • È prassi controllare periodicamente la presenza di anticorpi anti-toxoplasma durante la gravidanza. Le donne sieropositive in epoca preconcezionale possono evitare di effettuare tali controlli. • Se la donna è sieronegativa, in alcuni paesi europei, inclusa l’Italia (Linee guida gravidanza fisiologica 2010), viene data indicazione al controllo periodico del titolo anticorpale per evidenziare una eventuale sieroconversione. Ma alcune associazioni ostetriche ed agenzie nordamericane (come l’ACOG e il CDC) non raccomandano o non menzionano l’esecuzione del test in gravidanza neanche in questi casi.

6. Toxoplasmosi – norme igieniche per le donne suscettibili (norme di buon senso, formulate in base alle conoscenze di epidemiologia e delle modalità di trasmissione del toxoplasma; Ross et al, 2006)

7. Esiti della toxoplasmosi congenita • Morte intrauterina • Prematurità • Problemi neurologici (idrocefalo, calcificazioni cerebrali, microcefalia, etc.) • Problemi oftalmici (corioretinite, retinite focale necrotizzante, cicatrici corioretiniche, etc.) • Esiti e ricadute a distanza (oculari, neurologiche) • Infezione subclinica: l’esito di un neonato asintomatico non può essere previsto • La maggior parte (80-90%) dei neonati con T. congenita è asintomatica, ma esiti neurologici e retinici si possono manifestare a distanza

8. Toxoplasmosi - epidemiologia • Assenza di protezione durante la gravidanza in Italia ≈ 60% • Sieroconversione in gravidanza 0,2-0,3% • in Campania (Stagni et al, 2009) • Prevalenza in gravidanza 2,46 x 1.000 • Toxoplasmosi congenita 1,38 x 10.000 • Tasso di trasmissione 5,9%

9. Il rischio di trasmissione aumenta mentre quello di malattia fetale grave diminuisce col progredire della gravidanza Adattata da Dunn e coll. Lancet 1999; 353:1829–33.

10. Toxoplasmosi, screening in gravidanza? • IgM e IgG falsamente positive, soprattutto quando la prevalenza è bassa • Ripetizione del test ogni 4-6 sett. se negativo • Accuratezza dei test diagnostici per infezione fetale? • amniocentesi (ricerca parassita; PCR) • cordocentesi • Perdite fetali (≈18 per evitare un caso di T.) • Diagnosi prenatale • Interruzioni di gravidanza • Evidenza debole (studi di coorte) che il trattamento entro 3 sett. dalla sieroconversione sia più efficace del trattamento dopo 8 sett. per ridurre la trasmissione verticale: OR 0.48 (0.28-0.80) (SYROCOT 2007) • Non c’è evidenza che il trattamento prenatale (spiramicina, pirimetamina + sulfadiazina) sia efficace per ridurre i danni al neonato infetto • Le raccomandazioni per il trattamento dei neonati infetti si basano sull’esperienza clinica e non sull’evidenza scientifica. I neonati vanno trattati anche se asintomatici, e seguiti in follow-up (Kravetz 2010)

11. Domande Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma icbd@icbd.org