1 / 29

HİPERÜRİSEMİ VE GUT TEDAVİSİ

HİPERÜRİSEMİ VE GUT TEDAVİSİ. Doç. Tbp. Bnb. Salih PAY GATA Romatoloji BD. Tedavinin Amacı. Antiinflamatuvar tedavi Hızlı ve güvenli bir şekilde ağrının giderilmesi Profilaktik tedavi Atakların önlenmesi Antihiperürisemik tedavi Tofus oluşumunun önlenmesi

rusty
Télécharger la présentation

HİPERÜRİSEMİ VE GUT TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HİPERÜRİSEMİVEGUT TEDAVİSİ Doç. Tbp. Bnb. Salih PAY GATA Romatoloji BD

  2. Tedavinin Amacı • Antiinflamatuvar tedavi • Hızlı ve güvenli bir şekilde ağrının giderilmesi • Profilaktik tedavi • Atakların önlenmesi • Antihiperürisemik tedavi • Tofus oluşumunun önlenmesi • Destrüktif artropati oluşumunun önlenmesi • Ürolitiazisin önlenmesi • Olası böbrek parankim hastalığının önlenmesi

  3. Tedavide Genel Prensipler • HT, Obezite, Hiperlipidemi ve alkol kullanımı ile bir. Diyet: İdeal kilonun sağlanması Protein içeriğinin azaltılması Alkol alımının azaltılması İlaçlar:Diüretikler, Cyc-A • Akut ataklarda etkili ilaçlar hiperürisemiye etkisiz • Akut atakta antihiperürisemikler etkisiz • Daha önceden başlanmışsa devam edilir!

  4. Antiinflamatuvar Tedavi: Genel • NSAİİ: Özellikle erken dönemde başlanırsa etkili • Kolşisin: NSAİİ tolere edemez ise • Kortikosteroidler: NSAİİ ve Kolşisin kontrendike • Oral alamıyorsa: • İntraartiküler kortikosteroid • İM ACTH • İV Kolşisin

  5. Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ • İlk tercih NSAİİ (indometazin?) • Uzun etkili ve yan etkisi az olan nabumeton, COX-2 inh • Aspirin: Düşük doz: ÜA retansiyonu Yüksek doz: Ürikozüri • Tavsiye edilen maksimum doz ile başlanır • Semptomların kaybolması ile 48 saatte kesilir • Aktif peptik ülser, antikoagulan tedavi kontrendike • BY ve renal kan akımı bozukluğu varsa dikkatli

  6. Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ • İndometazin 4x50, 4x25 mg • İbuprofen 3x800, 3x400 mg • Diklofenak 3x50, 3x25 mg • Naproksen 3x750, 3x250 mg • Sulindak 4x200, 4x100

  7. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin Nötrofillerin inflamatuvar fonksiyonlarının inhibisyonu ; • Artmış nötrofil adezyonunun inh. • Kristallerin ind. tirozin kinaz aktivasyonunun inh. • Kristallerin ind. PLA-2, PLAP ve LTB4 salınımının inh. • Mediatör salınımı (İL-1, Kemotaktik sitokin) selektif inh. • Migrasyonun inh. • Fagositozun inh. • cAMP’nin artması PLA-2: fosfolipaz A2 PLAP: PLA-2 activating protein

  8. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin Diğer inhibitör etkiler: Makrofaj ve endotelde TNF yanıtının down regulasyonu Mast hücrelerinden histamin salınımı

  9. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin • Kolşisin intrasellüler konsantre olur • İV uygulamadan sonra pl. düzeyi hızla düşer • İlk 24 saat sonra sadece %10’u atılır • 10 gün sonra lökositlerde ve idrarda saptanabilir • Toksisiteyi 7-10 gün sonraki kümulatif doz belirler • Enterohepatik sirkulasyona girer • KC hast. ve ekstrahepatik safra yolları obs. toksisiteyi arttırır

  10. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin oral • Renal ve hepatik fonk. normal ise 0,5 mg/saat • Tedavi ne zaman kesilir? • Ağrı ve inflamasyonda belirgin düzelme • GİS toksisitesi: Bulantı, kusma, diare, abd. kramp • Maksimum total doz (6 mg) ulaşma

  11. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV • Hızlı etki, GİS yan etkisi yok • Tek doz 3 mg, günlük total 4 mg • İV’den sonra 7 gün kolşisin alınmaz • Hepatik ve renal yetmezlikte doz azaltılır • GFR < 50-60ml/dk yarım doz, <10 ml/dk kontrendike • Ekstrahepatik biliyer obs. kontrendike

  12. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV • SF’te sulandırılır, %5 dektsroz kullanılmaz • 10-20 dakikada infüze edilir • Tromboflebit ve ekstravasasyona bağlı deride soyulma • Özellikle İV yanlış kullanımı ciddi toksik, hatta fatal • Kİ süpresyonu, renal yet, DİK, hipokalsemi, kardiopulmoner yet, konvülziyon

  13. Antiinflamatuvar Tedavi: Kortikosteroid ve ACTH • Kortikosteroid: • 20-40 mg/gün 3-4 gün, azaltılarak kesilir • Oral alamıyorsa İV uygulanır • İntra-artikular uygulama: • 10-40 mg prednizolon veya • 2-10 mg deksametazon tercih edilir • ACTH: • 40-80 IU ilk 2 gün iki, sonra tek doz, İM uyg.

  14. Profilaktik Tedavi • Kolşisin 0,5 mg günde iki doz • İndometazin 25 mg günde iki doz Profilaksi süresi? • Tofüs oluşumu yoksa 6-12 ay • Tofüs oluşumu varsa tofüs çözülene veya • hiç çözülmeyeceği anlaşılana kadar

  15. Antihiperürisemik Tedavi • Amaç: • Fizyopat: MSÜ h. dışı kristalleşmesini önlemek • Klinik: ÜA < 5-6 mg/dl’nin altında tutulması • Tedavide ana ilkeler: • Diyet • İlaçlar

  16. Hiperürisemi ve Düzeltilebilen Faktörler • Obezite • Hipertrigliseridemi • Düzenli alkol kullanımı • Diüretik tedavi • Kontrolsuz hipertansiyon • Diyet purin içeriğinin fazla olması • Suboptimal idrar çıkışı (<1ml/dk)

  17. Hiperürisemi ne zaman tedavi edilmeli? • Semptomatik Hiperürisemi: • Gut atağı • Tofus formasyonu • Ürik asit taşı veya böbrek parankim hast. • Asemptomatik Hiperürisemi: • ÜA düzeyi E: 13 mg/dl, K: 10mg/dl’ den fazla • 24 saatte idrarda 1100 mg/gün ‘den fazla ÜA atılımı • RT veya KT uygulanacak hastalar

  18. Antihiperürisemik Tedavi: Diyet • Purinden fakir diyet pratik ve etkili değil • Max. ÜA atılımı 200-400 mg/g, ÜA 1 mg/g azalır • Diyet BY veya ilaçları tolere edemeyenlerde tercih • Kötü beslenme alışkanlıkları düzeltilmeli • Spesifik yiyeceklerden uzak kalınması yararlı

  19. Antihiperürisemik Tedavi: Diyet • Hayvansal kökenli proteinler: • Et, tavuk eti, deniz ürünleri, KC, böbrek vb • İçecekler: • Alkol, bira vb • Sebzeler: • Bezelye, fasulye, mercimek, ıspanak

  20. Antihiperürisemik Tedavi • Ürikozürik ajanlar • Probenesid: 250 x 2, 500-1000 x 2-3, max. 3 g/g • Sulfinpirazon: 50 x 2, 100-200 x 3-4, max. 800 mg/g • Benzbromaron • Ksantin oksidaz inhibitörleri • Allopürinol: ortalama 300 mg/g (100-600)

  21. Antihiperürisemik Tedavi ALLOPURİNOL ? ÜRİKOZÜRİK İLAÇLAR ? • ÜA atılımı > 800 mg/g • BY (Kreatin klirens <80 ml/dk) • Nefrolitiazis öyküsü (+) • Hastanın yaşı > 60 • Tofüs oluşumu (+) • Aşırı ÜA yapımı vakaların <%10 • Allopurinol aşırı yapım ve atılım boz. etkili

  22. Antihiperürisemik Tedavi: Ürikozürik ilaçlar • Zayıf organik asitler • Postsekretuvar renal tubuler reabsorbsiyonu azaltırlar • ÜA’in renal klirensini arttırırlar • ÜA ekskresyonunda artış nefrolithiazis riskini artırır • Düşük dozlarda başlama ve hidrasyon (2lt/gün) • Döküntü, akut gut atağı presipitasyonu, GİS intoleransı • İdrar kalsiyum ve sistin atılımını arttırır (nefrolithiazis!)

  23. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • Ksantin oksidazın allopurinol ve oksipurinol ile komp. inh. • Oksipurinol, major metabolit ve oksidan • Allopurinol/ oksipurinol, hipoksantin/ksantin yapısal analoğu • Vücut sıvılarında ÜA azalır, hipoksantin/ksantin artar • Sonra idrarda ÜA+ hipoksantin/ksantin miktarı azalır • Purin sentezinin azalmasına bağlıdır

  24. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • Akut gut atağını presipite edebilir • Döküntü, lökopeni, trombositopeni, diare, ilaç ateşi • GİS intolerans • Vaskülit • İnterstisyel nefrit • Allopurinol Hipersensitivite Sendromu

  25. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri Allopurinol Hipersensitivite Sendromu • Eritematöz döküntü, ateş, eozinofili, hepatit, BY • Sık değil, ancak ciddi reaksiyon • Hafif BY’li hast. standart dozda ve diüretik ile Tx • Mortalite yaklaşık %20-30

  26. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • Oral ve İV desensitizasyon • Oral: 8 mikg başlayarak 30 günde 300 mg • İV: 0,1 mikg int.der test, 5 dozda 15 dk 500 mikg • 30 dk sonra, 50mg, 1 saat sonra 100 mg, • Ertesi gün oral 300 mg Pratt ve Ball, Primer on the Rheumatic Disease, 1997

  27. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • 6-Merkaptopurin ve azathioprinin KO ile metabolize • İmmünosüpresif ve sitolitik etkileri artar • AZA kullanılmamalı veya doz %50 azaltılmalıdır • AZA Mycophenolate ile değiştirilir • Alkilleyici ajanların Kİ süpresyon etkisini arttırır • Ampisiline bağlı deri döküntüsü olasılığını arttırır

  28. Diüretikler, Hiperürisemi ve Gut • Loop ve Thiazid diüretiklerde sık • ÜA ekskresyonu ve reabsorbsiyonunu arttırırlar • Genellikle tedavi gerekmez, asemptomatik • ACE inh veya AT-II reseptör antagonistleri kombinasyon • Losartanın ÜA düzeylerini azalttığı yönünde bildiriler* Minghelli ve ark, Transplantation, 1998

  29. Renal Transplantasyon, Hiperürisemi ve Gut • Cyc-A ile daha sık* (%84 vs %30) • Cyc-A’a bağlı GFR azalması, Tubuler hasar, Diüretikler • Asemptomatik hiperürisemi tedavisi gereksiz • Kolşisin 0,125-0,5 mg/g dozunda • NSAİİ’ler kontrendike veya çok dikkatli • Kortikosteroidler 20-30mg/g • İntraartiküler kortikosteroidler etkili Lin ve ark, N Engl J Med, 1989

More Related