TANDA-TANDA VITAL ( VITAL SIGNS)

1. FAQIH RUHYANUDIN TANDA-TANDA VITAL(VITAL SIGNS)

2. TERMASUK: Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan • SUHU TUBUH • NADI • PERNAFASAN • TEKANAN DARAH • (NYERI : sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5)

3. Vital sign • Normal vital signs berubah dipengaruhi oleh : umur, sex, berat badan, Aktivitas, dan kondisi (sehat/sakit)

4. Pengukuran TTV • Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian • Sesuai permintaan dokter • Sekali sehari  klien stabil • Setiap 4 jam  1 /> TTV abnormal • Setiap 5 – 15mnt  klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op • Ketika kondisi klien tampakberubah

5. Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya • Ketika klien merasa tidak seperti biasa • Sebelum,selama dan setelah transfusi • Sebelum pemberian obat  efek perubahan TTV

6. SUHU TUBUH • SUHU TUBUH MENUNJUKKAN KEHANGATANTUBUH MANUSIA • Panas tubuh Diproduksi : exercise dan metabolisme makanan Hilang : melalui kulit, paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi,konveksi, evaporasi

7. Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas yang disebut derajat. • Ada 2 macam suhu tubuh: • Suhu inti  jaringan dalam tubuh: rongga abdomen dan rongga pelvic  Relatif konstan • Suhu permukaan  suhu kulit, SC, dan lemak SC  naik dan turun merespon thd lingkungan

8. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS 1. BMR : jumlah energi yang digunakan ubuh untuk melakukan aktivitas utama seperti bernafas 2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meingkatkan metabolisme rate 3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output tyroxine akan meningkatkan metabolisme sel seluruh tubuh

9. 4. Stimulasi/respon Epineprin, norephinephrine, simpatis. Hormon ini dengan seketika meningkatkan metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh 5. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme tubuh

10. MEKANISME KEHILANGAN PANAS Radiasi adalah pemindahan panas dari permukaan objek tertentu ke permukaan onjek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua objek, yang paling sering adalah dengan sinar inframerah. (atau penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik) Konduksi adalah perpindahan panas ke objek lain melalui kontak langsung

11. Evaporasi (penguapan) adalah perubahan dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat menguap dari kulit Konveksi adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama. orang yang menggunakan kipas angin

12. Mekanisme perpindahan panas

13. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH Circadian Rhythmsperubahan fisiologis, seperti perubahan suhu dan TTV yang lain secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode 24jam Usia  suhu tuuh bayi dan anak-anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin

14. Hormonal  perempuan cenderung lebih fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon Stress  respon tubuh terhadap stress fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme rate peningkatan suhu tubuh

15. SUHU TUBUH NORMAL • Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o F) • Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F) Suhu diukur dengan termometer. Termometer yang paling dikenal Celsius (C), Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya mengikuti: C:R:(F-32) = 5:4:9 Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32

16. PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan oleh HIPOTHALAMUS Posterior  produksi dan menyimpan panas Anterior  hilangnya panas • Menyesuaikan dengan sirkulasi darah • Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori-pori kulit) • Respon menggigil Vasodilatasi dan bengkak

17. Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah Suhu > 41°C, dan < 34°C indikasi kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus

18. Pengaturan Suhu Tubuh oleh HIPOTALAMUS

19. PENGUKURAN SUHU • ORAL Termometer diletakkan di dibawah lidah sublingual artery - biasanya hasil pengukuran 0,5 – 0,8 °C dibawah suhu inti

20. KONTRA INDIKASI PENGUKURAN SUHU DI ORAL: • Klien tidak kooperatif • Bayi atau toodler • Tidak sadar • Dalam keadaan menggigil • orang yang biasa bernafas dengan mulut • Pembedahan pada mulut • Pasien tidak bisa menutup mulut

21. Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran perlu dikaji: Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien : • Mengunyah permen/permen karet • Merokok • Makan dan minum panas atau dingin

22. 2. Rektal • Berbeda 0,1°C dengan suhu inti Kontraindikasi • Diare • Pembedahan rektal • Clotting disorders • Hemorrhoids

23. 3. Aksila Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral Paling sering dilakukan mudah, nyaman Contraindication of axillary temperature • Pasien kurus • Inflamasi Lokal daerah aksila • Tidak sadar, shock • Konstriksi pembuluh darah perifer

24. Ekuivalen Pengukuran suhu

25. 4. Telinga (Aural) • Riset menunjukkan suhu ditelinga pada membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh • Kesimpulan ini diddasarkan pada 2 fakta anatomi: • Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari hipotalamus • Darah pada arteri karotis internadan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyuplai hipotalamus dan membran tympani

26. Tympanic Thermometer

27. PENINGKATAN SUHU TUBUH • Pyrexia : istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuhlebih tinggi dari set point normal • Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda dan gejala: • Kulit kemerahan • Gelisah, • irratibilitas (lekas marah) • Tidak nafsu makan • Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya

28. Banyak Keringat • Sakit kepala • Nadi dan RR meningkat • Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi) • Kejang pada infantdan anak-anak 3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian  kerusakan pusat pernafasan

29. TAHAPAN DEMAM (FEVER) • Prodromal phase : gejala tidakspesifik sebelumpeningkatan suhu • Onset or invasion phase (fase serangan) peningkatan suhu tubuh, menggigil 3. Stationary phase : demam menetap 4. Resolution phase : suhu kembali normal

30. Nursing Interventions for Client's with fever: • Monitor vital signs • Assess skin color and temperature • Monitor WBC, HCT, and other laboratory reports for indications of infection or dehydration • Remove excess blanket when the client feels warm, but provide extra warmth when the client feels chilled. • Measure intake and output • Provide adequate nutrition and fluid • Reduce physical activity to limit heat production.

31. Administer antipyretic • Provide oral hygiene to keep the mucous membrane moist. • Provide a tepid sponge bath to increase heat loss through conduction. • Provide dry clothing and bed linens.

32. Hypothermia; isa core body temperature below the lower limit of normal. The three physiologic mechanisms of hypothermia are: • Excessive heat loss • Inadequate heat production to counteract heat loss • Impaired hypothalamic thermoregulation

33. The clinical signs of hypothermia: • Decreased body temperature, pulse, and respiration • Severe shivering • Feelings of cold and chills • Pale, cool skin • Hypotension • Decreased urinary output • Lack of muscle coordination • Disorientation • Drowsiness progressing to coma • Frostbite(nose, fingers, toes)

34. Nursing Interventions for Client's with Hypothermia • Provide a warm environment • Provide dry clothing • Apply warm blanket • Keep limbs close to body • Cover the client's scalp with a cap • Supply warm oral or intravenous fluids • Apply warming pads

35. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN SUHU TUBUH • Resiko Trauma • Hyperthermia • Hypothermia • Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh • Ineffektif termoregulasi

36. PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU • Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan) • Identifikasi pasien • Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien • Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai • Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi • Pilih letak pemasangan termometer

37. 7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer 8. Cuci tangan 9. catat hasil pengukuran

38. PEMERIKSAAN NADI • Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/ dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika konstraksi jantung

39. Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung • Pada orang dewasa kontraksi jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat • Cardiac output; adalah volume darah yang dipompakan kedalam arteri oleh jantung dan = SVxHR • Nadi Perifer; nadi yang berada jauh dari jantung, ex: kaki, radialis, leher • Nadi apical; nadi central, lokasinya di apex jantung

40. KECEPATAN NADI (PULSE RATE) • Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit)  dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari • Tachycardia: nadi >100 -150 x/mnt jantung overwork  oksigenasi sel tidak adequat • Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi

41. Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan : • exercise, • illness, • injury, and • emotions. • wanita cenderung dibandingkan laki-laki. • Athlets, mis. Pelari, bisa jadi heart rates-nya 40 x/mnt dan tidak masalah.

42. Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt kejadian lebih sedikit dibandingkan tachycardia

43. FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI • Usia; peningkatan usia, nadi berangsur-angsur menurun • Jenis Kelamin; pria sedikit lebih rendah daripada wanita (P=60-65 x/mnt ketika istirahat, W=7-8 x/mnt lebih cepat) • Circadian rhythm; rata-rata menurun pada pagi hari dan meningkat pada siamg dan sore hari

44. 4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk 5. Aktivitas dan exercise; nadi akan meningkat dengan aktivitas dan exercise dan menurun dengan istirahat 6. Stress dan emosi; rangsangan syaraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi. Nyeri, adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih cepat

45. 7. Suhu Tubuh; setiap peningkatan 1°F  nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C  nadi meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun 8. Volume darah; kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi 9. obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan digitalisdan sedatifmenurunkan HR, Caffeine, nicotine,cocaine, hormon tyroid, adrenalin meningkatkan HR

46. Penghitungan Nadi Normal

47. IRAMA NADI • REGULER; pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba sama/teratur  NORMAL • IRREGULER (arrhythmia/dysrhythmia); pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba tidak sama/tidak teratur

48. ISI DENYUTAN Adalah kualitas denyutan yang teraba yang berhubungan dengan julah darah yang dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi

49. PENGUKURAN NADI • Temporal; passes over the temporal bone of the head. The site is superior and lateral to the eye. • Carotid; at the side of the neck between the trachea and the sternocleiodomastoid muscle. • Apical; at the apex of the hearty. About 8cm to the left of the sternum and at the fourth and sixth intercostals space. • Brachial; at the inner aspect of the biceps muscle of the arm

50. Radial; on the thumb side of the inner aspect of the wrist • Femoral; alongside the inguinal ligaments • Popliteal; behind the knee • Posterior tibial; on the medial surface of the ankle • Pedal “dorsalis pedis”; over the bones of the feet