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Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire) Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589. Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005. Hypoxémie post-opératoire.

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Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

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  1. Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589 Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

  2. Hypoxémie post-opératoire Dysfonction diaphragmatique Altération Clairance pulmonaire douleur position Atélectasie FIO2 Baisse du VA/Q 30 à 50 % cas 10% IOT CPAP Hypoxémie Lindberg, Acta Anaesthesiol Scand 1992 Moller, Anesthesiology 1990

  3. Est-ce que la mise en place d’une CPAP précoce en cas d’hypoxémie après une chirurgie abdominale majeure réduit lenombred’IOT?

  4. Méthode (1) • Critères d’inclusion: • P/F ≤ 300 à la première heure post-extubation • Critères d’exclusion: • En pré-opératoire: • > 80 ans, < 18 ans • Classe NYHA ≥ 2, I valvulaire, IDM, angor instable, pace maker, CCV récente • BPCO, asthme, SAS, trachéotomie • Infection pré-op, IMC > 40 • Disproportion face, paroi thoracique, nez • Contexte d’urgence chirurgicale • À la randomisation: • IRA (Sp02 < 80%, acidose respiratoire), suspicion de SDRA • Tr neuro, suspicion d’IDM, choc réfractaire au remplissage • Hb < 7 g/dl, alb < 30 g/l, IRénale (créat > 309 µmol/l)

  5. Méthode (2) Masque à FIO2 0.3 pdt 1h en post-op immédiat P/F ≤ 300 à h1 CPAP à 7.5 cm H2O sous FIO2 0.5 Masque à FIO2 0.5 6 heures Masque avec FIO2 0.3 pdt 1h Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min P/F>300 Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min STOP traitement

  6. Méthode (3) • Critère principal d’évaluation • Nombre d’IOT ds les 7 jours post-op • I Respi A: DRA clinique, SpO2 < 80%, acidose respi • Choc, TDR ventriculaires, signes ECG d’ischémie, ACC • Agitation, GCS <9 • Critères secondaires d’évaluation • DMS en réa et à l’hôpital • Mortalité hospitalière • Incidence des PNP, infections et sepsis • Protocoles anesthésiques per-op et post-op standardisés

  7. Méthodes (4) • Analyse statistique • Objectif de 600 patients pour montrer une baisse de 50 % des IOT avec α = 5% et puissance = 80% • Analyse intermédiaire à 200 patients, arrêt si p<0.016 ou si p>0.022 • Analyse en intention de traiter • Test paramétrique t apparié de Student • Variables catégoriques comparées avec test exact de Fisher ou X2.

  8. Juin 2002-novembre 2003 Résultats 230 patients 14% ont été extubés en réa (h9 ± 4h) 209 randomisés

  9. Résultats 9 hypoxémies sévères 1 choc 1 ACR • RR= 0.099 (0.01<IC <0.76) Pourcentage d’intubations

  10. CPAP : diminution des translocation bactériennes • épithélium→ flux sanguin • Van Kaam AJRCCM 2004

  11. Discussion • HPO: 16% des chir. abdo. majeures • 10% IOT ds gp Contrôle versus 1% gp CPAP • Exclusion des indications controversées de CPAP (respiratoires, neurologiques, CV) • Casque intégral: mieux toléré (6h de CPAP) (diminution des nécroses cut, distensions gastriques et irritations oculaires) • Antonelli, Anesthesiology 2004 • Delclaux JAMA 2000 • Utilisation dès la première heure de la CPAP et pdt une durée longue (19h +/- 22h)

  12. Discussion • Étude prospective observationnelle 72 IRA PO de chir abdo sous VNI (21%) • facteurs prédictifs d’IOT: • mauvaise réponse à la première séance de VNI, • P/F initial ↓↓ • infiltrats radiologiques importants Jaber, Chest 2005

  13. Discussion • 44 IRA post résection pulmonaire, VS-AI-PEP masque nasal Moins d’ IOT ds gp CPAP, moins de morbidité post op mais DMS identique ds les deux gp Auriant AJRCCM 2001

  14. Discussion • Patients sans ATCD respiratoire, cardiaque: population étudiée restreinte • 14% des patients extubés tardivement en réa • ? Répartition dans les deux gp: • ? Patients plus graves initialement, chirurgie plus lourde • ? Plus de complications post-op • ? Population à exclure

  15. Conclusion • CPAP: diminue le risque d’IOT et les infections PO mais ne modifie pas les DMS ni la mortalité • Concerne: • patients sans ATCD respiratoire ni cardiaque • Hypoxémies précoces • Nécessite: • traitement long (19h en moyenne) • un équipement particulier pas toujours accessible

  16. Conclusion • Avenir: • Élargissement de la population à étudier? • Critères différents d’évaluation? (DMS, mortalité) • CPAP prophylactique? • 56 patients CPAP nasale 12 à 24 h versus CPAP 10 min/4h • Baisse: IOT, PNP, atélectasies • Detlef Kindgen-Milles Chest 2005

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