S.O.L.D. Patelloplasty

1. For INCREASED LATERAL PATELLAR COMPRESSION SYNDROME S.O.L.D. Patelloplasty E. Adar, M.D. V. Rzetelny, M.D. Unit of Arthroscopic Surgery Dept. of Orthopedic Surgery Edith Wolfson Medical Center H O L O N, I S R A E L

2. INCREASED LATERAL PATELLAR COMPRESSION SYDROME = I.L.P.C.S נזק מדור לטראלי של פרק פטלו-פמוראלי על רקע: ניווני פוסט טראומטי אחרי ניתוח משיכה לטראלית מוגברת של הפיקה , עקב: רטינקולום מתוח זוית Q מוגברת משיכה מדיאלית מופחתת Maltracking

3. I.L.P.C.S התפתחות תסמונת הלחץ הפטלארי המוגבר היחס בין הפיקה לטרוכליאה במצב יישור מלא של הברך, תלוי במתח הקואדריספס ובתנוחת הגוף (עמידה או שכיבה). כאשר הקואדריספס רפוי הפיקה מושפעת מכוח הכובד בלבד. בתחילת הכפיפה הפיקה יוצרת מגע פונקציונאלי עם האזור הלטראלי ביותר של הטרוכליאה ו'מובלת' בהדרגה למקומה. נתון זה חשוב בעת ניסיון להעריך את ה'לטראליזציה' של הפיקה לפי CT המבוצע בשכיבה, כאשר שרירי הירך רופפים והפיקה 'נופלת' לטראלית.

4. I.L.P.C.S המשך הכפיפה מגדיל את שטח המגע בין הפיקה לפמור (שטח המגע מסומן בסכמה בהצללה אפורה)

5. I.L.P.C.S הכוחות המשפיעים על מנח ומסלול הפיקה ביישור מלא במנוחה : כוחות גרביטציה עם תחילת הכפיפה: הקואדריספס מושך לכוון פרוקסימלי-לטראלי גיד הפיקה מושך דיסטאלי לטראלי (שני אלה מגדירים את זוית Q , ויוצרים את הvector הלטראלי) וסטוס מדיאלי מושך לכוון מדיאלי + רוטציה קלה משטחים של P.F.J בולמים גלישת יתר לטראלית ככל שהכפיפה גוברת, הvector הנוצר בין הקואדריספס לגיד הפיקה משנה את כוונו, ממשיכה לטראלית (בישור מלא) ללחץ אחורי (בכפיפה). לפי שיפוע המשטחים הפטלו-פמוראליים, בעת הכפיפה, וקטור זה הפועל לאחור, מתפצל לשני וקטורים היוצרים לחץ על המשטח ומשיכה מדיאלית. הדבר מאפשר גלישה של הפיקה למסלולה.

6. I.L.P.C.S הגורמים המשנים את המסלול התקין של הפיקה Exaggerated Q - Angle Short Lateral Retinacullum Shallow Trochlea/ Patella Alta המתח של הרטינקולום הלטראלי מתגבר במהלך הכפיפה, תוך יצירת tilt לטראלי והפרעה ל'גלישה' מדיאלית של הפיקה (מגביר את אפקט ה'נדנדה') בתחילת הכפיפה זווית זו תתבטא בכוח משיכה לטראלי על ידי VECTOR הנוצר בין כוון משיכת הקואדריספס לבין גיד הפיקה. זווית Q מוגברת תביא למגע לטראלי מדי של הפיקה עם המשטח הטרוכליארי (אפקט 'נדנדה' – יוסבר בהמשך) מחליש את אפקט הבלימה של המשטחים

7. מיקום נקודת המשען יכול לאזן כוחות בלתי שווים. העומס שיווצר בנקודת המשען יהיה סכום המכפלות של כל מסה באורך הזרוע שלה ! M1 M2 L1 L2 P1 P2 P=P1+P2 P2 =M2XL2 P1=M1XL1 אפקט ה'נדנדה'

8. ככל שנקודת המגע הראשונית בין הפיקה לטרוכליאה נמצאת לטראלית יותר כן מתארך ה'מנוף' העומד לרשות הרטינקולום הלטראלי תוצאה של אפקט הנדנדה בפרק פטלופמוראלי תהיה בהגברת הלחץ על המשטחים הלטרליים של פרק זה = I.L.P.C.S. העומס בנקודת המשען גובר כיון שהמנוף לכוחות הלטראליים גדל ובמקביל נדרש כוח רב יותר להניע את הפיקה מדיאלית הארכה של זרוע יכולה לגרום ל'נצחון' של המסה הקטנה על המסה הגדולה!

9. אנו דנים כיום במצב הסופי של I.L.P.C.S Degenerative changes of the LATERAL side of P.F.J Lateralized patella Patellar Maltracking Short Lateral Retinacullum Loose Medial Retinacullum Eccessive Patello Femoral Pressure ??? מה אנו דורשים מטפול ניתוחי

10. הקטנה של הvector הלטראלי החלקה של המשטח הפרקי הפטלארי הקטנת לחצים בפרק פטלו-פמוראלי מוביליות פיקה תוך שיפור ה tracking חיזוק רטינקולום מדיאלי בלי להגביר לחצים בפרק

11. ??? מה האפשרויות הכירורגיות הקטנה של הוקטור הלטראלי החלקה של המשטח הפרקי הקטנה של הלחצים הפטלופמוראליים שיפור ה tracking חיזוק רטינקולום מדיאלי הקטנה של הוקטור הלטראלי הקטנה של זוית Q על ידי העברת הTuberosity ABSURD?! Lateral Retinacular Release Patellar Lateralization Patellar Lateralization ?! may be not!!!

12. הקטנה של הוקטור הלטראלי החלקה של המשטח הפרקי הקטנה של הלחצים הפטלופמוראליים שיפור ה tracking חיזוק רטינקולום מדיאלי הקטנה של הוקטור הלטראלי החלקה של המשטח הפרקי הקטנה של הלחצים הפטלופמוראליים שיפור ה tracking חיזוק רטינקולום מדיאלי הקטנת לחצים פטלו-פמוראליים שיפור הTracking על ידי חיזוק הרטינקולום המדיאלי החלקת המשטח הפרקי הפטלרי PATELLOPLASTY

13. השיטות הקיימות (יתרונות וחסרונות) Lateral Release Patelloplasty משפיע על תפקוד טיביו פמוראלי פעולה יחסית אגרסיבית חייב שילוב עם תיקון רקמה רכה אינו מתקן את משטח הפיקה יוצר מדיאליזציה של הפיקה , מגדיל את זוית Q ולכן לעתים קרובות עוזר זמנית בלבד. כרוך בנזק רקמה רכה בצד לטראלי Patelectomy מתואר כחיתוך אופקי מקטין את יציבות הפיקה איננו 'אנטומי' 'יותר מדי אגרסיבי' יכול תמיד לשמש פתרון סופי Medialization of the Patellar tubercle

14. S.O.L.D. PATELLOPLASTY הניתוח המתואר עונה על כל הדרישות ששקלנו להציב בפנינו כפתרון רצוי במצב של I.L.P.C.S דרישה מס' 3 להקטין את זוית Q כדי להקטין את אפקט הנדנדה בצד הלטראלי, במקביל להזיז את הridge של הפיקה מדיאלית, כדי ליצור 'אפקט נדנדה' מדיאלי דרישה מס' 2 להקטין את הלחצים בפרק פטלופמוראלי דרישה מס' 1 להקטין את הכוחות הלטראליים בלי לחתוך את הרטינקולום דרישה מס' 4 לשפר את המתח של הרטינקולום המדיאלי בלי הגדלה של הלחצים בפרק

15. S.O.L.D. PATELLOPLASTY S.O.L.D. PATELLOPLASTY הניתוח מבוצע דרך Medial para-patellar approach שלב שני : חתך במישור SAGITAL-OBLIQUE מקביל למשטח הפטלרי הלטראלי שלב ראשון: חתך במישור SAGITAL דרך קו העובר לטראלית לקו האמצע של האזור הפגוע של המשטח הלטראלי שלב שלישי: החלקה של ה ridge של הפיקה ושל האוסטיאופיטים

16. S.O.L.D = Sagital Oblique Lateral Decompression RESULT FINAL RESULT לטרליזציה של מרכז הפיקה חיזוק רטינקולום מדיאלי אין מתח לטראלי, נוצר שיפור של Gliding & Tilt רטינקולום לטראלי 'בעודף' רפיון רטינקולום לטראלי אפקט נדנדה לכוון מדיאלי 'מנוף לטראלי קצר' מדיאליזציה של הridge = לטראליזציה של פיקה = הקטנה של זוית Q מדיאליזציה של הridge החלקה של משטח הפיקה ודה קומפרסיה פיקה 'מובילית' – קלה לתמרון שיפור Tracking S.O.L.D. PATELLOPLASTY

17. S.O.L.D = Sagital Oblique Lateral Decompression Indications: Painful Osteoarthtitic P.F.J S.O.L.D. PATELLOPLASTY

18. S.O.L.D = Sagital Oblique Lateral Decompression Indications: Painful Osteoarthtitic P.F.J Painful Lateralised Patella after Lateral Release S.O.L.D. PATELLOPLASTY

19. S.O.L.D = Sagital Oblique Lateral Decompression Indications: Painful Osteoarthtitic P.F.J Painful Lateralised Patella after Lateral Release Lateral Patellar Compression Syndrome with O.A S.O.L.D. PATELLOPLASTY

20. S.O.L.D = Sagital Oblique Lateral Decompression Indications: Painful Osteoarthtitic P.F.J Painful Lateralised Patella after Lateral Release Lateral Patellar Compression Syndrome with O.A Patellar Malalignment after T.K.R (with resurfacing) S.O.L.D. PATELLOPLASTY

21. S.O.L.D = Sagital Oblique Lateral Decompression Indications: Painful Osteoarthtitic P.F.J Painful Lateralised Patella after Lateral Release Lateral Patellar Compression Syndrome with O.A Patellar Malalignment after T.K.R (with resurfacing) Patellar Malalignment after T.K.R (without resurfacing) S.O.L.D. PATELLOPLASTY

22. S.O.L.D = Sagital Oblique Lateral Decompression Painful Osteoarthtitic P.F.J Lateral Patellar Compression Syndrome with O.A Patellar Malalignment after T.K.R (with resurfacing) Patellar Malalignment after T.K.R (without resurfacing) דוגמאות

23. ניסיון קליני סה"כ 7 חולים 3 - מקרים 'ראשוניים‘ – גילאים 44, 67, 63 2 - אחרי ניתוחים קודמים (שחרור לטראלי, העברת גיד פיקה, פליקציה מדיאלית) – גילאים 50, 64 1- במהלך T.K.R – בת 65 1- עקב הפרעה פטלו פמוראלית אחרי T.K.R - בת 70 מדובר בקבוצה קטנה של חולים שאינה מאפשרת הסקות סטטיסטיות, ברור שהם לא התחילו לעסוק בספורט, עם זאת חשוב להדגיש שבכולם התקבלה פיקה מובילית עם tracking משופר, הפחתה בכאבים, ושיפור טווח כפיפה. לחולה הצעירה בת 44 היו ציפיות גדולות יותר ולכן לא היתה מרוצה מההישג!!

24. תודה על הקשבתכם!! The Unit for Arthroscopic Surgery סיכום: מדובר בניתוח העונה על הדרישות המוצבות בפניו. בחירה קפדנית של חולים מבטיחה הצלחה במקום בו דרכים אחרות לטפול צפויות לכשלון!! E.Wolfson Medical Center HOLON ISRAEL