Choléra et maladies diarrhéiques en Afrique de l’ouest et du centre : vers une stratégie intégrée de réduction des risqu

1. Choléra et maladies diarrhéiques en Afrique de l’ouest et du centre : vers une stratégie intégrée de réduction des risques Approche multi-factorielle du choléra en Afrique Michèle Legeas, EHESP, France Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

2. Présentation • L’évaluation des risques individuels • Des résultats d’analyses multifactorielles • Recherche de facteurs explicatifs • Analyse typologique à partir des données existantes • Conclusion Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

3. A. L’évaluation des risques individuels Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

4. Risque = exposition x fragilité des personnes Facteurs intrinsèques (ex: groupe sanguin, âge,genre, …) Facteurs extrinsèques (malnutrition, stress, maladies,…) Modes de vie favorisant le contact ou la fragilité ou la propagation de l’agent Présencede la bactérie, dose infectante, … Évaluation du risque : calcul des quantités minimales de produits contaminés à ingérer selon la fragilité des personnes  définir s’il existe des scénarii critiques pour la gestion des risques Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

5. Évaluation des risques individuels de contracter une maladie infectieuse à cycle oro-fécal : cas du choléra • Exposition : ingestion de « produits » contaminés • Hypothèses sur les doses minimales infectieuses, fonction : • De l’état de santé global de la personne, en particulier de son état nutritionnel et de stress physiologique via : • l’acidité gastrique • le niveau de réactivité immunitaire • De l’état de la souche de vibrion : • Souches excrétées très récemment : dites HI (hyper infectieuses) • Souches plus anciennes (plus de quelques heures dans l’eau après excrétion) : dites non HI Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

6. Evaluation des risques individuels Volume d’eaux contaminées à ingérer par jour pour déclencher la maladie : Si contamination éloignée et personne  saine :200 L Si contamination fraîche et personne altérée : 0,02 L • Infection quasi inévitable pour une personne dont l’état de santé est altéré et qui ingère la moindre quantité de produit contaminé, d’autant plus que cette contamination est récente et directe • Impossible d’empêcher l’apparition d’un cas si les conditions sont réunies = une épidémie possible Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

7. B. Des résultats de cette évaluation des risques à l’analyse multifactorielle réalisée en 2004 Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

8. 1. Travail du mémoire de Thomas Janny, IGS, 2004 (1) PARADOXE = • En théorie: Epidémies quasi inéluctables dès lors que le vibrion peut entrer en contact avec des populations fragiles ET • Constat: Existence de nombreuses épidémies MAIS « sporadiques » Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

9. 1. Travail du mémoire de Thomas Janny, IGS, 2004 (2) • Recherche de facteurs explicatifs pouvant servir de facteurs prédictifs (drapeaux clignotants) : • Facteurs de rupture, • Facteurs de potentiel épidémique, • Facteurs de propagation, • Facteurs d’endémicisation Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

10. 1. Facteurs de « rupture » • L’absence de cas nombreux récurrents suppose une forme d’équilibre entre l’Homme et son environnement • L’apparition des épidémies est due à une rupture de cet équilibre, elle-même due à des évènements particuliers : • climatiques, • sociaux, • microbiologiques, • écologiques Leur repérage pourrait permettre de cibler les zones géographiques où il y a risque d’apparition des premiers cas Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

11. 2. Facteurs du potentiel épidémique • Tous les éléments d’une situation particulière, contribuant à augmenter le transfert du vibrion entre des personnes « susceptibles » : • insuffisance d’accès à une eau propre en quantité suffisante, • sous-nutrition, autres pathologies • stress violent, • délais par rapport à une précédente épidémie, • densité de population, • niveau d’éducation, • accès à des moyens de désinfection, • coutumes, gestion des excrétas, • voies de communication majeures, etc. Leur repérage pourrait permettre de renforcer la surveillance et l’information au sein des zones géographiques présentant des facteurs de ruptures Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

12. 3. Facteurs de propagation • Modalités de déplacement des personnes et/ou des vibrions d’une zone à une autre • Facteurs liés aux modalités de vie des populations - déplacements des personnes et des produits, selon des voies plus ou moins repérables à l’avance • Facteurs « écologiques » Leur repérage précoce peut permettre de limiter les extensions géographiques de la maladie Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

13. 4. Facteurs d’endémicisation • Facteurs anthropo-écologique : • Les conditions du milieu aquatique favorisent la présence, le développement, l’évolution des vibrions, • Les conditions et modes de vie des populations favorisent la contamination régulière d’une large part de la communauté (et donc des environnements) mais de ce fait également un certain niveau d’immunité, • Les épidémies apparaissent « régulièrement » quand les deux groupes de facteurs sont réunis • Les épidémies sont mieux « tolérées » et gérées (sous notifiées ?) Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

14. 2. Analyse conduite en 2004 sur les données concernant l’Afrique • Source de données utilisées : • Courbes épidémiologiques de l’incidence du choléra par pays et par année (source OMS) • Rapports de mission OMS-Res’Eaux • Contacts personnes ressources (dont S. Briand et R. Piarroux) • Démarche retenue : • Analyse des données par pays, • ré analyse par sous région géographique • Recherche, sur ces bases, des facteurs de rupture et de propagation des épidémies Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

15. Différentes typologies de zones 1. Zones d’endémie anthropo-écologique 2. Zones d’endémie anthropo-sociale 3. Zones d’épidémies tournantes 4. Zones de flambées épidémiques Remarque : les différents types de zones sont fortement imbriqués et l’attribution « causale » le fait d’un choix arbitraire Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

16. 1. Zones d’endémie anthropo-écologique : • Approche d’une sorte d’équilibre « écologique » • Mozambique, Tanzanie, Kenya : un contexte endémique et des facteurs de rupture climatiques Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

17. 2. Zones d’endémie anthropo-sociale • Zones d’instabilité sociale (augmentant la fragilité des personnes et modifiant les modalités de contact avec l’eau) • Région des Grands Lacs, Somalie, Libéria : • importance des facteurs de rupture et de propagation de type géopolitique • une tendance à l’endémicisation anthropique Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

18. 3. Zones d’épidémies tournantes • Pas de facteurs nets de rupture; hypothèse sur le rôle des facteurs économiques ??? Rôle des facteurs sociaux dans l’endémicisation partielle ? • Malawi, Zimbabwe, Zambie, • Afrique australe • Cameroun, Burkina-Faso Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

19. 4. Zones de flambées épidémiques • Importation de la bactérie dans des zones indemnes ou touchées plus anciennement • Rôle des voies de communication et facteurs de rupture géopolitiques • Région du Sahel: rôle des conditions climatiques et importance du réseau fluvial (fleuve Niger) • Mali 2003: Evènements climatiques et rassemblement de personnes + mode de vie nomade • Côte d’Ivoire 2001 : rupture politique, zone urbaine avec populations précaires • Congo, • Comores, Madagascar Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

20. Des conclusions ? (1) - Existence de typologies encore schématiques - Région de l’Afrique de l’ouest et centrale : diversité des situations, pas assez de données • Améliorer les capacités de détection précoce des zones à risque d’épidémie (en amont) • Affiner la différenciation des zones selon: • leur statut au regard de la maladie (indemne, endémie, flambées épidémiques) • les séries temporelles (au cours des 5 dernières années par exemple) Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

21. Des conclusions ? (2) Une fois ces zones déterminées annuellement : • Etablir une vigilance sur les facteurs de rupture • analyse des tendances climatiques, • tendaces environnementales, • sécurité alimentaire, stabilité géopolitique, • modes de déplacements • … • Anticiper sur les sous-secteurs les plus fragiles Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

22. Des conclusions ? (3) • Repérer, dans ces sous-secteurs: • les populations les plus vulnérables pour prioriser une surveillance renforcée • les grandes lignes de transport et de transferts des personnes et des produits • Mettre au point un outil de suivi dynamique spatio-temporel des épidémies à l’échelle des principales sous-régions préalablement identifiées ? Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

23. Questionnement sur la dynamique d’éradication du choléra • Europe et Amériques : apparition de la maladie dans les années 1830’ • Eradication des derniers cas autochtones au début du 20ième siècle ≈ environ 70 ans Mesures d’amélioration de l’adduction d’eau potable et de traitement des excrétas • Afrique : apparition de la maladie dans les années 1970’; éradication vers les années 2040 ??? Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

24. Merci de votre attention. Je suis maintenant à votre écoute pour répondre à vos questions et commentaires. Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

25. Risque = exposition x fragilité des personnes Facteurs intrinsèques (ex: groupe sanguin, âge,…) Modes de vie favorisant le contact ou la fragilité ou la propagation Présencede la bactérie Tendre vers l’absence de la bactérie (problème des porteurs sains) = eau potable/assainissement Améliorer la résistance à la bactérie : Alimentation, stabilité et qualité de vie, vaccins, … Éducation, promotion de l’hygiène individuelle et collective Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

26. ANNEXE 1 • Hypothèse sur les doses d’exposition : • Charge dans les excrétas d’un malade : 106 à 109 vibrions/mL • Volume d’excrétas journaliers d’un malade : 5 à 10 L • DMI volontaires « sains » + vibrions « labo » : 108 à 109 cellules • DMI volontaire avec réduction acidité gastrique + vibrions « labo » : 106 cellules • DMI observée vibrions « naturels » « frais » (souches HI) : 104 cellules • DMI observées vibrions « naturels » « anciens » (souches non HI) : 106 cellules Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

27. ANNEXE 2 • Quantité équivalente minimale d’excrétas à ingérer, pour déclencher la maladie : • chez une personne « saine » : de 1 mL (vibrions HI) à 100 mL (vibrions non HI) • chez une personne « altérée » : de 0,01 mL (vibrions HI) à 1 mL (vibrions non HI) Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

28. ANNEXE 3 Calcul dans le cas de l’ingestion d’eau contaminée • Premier cas dans une population de 10 000 personnes : • 10 L d’excrétas au sein d’environ 200 m3 d’eaux usées (20L/j.hab) • Concentration dans les eaux usées : 5.107/L • Dilution minimale des eaux usées : 102 • Volume d’eaux contaminées à ingérer par jour pour déclencher la maladie : • Si contamination éloignée et personne  saine :200 L • Si contamination éloignée et personne altérée : 2 L • Si contamination fraîche et personne saine : 2 L • Si contamination fraîche et personne altérée : 0,02 L Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

29. ANNEXE 4 (1) • Europe : introduction de cette maladie en pleine évolution de la société (agricole►industrielle; villes en croissance, transports en développement, pas d’hygiène collective, des guerres et désordres politiques, malnutrition); la maladie touche d’abord toutes les couches de la population (mêmes ressources en eau), puis les « pauvres » • Europe : disparition de la maladie : en particulier, amélioration de l’adduction en eau potable et d’élimination des excrétas. Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP

30. ANNEXE 4 (2) • Jusqu’en 1992, en France, la loi sur l’eau de 1964 et le Code la Santé, issu de la loi de 1902 sur la santé publique, impose la mise en place d’un assainissement collectif pour toutes les communes où le taux de mortalité est trop élevé ! • Paris : 1854, Haussman impose le « tout à l’égout pour tous » • WC dans les habitations : début vers 1930 • Raccordements « eaux vannes » : 45% en 1962 • Eau potable : techniques de pompage (après 1850), de filtration (vers 1900) et de chloration (vers 1911); eau au robinet pour tous (1920 : moins de 20% logements paysans équipés) Atelier WHO-UNICEF, Dakar, 14 au 16 mai 2008; M.L., EHESP