1 / 37

GER (gastroezofaginis refliuksas)

GER (gastroezofaginis refliuksas). Nevalingas skrandžio turinio [refliuksato] grįžimas į stemplę Fiziologinis (kūdikiams, nėštumo metu, pavalgius); Antrinis (alergija maistui, neurologinės ligos, sklerodermija); Patologinis. Patologinį GER predisponuoja.

salali
Télécharger la présentation

GER (gastroezofaginis refliuksas)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GER (gastroezofaginis refliuksas) Nevalingas skrandžio turinio [refliuksato] grįžimas į stemplę • Fiziologinis (kūdikiams, nėštumo metu, pavalgius); • Antrinis (alergija maistui, neurologinės ligos, sklerodermija); • Patologinis

  2. Patologinį GER predisponuoja • ASR patologija(stemplės diafragminė išvarža); • Padidėjęs spaudimas skrandžio ar pilvo viduje(nutukimas, operacijos); • Sulėtėjęs skrandžio išsituštinimas; • Padidėjęs refliuksato agresyvumas; • Fiziologinės būsenos(nėštumas); • Ligos/būklės, ↓ stemplės ir skrandžio motoriką(CD, nervų-raumenų ligos, alkoholinė intoksikacija), • Būklės,↓stemplės klirensą (Šiogreno sindromas, seilių liaukų ligos, rūkymas) • Kitos sąlygos(koma, nazogastrinis zondas, intubacija, narkozė).

  3. Patologinis GER • skiriasi nuo fiziologinio refliukso atpilamo turinio dažniu, kiekiu, sudėtimi bei veikimo trukme • Sukelia GERL • Pagal refliuksato pobūdį: - rūgštinis, - šarminis (tulžies, kasos fermentų priemaiša), - mišrus. • Pagal refliukso aukštį: - stemplinis, - viršstemplinis.

  4. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) • patologinio gastroezofaginio refliukso (GER) sukelti simptomai ir morfologiniai pokyčiai stemplėje ir/arba viršstempliniuose organuose, bloginantys gyvenimo kokybę1. 1 The Genval Workshop Report (1999), Gut, 44, p. 99-103.

  5. GERL laringologijoje – GERL LF • Patologinio GER sąlygotus gerklų-ryklės morfologinius ir funkcinius pakitimus bei su jais susijusius simptomus nutarta vadinti GERL laringofaringine forma (GERL LF). GER Ryklė Gerklos Stemplė 2003m. KMUK ANG ir Gastroenterologijos klinikos sutarimas

  6. GERL LF samprata • Morfologinius pokyčius ir funkcinius sutrikimus sukelia: - viršstemplinis GER (tiesioginis poveikis), - stemplinis GER (refleksinis poveikis). • Pasireiškia tipiniais ir netipiniais (virškinimo sutrikimams nebūdingais) simptomais. • Skiriasi nuo tipinės GERL patogeneze, klinikiniais požymiais, diagnostika ir gydymu.

  7. Tipinės GERL ir GERL LF skirtumai (ENT News, vol 14, 2005)

  8. Gerklų gleivinės ypatumai • Gerklų gleivinė yra plona, negamina bikarbonatų, nėra klirenso, todėl daug (~100 kartų) jautresnė nei stemplės • Uždegimui sukelti reikia daug mažesnio refliuksato kiekio • Gerklų gleivinę nuo rūgščių saugo karboninės anhidrazės proteinai • Gerklose pepsinas aktyvuojasi ir pažeidžia epitelį ir silpnai rūgščioje terpėje, kai pH≥5 (stemplėje - pH<4) • Pokyčiams gerklose sukelti užtenka 3 patologinio GER epizodų/sav. Tarptautinė, tarpdisciplininė konferencija Nottingham University, 2003 (gastroenterologai, ORL, pulmonologai, šeimos gydytojai, pediatrai); J.Koufman, ENT J, 2002; N.Johnston ir bendr., Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003; S.Axford ir bendr., Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001; K.Altman ir bendr., Laryngoscope, 2003

  9. GERL LF patogenezė • Lemiamą vaidmenį vaidina viršutinio stemplės rauko (VSR) tonusas.Svarbi ir apatinio stemplės rauko (ASR) funkcija. • Klinikiniai simptomai išsivysto dėl: - tiesioginio refliuksato poveikio ryklės-gerklų gleivinei, - refleksinio atsako į klajoklio nervo dirginimą stemplėje, - refleksinio atsako į ryklės ir gerklų gleivinės receptorių dirginimą(skausmas, džiūvimas, mechaninis dirginimas zondu, intubaciniu vamzdžiu sukelia ASR atsipalaidavimą dirgina X n. sukelia VSR atsipalaidavimą refliuksatas patenka į viršstemplines sritis). Koufman J. The otolaryngologic manifestations of GERD // Laryngoscope, 1991; Noordzij J. The effect of mechanoreceptor stimulation of the laryngopharynx on the oesophago-gastric junction // Neurogastroenterol Motil, 2000

  10. GERL LF patogenezė • Reikšmingas refliuksato sudėtyje esantis pepsinas. • Pepsinui veikiant gerklų gleivinę, išnyksta apsauginiai ir adaptaciniai proteinai (Sep70 ir CA III) ar ↓jųlygis. • Apsauginių-adaptacinių proteinų lygio pakitimas skatina gerklų gleivinės pokyčių (refliuksinio laringito - RL) vystymąsi. Johnston et all. Pepsin and carbonic anhydrase as diagnostic markers for LPRD. Laryngoscope 2004, 114:2130-4. Johnston et all. Cell biology of laryngeal epithelial defences in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:481-91.

  11. Tipiniai Rėmuo Atpylimas Disfagija Šleikštulys Vėmimas Netipiniai (laringofaringiniai-LFS) Užkimimas Krenkštimas Ryklės peršėjimas “kąsnis” ryklėje Kosulys Mukorėja Halitozė GERL simptomai LFS būdingas lėtinis-pasikartojantis pobūdis.

  12. GERL LF morfologinė išraiška • Refliuksinis laringitas – būdingiausia išraiška. • Pseudosulcus, gerklų granulomos, opos, poklostinė stenozė, užpakalinės gerklų jungties stenozė. • pastebėtas ryšys tarp laringomaliacijos, papilomatozės, BK mazgelių, polipozinės degeneracijos ir patologinio GER. Manoma, kad patologinis GER sąlygoja ⅔ gerklų ligų ir yra reikšmingas kofaktorius gerklų ir ryklės vėžio patogenezėje. Koufman J. The otolaryngologic manifestations of GERD // Laryngoscope, 1991 Koufman J.”Reflux and voice disorders”. In Voice Disorders, 1995m.

  13. Lėtinis rinosinusitas Eksudacinis otitas Gerklų vėžys Medline 1966 – 2001m. 12 darbų. Įrodymų lygisIIIb-IV. El-Serag, 2001: pat.GER didina ŠS sirgti LRS 2,3 karto (95% PI – 1,7-3,2). GER galimai sunkina LRS eigą, sąlygoja sinusito “chronizaciją” (R.Weber,2004). 10 darbų. Abejotinas ryšys. Įrodymų lygis IV. Velepic, 2000: patologinis GER rastas 60% EO sergančių vaikų. 18 darbų. Įrodymų lygis IIIb-IV. El-Serag, 2001: pat. GER didina ŠS sirgti gerklų vėžiu 2,31 (95% PI – 2,10-2,53). Nesant GER gerklų vėžiu galėtų sirgti 5-14% pacientų mažiau. Kitos su patologiniu GER siejamos ANG ligos Weaver AM. Association between gastroesophageal reflux and sinusitis, otitis media, and laryngeal malignancy: a systematic review of the evidence.Am J Med. 2003 Aug 18;115 Suppl 3A:81S-89S

  14. Refliuksinis laringitas • Visų gerklų dalių įvairaus laipsnio: - paburkimas - paraudimas - hipertrofija TI VG BK PK 3Koufman J.”Reflux and voice disorders”. In Voice Disorders, 1995m.

  15. GERL LF klinikiniai variantai • Apsprendžia: 1) refliuksato pobūdis (rūgštinis, tulžinis, su kasos fermentais), 2) refliukso dažnis, 3) gerklų ir stemplės gleivinės sąveika su refliuksatu, 4) gerklų ir stemplės gleivinės atsparumo ir regeneracijos lygis. Jailwala, Reflux laryngitis, eMedicine, 2001

  16. GERL LF klinikiniai variantai • LF simptomai (LFS) + rėmuo + refliukslaringitas (RL) + refliuksezofagitas (RE) • LFS+RL, rėmuo±, be RE • LFS, be rėmens, RL ir RE Erozinė GERL, ↓ stemplės ir gerklų gleivinės atsparumas, regeneracija Neerozinė GERL, gera stemplės gleivinės regeneracija Neerozinė GERL, gera gerklų ir stemplės gleivinės regeneracija; √ sukelia refleksinis Xn. dirginimas

  17. Pagal sunkumą skiriama • Lengva forma: GERL simptomai varginantys, tačiau socialinis aktyvumas ir darbingumas nesumažėjęs. • Vidutinio sunkumo forma: GERL simptomai mažina socialinį aktyvumą bei darbingumą, nėra pavojingų gyvybei būklių. • Sunki forma: gyvybei pavojingos būklės (gerklų stenozė, laringospazmas), III-IV0 refliuksinis laringitas, ligonis nedarbingas.

  18. GERL LF diagnostika. Problemos • ½pacientų neigia tipinius GERL simptomus, todėl sunku sukurti motyvaciją tirtis virškinimo sistemą ar vartoti skrandžio sulčių išskyrimą reguliuojančius vaistus. • Nėra diagnostinio “auksinio standarto”; • Įprastiniai GERL diagnostikai naudojami tyrimai invaziniai, nepakankamai jautrūs ir specifiški; • Nenaudojamas histologinis stemplės gleivinės tyrimas; (jautr. 76%, specif. 85% -Zentilin P. 2005); • Neteisingai tyrimų rezultatų interpretacija;

  19. GERL LF diagnostika.Padėtis Lietuvoje 2000-2003m. Siunčiami endoskopijai ir gauna gydymą! Nesiunčiami stemplės endoskopijai Nesiunčiami stemplės endoskopijai Siunčiami stemplės endoskopijai, neskiriamas antirefliuksinis gydymas 22000-2003m. KMUK atliktos studijos duomenimis. Tirti 108 GERL LF sergantys pacientai, visiems diagnozuotas RL, patvirtintas patologinis GER.

  20. GERL LF diagnostika. Problemos • Laringoskopiniai pokyčiai t.b. susieti su nusiskundimais! • Neteisinga laringoskopinių pokyčių interpretacija: • RL požymių g.b. ir 64-73% sveikų asmenų (TI “slenkstis”, VG medialinė eritema, užpakalinės ryklės sienos grūdėtumas – M.Douglas, 2002). •“vadovėlinės sveikos gerklos” ~12% asmenų(T.Reulbach, 2001); kuriamos kiekybinės laringoskopinių pokyčių vertinimo sistemos (indeksai), leidžiantys atskirti sveikus asmenis nuo RL sergančių asmenų, įvertinti ligos sunkumą (Reflux finding score – RFS (Belafsky 2001), Laringoskopinis refliukso indeksas - LRI (Pribuišienė 2003), Užpakalinio laringito laipsniai – UL, (Šiupšinskienė 2003)).

  21. GERL LF diagnostika Šeimos gydytojas I.Simptomų analizė. II. GERL morfologinių pokyčių įvertinimas LOR organuose. III. Balso pokyčių diagnostika, sprendžiant darbingumo ekspertizės klausimus. IV. Patologinio refliukso ar jo padarinių nustatymas. ORL Gastroenterologas Specialistų (pulmonologo, kardiologo, laringologo ir kt.) konsultacijos, atmetant kitas priežastis.

  22. I. Simptomų analizėGERL LF diagnostikai reikšmingiausi simptomai • Užkimimas, krenkštimas, “kąsnio” pojūtis, lėtinis kosulys – 95-98% GERL LF (JAV 415 ORL įstaigų duomenys, D.Book ir kt. 2001) • Užkimimas, naktinis kosulys, ryklės peršėjimas, krenkštimas - 93,4% GERL LF(R. Pribuišienė ir kt., 2003) • Užkimimas, krenkštimas, “kąsnio” pojūtis, ryklės peršėjimas, lėtinis kosulys – 92,4% GERL LF (N.Šiupšinskienė, K. Adamonis, 2006) Esant trijų ir daugiau simptomų deriniui GERL LF tikimybė >90%

  23. GERL LF tikimybės, esant įvairiems simptomų deriniams >50% Ryklės peršėjimas Naktinis kosulys Krenkštimas Užkimimas Paaiškinimas: “+” simptomas yra, “-” nėra R.Pribuišienės disertacija daktaro laipsniui gauti KMU, 2003.

  24. II. Pokyčių LOR organuose nustatymas • Rinoskopija • Faringoskopija, • Netiesioginė laringoskopija, • Vaizdo laringostroboskopija (VLS). VLS - informatyviausias tyrimo metodas

  25. Vaizdo laringostroboskopija (VLS) • Nustatomi GERL specifiški gleivinės pokyčiai. • Galimas kiekybinis pakitimų vertinimas ir fiksavimas. • Informatyviausi požymiai: • BK edema+TI gleivinės pokyčiai:hipertrofija, granuloma +BK gleivinės pokyčiai: hipertrofija, granuloma, keratozė (RL dgn. tikslumas 95,9%, R.Pribuišienė, 2003). • užpakalinės gerklų dalies gleivinės hipertrofija+BK edema+faringito požymiai (RL dgn. tikslumas 98,5%, N.Šiupšinskienė, 2006) VLS: II0 refliuksinis laringitas, KMU ANG l. klinika;

  26. TIpaburkimo (hipertrofijos) laipsniai 1) TI gleivinėpaburkusi, pabalusi, išpjova išlieka įgaubta; 2) paburkę audiniai užpildo TI įdubimą, sudarydami vientisą liniją; 3) paburkusi gleivinėįvirsta į gerklų spindį ir/ar sudaro papildomą darinį; pagal Koufman J.A. 1994m.(piešė gyd. D.Guzevičius)

  27. III. Balso sutrikimų diagnostika, sprendžiant darbingumo klausimus • objektyviai įvertinamas užkimimo laipsnis (akustinė analizė) bei fonacinių galimybių sutrikimas (fonetograma – balso laukas), • nustatomas balso sutrikimų poveikis paciento profesinei veiklai (balso neįgalumo indeksas –BNI). • Įvertinamas paciento darbingumas. KMU KKP foniatrinis kabinetas

  28. IV. Patologinio refliukso nustatymas • atliekant stemplės pH-metriją, • diagnozavus refliuksinį ezofagitą (RE) stemplės endoskopijos ir stemplės gleivinės bioptato histologinio tyrimo metu. Nustačius refliuksinį ezofagitą (erozinį, neerozinį), patvirtinama GERL diagnozė Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw M., Talley N.J. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-103.

  29. Kiti stemplės tyrimai • Stemplės rentgenokontrastinis tyrimas su bariu atliekamas, diagnozuojant stemplės išvaržą. (Refliukso diagnostikai šis tyrimas nepakankamai specifiškas ir jautrus: refliuksas nustatomas apie 30% sveikų asmenų ir nediagnozuojamas apie 60% GERL pacientų, kuriems pat.GERpatvirtintas pH-metrijos būdu). • Stemplės scintigrafija (Tc99) reikšminga, tiriant galimą aspiraciją į kvėpavimo takus, aiškinantis etiopatogenetinius aspektus. • Stemplės manometrija atliekama, įtariant komplikacijas ar prieš antirefliuksines operacijas. Richter J.E., Castell D.O. Gastroesophageal reflux: pathogenesis, diagnosis, and therapy // Ann Intern Med, 1982, vol.97, p.93-103.Bestetti A., Carola F., Carnevali-Ricci P., Sambataro G., Tarolo G.L. 99mTc-sulfur colloid gastroesophageal scintigraphy with late lung imaging to evaluate patients with posterior laryngitis // J Nucl Med, 2000, vol. 41, p. 1597-1602.

  30. Nerūgštinio refliukso diagnostika • Daugiakanalė stemplės impedansometrija (1994m., Vokietija) Fass J et all.Measuring esophageal motility with a new intraluminal impedance device. First clinical results in reflux patients. Scand J Gastroenterol. 1994 Aug;29(8):693-702. Nguyen HN et all. Multiple intraluminal electrical impedancometry for recording of upper gastrointestinal motility: current results and further implications. Am J Gastroenterol. 1999 Feb;94(2):306-17.

  31. Stemplės 24h pH-metrija • GERL LF atvejais patologinės reikšmės tik 54% atv., nepriklausomai nuo elektrodo padėties; • Nėra standartizuota viršutinio elektrodo padėtis ir rezultatų vertinimas; • Matuoja tik rūgštinį refliuksą; • Tiriama tik 24h; • Atliekama: 1) nesėkmingo diagnostinio 3 mėn.gydymo atveju, tikslinant diagnozę ar PSI dozę, 2) prieš antirefliuksines operacijas, 3) esant sunkiai GER LF eigai; Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw M., Talley N.J. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-103.

  32. Stemplės endoskopija • Vertinama pagal Los Andželo (1994) klasifikaciją; • Skiriama: A, B, C, D ezofagitas • Nurodomos komplikacijos (Barret stemplė, striktūros ir kt.) • GERL LF pacientams endoskopinis RE nustatomas vidut. 19-25% atvejų, • Dažniausiai diagnozuojamas A ezofagitas. A ezofagitas (1994m. Los Andželo kl.) Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw M., Talley N.J. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-103.

  33. Stemplės bioptato histologinis tyrimas • Histologiškai skiriama: • neerozinis ezofagitas, • erozinis ezofagitas, • Bareto stemplė; • GERL LF sergantiems pacientams dažniausiai nustatoma neerozinis ezofagitas. Flora-Filho R., Camara-Lopes L.H., Zilberstein B. Histological criteria of esophagitis in the gastroesophageal reflux disease. Reevaluation of the sensitivity of the esophageal 24-hours pHmetry // Arq Gastroenterol, 2000, vol. 37, p.195-196. Haggitt R.C.Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries // Am J Med, 2000, vol.6; 108 Suppl 4a, p. 109S-111S.

  34. Neerozinio ezofagito kriterijai(Haggit R. 2000) • hiperplazavusi bazinė membrana virš 15% epitelio storio, • kraujagyslinės papilos prailgėję virš 60% epitelio storio, • infiltracija limfocitais, granuliocitais. Neerozinis refliuksinis ezofagitas (PAS, *400, KMU Patologinės anatomijos klinika). Haggitt R.C.Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries // Am J Med, 2000, vol.6; 108 Suppl 4a, p. 109S-111S.

  35. Stemplės endoskopija/biopsija Indikuotina: • esant grėsmingiems simptomams (kraujavimas iš viršk. trakto, svorio ↓, disfagija, odynofagija, anemija). • Vyresniems nei 45m. • Esant sunkios eigos GERL LF (III0 RL, laringospazmas, stenozė). • Nesant atsako į 3 mėn. diagnostinį gydymą PSI. • Asmenims, atsisakiusiems diagnostinio PSI testo. Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw M., Talley N.J. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-103.

  36. GERL LF diagnostikos etapai (I) Laringofaringiniai nusiskundimai >1mėn. Atmesti navikinę, alerginę, infekcinę, trauminę simptomų kilmę, CD Įvertinti grėsmingus s. (kraujavimas iš viršk. trakto, svorio ↓, disfagija, odynofagija, anemija) BPG (-) (+) Simptomų vertinimas Gastroenterologo k-ja

  37. GERL LF diagnostikos etapai (II) Laringoskopinių pokyčių analizė Nusiskundimai+RL Nusiskundimai +; RL ± Diagnostinis gydymas ORL Amžius > 45m. < 45 m. RE- Stemplės endoskopija ir/ar biopsija RE+ GERL LF

More Related