به نام مهربانترین

1. به نام مهربانترین

2. Portal hypertention

3. دکتر احمد کچویی عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی قم

4. آناتومی ورید پورت • ورید پورت از آناستوموز 1-ورید مزانتریک فوقانی 2-ورید طحالی

5. Portal vein anatomy • The portal vein is formed by the confluence of the splenic and superior mesenteric veins. The inferior mesenteric vein drains into the splenic vein. The coronary (left gastric) vein drains into the portal vein in the vicinity of the confluence

10. فشار نرمال ورید پورت: 10-5mmHg

11. روشهای اندازه گیری فشار ورید پورت ساده ترین گزینه :اولتراسونوگرافی شکمی دقیق ترین روش: ونوگرافی کبدی توجه:یک ورید پورت بزرگ مطرح کننده ی هایپرتنشن پورت بوده اما تشخیصی نیست

12. تعریف هایپرتنشن پورت 1-فشار ورید پورت 5 میلی مترجیوه بیش از فشار ورید وناکاوای تحتانی 2-فشار طحالی بیش از 15 میلی متر جیوه 3-فشار پورت حین جراحی بالای 20 توجه:فشار پورت بالای 12 برای ایجاد واریسها ومتعاقبا خونریزی لازم است

13. مکانیسم ایجاد: 1-افزایش مقاومت عروقی پورت 2-افزایش جریان پورت

14. اتیولوژی به 3 دسته تقسیم میشود: • Presinusoidal:1-splenic vein thrombosis 2-splenomegaly 3-splenic arteriovenous fistula3-schistosomiasis 4-congenital hepatic fibrosis 5-nodular regenerative hyperplasia 6-idiopathic portal fibrosis 7-myeloproliferative disorder 8-sarcoid 9-graft-versus-host disease

15. B-sinusoidal:1-cirrhosis2-viral infection 3-alcohol abuse 4-primary biliary cirrhosis 5-autoimmune hepatitis 6-primary sclerosingcholangitis 7-metabolic abnormality • C-postsinusoidal:1-vascular occlusive disease 2-budd-chiari syndrome 3-congestive heart failure 4-IVC web 5-constrictive pericarditis

16. نکته: علل داخل کبدی و به خصوص سیروز شایعترین علت هایپرتنشن پورت میباشد

17. تظاهرات بالینی 1-بارزترین :واریسهای معدی و مروی(قسمت اعظم خونریزی از شاخه های قدامی ورید گاستریک چپ یاورید کرونری) 2-اسپلنومگالی –ممکن است باوریدهای پیچ درپیچ یاحتی آنوریسمی طحال همراه باشد. 3-ورید نافی رکانالیزه و دیلاتهcaput medusa ودرمواردشدید شنیدن ونوس هام (Cruveilhier-Baumgarten murmur). 4-شانتهای خودبه خودی وریدی بزرگ بین سیستم وریدی پورت وورید کلیوی چپ که درکاهش فشاروریدپورت زیاد مؤثرنیست.

18. 5-آسیت؛درزمانی که فشارورید پورت بسیارزیادبوده واختلال عملکردکبدی وجوددارد ایجاد می شود. 6-واریس های آنورکتال(در 45درصد بیماران سیروتیک وجود داشته وبروز آن در بیماران با خونریزی مروی)افزایش می یابد .بایدازهمورويید افتراق داده شوند زیراهمورویید باسیستم پورت ارتباطی ندارد وشیوع آن دربیماران باپورتال هایپرتنشن افزایش نمی یابد. 7-هیپراسپلنیسم(لکوپنی،ترومبوسیتوپنی وآنمی)

19. کنترل واریسهای مروی مهمترین علت مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از پورتال هایپر تنشن 1-از همه ی بیماران دچار واریس مری یک سوم دچار خونریزی میشوند2-هر دوره خونریزی با 30-20 درصد خطر مرگ ومیرهمراه است 3-در صورت عدم درمان70 درصد بیماران که از خونریزی اولیه نجات میابند طی یکسال آینده دچار خونریزی راجعه میگردند

20. پیشگیری از خونریزی واریسی 1-بهبود عملکرد کبد(اجتناب از الکل،آسپرین) 2-تجویز پروپرانولول ویا نادولول( بلوک کننده کانال بتا ، شاخص خونریزی را تا 45درصد ومورتالیتی ناشی از خونریزی را تا 50 درصد کاهش میدهد.) 3- لیگاسیون پروفیلاکتیک به روش اندوسکوپیک (برای بیماران با واریس های متوسط تا بزرگ -هر 2-1 هفته تااز بین رفتن واریس)

21. کنترل خونریزی حاد واریسی • 1-این بیماران باید جهت احیا ودرمان درآی سی یو بستری شوند 2-جایگزینی خون تا رسیدن هموگلوبین به 8 جایگزینی بیش ازحدخون ومایع می تواندمنجربه خونریزی مجدد وافزایش مورتالیتی شود. 3-درمان دارویی را میتوان به محض تشخیص شروع Unit/min کرد(موثرترین روش:وازوپرسین وریدی با دوز8-2دهم توجه:باید در مدت زمان بسیار کوتاه جهت جلوگیری از عوارض ایسکمیک استفاده شود) 4-درموارداختلالات انعقادی شدید می توان ازپلاکت وپلاسمای تازه منجمداستفاده کرد.

22. 4-داروی درمانی ارجح:سوماتواستاتین وآنالوگ آنoctreotide (initial bolus of 50micro g IV followed by continuous infusion of 50micro g/h) also cause splanchnic vasoconstriction. • 5-درمان همزمان فارماکولوژیک ولیگاسیون ،هم کنترل اولیه خونریزی را بهبود بخشیده و هم میزان هموستاز 5 روزه را افزایش میدهد • توجه:حتی با انجام درمانهای دارویی و اندوسکوپیک بازهم احتمال خونریزی در 20-10درصد بیماران وجود دارد • 6-با شانت جراحی میتوان خونریزی واریسی مقاوم را تا90درصد بهبود بخشید

23. توجه:جراحی شانت تنها در بیماران با عملکرد کبدی قابل قبول امکان انجام دارد • توجه:بیماران سیروتیک باخونریزی واریسی در خطر بالای ابتلا به عفونت باکتریال می باشند که خود با خونریزی مجدد و افزایش میزان مورتالیتی همراه است به همین دلیل باید آنتی بیوتیک به صورت پروفیلاکتیک تجویز گردد(سفتریاکسون1گرم روزانه ووریدی)

24. کنترل واریس معده • 2 حالت دارد: • 1-واریس در امتداد خم کوچک معده • 2-واریس در امتداد خم بزرگ معده • در حالت 1:باید درامتداد واریس مری بیمار در نظر گرفته شود ودرمان به روش درمان واریس مری میباشد • درحالت 2: • الف:ارزیابی ورید طحالی جهت اطمینان از باز بودن آن • ب:درحضورسیروز وورید طحالی بازبا بستن وریدهای واریسی توسط ان-بوتیل سیانواکریلات • توجه:اگر درمان مسدودکردن دردسترس نبود ویاآندوسکوپی واریس های فوق موفق نبود TIPS در 90درصد موارد موفقیت آمیز است

25. شانت جراحی • هدف: • 1-کاهش فشار ورید پورت • 2-حفظ جریان خون پورت وکبدی بصورت کامل • 3-اجتناب از بروز بالای انسفالوپاتی کبدی • اندیکاسیون: • 1-کاندید پیوند کبدی نباشد • 2-امتیاز MELD کمتراز15 • 3-دسترسی محدود به TIPS

26. انواع شانت های کبدی • 1- شانت پورتوکاوال • 2-شانت مزوکاوال • 3 -شانت اسپلنورنال دیستال • 4-شانت پورتوسیستمیک ترانس ژوگولاراینتراهپاتیک • TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt

28. عوارض • 1-شانت پورتوکاوال: • الف:انسفالوپاتی کبدی • ب:کاهش عملکرد کبد بعلت کاهش پرفیوژن • 2-شانت مزوکاوال: • الف:افزایش بروز ترومبوز شانت ب:خونریزی مجد د

29. مزایای شانت اسپلنورنال دیستال • توجه:این شانت شایعترین شانت جراحی ومشکلترین آن میباشد مزایا: 1-پایین تر بودن خطر بروز انسفالوپاتی 2-عدم تداخل با پیوند کبدی درآینده

30. شانت پورتوسیستمیک ترانس ژوگولاراینتراهپاتیک • 1-در95 درصد موارد توسط یک رادیولوژیست مداخله گرانجام میگیرد • 2-در 90درصد موارد مقاوم به درمان مدیکال مفید است • 3-عوارض احتمالی: • خونریزی داخل شکمی،عفونت ها،نارسایی کلیوی،کاهش عملکردکبدی،انسفالوپاتی کبدی

31. جراحی به روش غیر شانتSugiura procedure • اندیکاسیون:بیمار با ترومبوز ورید پورت خارج کبدی وخونریزی واریسی مقاوم • پروسه انجام: • شامل:غیرعروقی کردن گسترده معده ومری دیستال به همراه قطع کردن مری،اسپلنکتومی،واگوتومی تنه ای،پیلوروپلاستی

32. نکته در همه ی شانت های جراحی و روش جراحی غیرشانت بقای بیمار وابسته به رزرو کبدی است

33. پیوند کبد • -بیماران مبتلا به سیروز،هایپرتنشن پورت وخونریزی واریسی اغلب در نتیجه نارسایی کبدی ونه از دست رفتن حاد خون می میرند • -پیوند کبدی را میتوان در بیمار ESLD وخونریزی مقاوم انجام داد • سابقه اعمال جراحی قبلی وانواع شانت ها اثر منفی روی بقای بیماربعد از پیوند کبدندارد

34. زندگی چون گل سرخیست پرازخارو پراز برگ وپراز عطر لطیف یادمان باشد اگر گل چیدیم عطروبرگ وگل وخار همه همسایه دیوار به دیوار همند دکترعلی شریعتی