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Cómo aprender de un incidente

Cómo aprender de un incidente. Antonio Bartolomé Ruibal. Descripción. Histerectomía vaginal. Hemoglobina 10.7 g%. + 4 h (Reanimación): Hipotensión (70 mm Hg). Bigeminismo . Lidocaína IV 75 mg. Convulsiones. Traslado a quirófano Reintervención : Hemoperitoneo 1.500 cc.

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Cómo aprender de un incidente

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Presentation Transcript

  1. Cómo aprender de un incidente Antonio Bartolomé Ruibal

  2. Descripción • Histerectomía vaginal. • Hemoglobina 10.7 g%. • + 4 h (Reanimación): • Hipotensión (70 mm Hg). • Bigeminismo. • Lidocaína IV 75 mg. • Convulsiones. • Traslado a quirófano • Reintervención: • Hemoperitoneo 1.500 cc.

  3. Cómo aprender de un incidente I. fomentar la comunicación

  4. Cuestionarios AHRQ e IHI sobreexperiencia y expectativas en seguridad del paciente. • 70 % involucrados en un incidente. • Sólo 40 % comunicaron el incidente. QualSaf Health Care 2010;19: i8-i12.

  5. Médicoscomunican < 5.5 % incidentes. • Análisismultivariante: • Japón-EEUU (tiempo 2.95 vecesmás largo en Japón, 95% CI 2.84-3.06, p<0.0001). QualSaf Health Care 2010;19:e10.

  6. Encuesta tras implantación sistema electrónico. • La formación aumentó la comunicación. • ¿Qué facilita en mayor medida la comunicación? • Seguridad y confidencialidad • Accesibilidad QualSaf Health Care 2010;19:229-233.

  7. La formaciónaumenta 53 % la comunicaciónrealizadapormédicos (p<0.001). • Tiempocortopararellenar el formulario (p<0.05) • Comunicación web aumenta 26 % la comunicaciónrealizadapormédicos (p<0.05). QualSaf Health Care 2010;19:122-127

  8. 30 residentes de familia. Seismeses. • Asistencia al programa se correlacionó con actitudhacia la comunicación y cambio en la conducta (p = 0.003). • Barreras: falta de tiempo, máspapel, reputación.

  9. Cómo fomentar la comunicación • Formación • Seguridad • Accesibilidad • Liderazgo • Retroalimentación

  10. Cómo aprender de un incidente II. Respuesta rápida

  11. Equipo de investigación rápida. • Análisis de causa raíz en 72 horas. QualSaf Health Care 2010;19:e11

  12. COMUNICACIÓN EVALUACIÓN RÁPIDA

  13. Cómo responder rápidamente a un incidente • Sistema de evaluación rápida. • Necesidad de medidas inmediatas.

  14. Respuesta rápida • Revisión de medicación administrada. • Retirada de ampollas de lidocaína 5 %. • Alerta inmediata por correo electrónico.

  15. Cómo aprender de un incidente III. Análisis de sistema

  16. Cómo analizar un incidente • Análisis de causas raíz • JCAHO (4.000) • VeteransAdministration (10.000) • Análisis de sistemas • NPSA (Reason, Vincent)

  17. Muchos fondos destinados a comunicación de incidentes. • Es hora de prestar más atención al análisis. QualSaf Health Care 2004;13:242–243.

  18. Individuo Equipo humano Tarea Lugar de trabajo Paciente Organización Error activo Incidente ¿Cómo? ¿Qué? ¿Por qué? ANÁLISIS

  19. Error activo Incidente Error de comunicación Orden verbal Apariencia similar Almacenamiento Política de formación Cultura de seguridad Falta de experiencia Falta de comprobación Situación paciente Administración de 375 mg lidocaína Confusión entre lidocaína 5 % y 1 % Individuo Equipo humano Tarea Lugar de trabajo Paciente Organización ¿Cómo? ¿Qué? ¿Por qué? ANÁLISIS

  20. Cómo aprender de un incidente IV. medidas

  21. Medidas • Erradicación de factores en el sistema • Falta de experiencia: Formación • Sesión. Difusión bibliografía. Alerta. • Problema de comunicación • Preferencia por orden escrita. • En orden verbal: Cierre del lazo de comunicación.

  22. Medidas • Falta de comprobación • Formación. • Doble comprobación medicaciones de alto riesgo. • Almacenamiento • Retirada lidocaína 5 % del stock • Política de formación y cultura de seguridad • Formación nuevo personal. • Expansión de sistema de comunicación de incidentes.

  23. Cómo aprender de un incidente V. aprendizaje

  24. Cómo aprender de un incidente • Aprendizaje individual. • Aprendizaje institucional.

  25. Formación Aprendizaje individual

  26. El aprendizaje institucional mejora la calidad. • El aprendizaje institucional necesita liderazgo (gestores, informal). • Los líderes son más eficaces cuando tienen una visión de sistema.

  27. Clima interpersonal: • Impide decir lo que se piensa. • La cultura médica rechaza admitir un error.

  28. Diseño de trabajo: • Solución temporal, reparación rápida (apaño). • No soluciones sistematizadas. 93 % 7 % No evita recurrencias Crea otros problemas Evita recurrencias Soluciona los problemas

  29. QualSafHealthCare 2007; 16: 342-348

  30. Adiós a todo el congreso abartolome@fhalcorcon.es

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