1 / 22

Traitements de substitution

Th

santo
Télécharger la présentation

Traitements de substitution

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Traitements de substitution

    2. Thrapeutiques de substitution Dr Guillou Morgane Service dAddictologie CHU Nantes

    3. Ttt substitution en France Buprnorphine Subutex / Buprnorphine arrow 80 000 consommateurs de BHD 2003 Dose moyenne = 9,6 mg/j 91-99% prescrits par MG 21 25% de BHD vendus ? march parallle Mthadone Entre 11 200 et 16 900 personnes 2003 CSST 2005 Mthadone 53% Buprnorphine 47% Calcul = nb de cp /365/ 8mg poso moyenne selon amm Nb de sujets engags durablement dans un ttt et nb faisant revente = 5000Calcul = nb de cp /365/ 8mg poso moyenne selon amm Nb de sujets engags durablement dans un ttt et nb faisant revente = 5000

    6. Psychopharmacologie Schma reprsentant diffrents profils psychopharmacologiques de substances Le potentiel addictif des substances est directement li au dlai daction et lintensit de leuphorie aprs administration de la substance. Dans le cas de substitution vraie avec un seuil moins important dobjectif : la substance remplaante doit continuer produire un effet comme en rouge Dans le cas dun ttt de la dpendance , on cherchera avoir des substances ayant un profil bleu , pour agir sur la dpendance et dapaise rle besoin compulsif de consommer ainsi dsaliner le sujet dela contrainte de consomation que reprsente sa dpendance. Schma reprsentant diffrents profils psychopharmacologiques de substances Le potentiel addictif des substances est directement li au dlai daction et lintensit de leuphorie aprs administration de la substance. Dans le cas de substitution vraie avec un seuil moins important dobjectif : la substance remplaante doit continuer produire un effet comme en rouge Dans le cas dun ttt de la dpendance , on cherchera avoir des substances ayant un profil bleu , pour agir sur la dpendance et dapaise rle besoin compulsif de consommer ainsi dsaliner le sujet dela contrainte de consomation que reprsente sa dpendance.

    7. Utilisation des traitements de substitution Remplacement par un quivalent contrle mdicalement DONC -moins contraignant pour le patient / ttt de dpendance -Diminutiion des symptomes de sevrage = objectif central, mais pas de diminution des envies de consommer -Effets ressentis , exprience euphorique TTT de dpendance -objectif = Rduire envie de consommer et rduction des symptomes de sevrage -Pas deffets euphoriques -Ncessit dengagement du patient dans un objectif de modification de conduite addictive Remplacement par un quivalent contrle mdicalement DONC -moins contraignant pour le patient / ttt de dpendance -Diminutiion des symptomes de sevrage = objectif central, mais pas de diminution des envies de consommer -Effets ressentis , exprience euphorique TTT de dpendance -objectif = Rduire envie de consommer et rduction des symptomes de sevrage -Pas deffets euphoriques -Ncessit dengagement du patient dans un objectif de modification de conduite addictive

    8. Les molcules disponibles

    9. buprnorphine = Subutex Commercialis en France depuis 1996 Rglementation Liste 1 soumise la rglementation des stupfiants Prescription pour 28 jours dlivrance quotidienne ou pour 7 jours sauf mention dlivrance en une seule fois appose par le prescripteur Prescription par les mdecins gnralistes Historique 1973 : obtention de lalcalode semi-synthtique + description de ses proprits (y compris en substitution) 1978 : mise sur le march en GB et Irlande comme analgsique (Temgsic, dos 0,2mg) Dbut des annes 80 : vocation dans le traitement de substitution chez les hronomanes 1987 : commercialisation du Temgsic en France 1995 : AMM du Subutex en France 1996 : commercialisation du SubutexHistorique 1973 : obtention de lalcalode semi-synthtique + description de ses proprits (y compris en substitution) 1978 : mise sur le march en GB et Irlande comme analgsique (Temgsic, dos 0,2mg) Dbut des annes 80 : vocation dans le traitement de substitution chez les hronomanes 1987 : commercialisation du Temgsic en France 1995 : AMM du Subutex en France 1996 : commercialisation du Subutex

    10. Buprnorphine:pharmacocintique Absorption par voie sublinguale (55%, varie selon temps de contact) => vite 1er passage hpatique Bonne rsorption digestive mais 1er passage hpatique => faible biodisponibilit C crbrale > C plasmatique Affinit pour rcepteurs ++ : vie dlimination = 20 25h => administration en une prise/ jour Squelette commun avec la morphine 2 chanes apolaires => plus grande lipophilie Transformation hpatique par le CYP 450 3A4 => drivs inactifs surtoutSquelette commun avec la morphine 2 chanes apolaires => plus grande lipophilie Transformation hpatique par le CYP 450 3A4 => drivs inactifs surtout

    11. Buprnorphine:pharmacodynamie Rcepteurs Agoniste partiel => effet plafond Affinit 2000 fois suprieure celle de la morphine Vitesse de dissociation trs lente Effets : antalgique et euphorisant Dpression respiratoire => dcs possible surtout si association avec dautres dpresseurs du SNC (benzodiadpines) Rcepteurs d Antagoniste => pas de flash Rcepteurs ? Agoniste/antagoniste : agoniste ?1 et ?3 => analgsique

    12. Buprnorphine: prescription Comprims sublinguaux une prise jour 1re prise : lors de lapparition des 1ers signes de manque : 4 24h selon les opiacs. Selon lexprience : dlai de 24h aprs dernire prise quelque soit la substance ( Confrence de consensus) Initiation 2 4mg, jusqu 8-16mg ensuite Utilisation dans la grossesse 7, 14, ou 28 jours et dispens? pour 7, 14 ou 28 jours selon ses indications. En cas d?bsence de pr?ision du m?ecin, le pharmacien ne peut dispenser que pour une dur? maximale de 7 jours. Il est pr?ent? en bo?es de 7 comla dispensation de sept jours. comprim? sublinguaux de 0.4mg, 2mg, et 8mg 7, 14, ou 28 jours et dispens? pour 7, 14 ou 28 jours selon ses indications. En cas d?bsence de pr?ision du m?ecin, le pharmacien ne peut dispenser que pour une dur? maximale de 7 jours. Il est pr?ent? en bo?es de 7 comla dispensation de sept jours. comprim? sublinguaux de 0.4mg, 2mg, et 8mg

    13. buprnorphine = intrts et limites Ttt de dpendance Limite les signes de sevrage Effet plafond Pas euphorie Accessibilit Maniabilit UNIQUEMENT PAR VOIE SUBLINGUALE Risques de msusage Si injection : Biodisponibilit max Saturation quasi-instantane des rcepteurs centraux Risques associations Alcool Benzodiazpines Dtournements Marchs parallles Emergence dpendance primaire buprnorphine Sevrage peru difficile par usagers Msusage = utilisation comme une substance / drogue et non comme un traitement recherche d effets psychoactifs schma dinjections fractionnes rptes avec besoin / envie de substance asso pour optimiser effets psychoactifs Msusage = utilisation comme une substance / drogue et non comme un traitement recherche d effets psychoactifs schma dinjections fractionnes rptes avec besoin / envie de substance asso pour optimiser effets psychoactifs

    14. Msusage buprnorphine Diffrents types de msusages Autosubstitution prcaires, migrants, jeunes Usage toxicomaniaque Chez dpendants opiacs ou premiere substance Modes administration Injections 11% patients traits 54% ceux lutilisant vise psychoactive Diminution avec dure prise en charge et insertion Voie nasale ou fume Usage non substitutif 25 % consommateurs BHD (OFDT, 2002) premier produit de dpendance dans 2% cas suivis en milieu spcialis Recherche effets : Dfonce / recherche de performance / rduction danxit Consommations problmatiques OH/BZD antrieures Autosub= utilisation dans but arret de heroine mais hors cadre medical Usqge non substitutif = primoconsommateurs/primo pharmacodpendants/ anciens dpendants hroine sevre depuis plus de 2 ans debutant dependance BHD PERCEPTION NGATIVE DES USAGERS DE BHD Autosub= utilisation dans but arret de heroine mais hors cadre medical Usqge non substitutif = primoconsommateurs/primo pharmacodpendants/ anciens dpendants hroine sevre depuis plus de 2 ans debutant dependance BHD PERCEPTION NGATIVE DES USAGERS DE BHD

    15. Mthadone Historique Chlorhydrate de mthadone, opiode de synthse Fin des annes 30 : utilise en Allemagne comme analgsique Annes 60 : 1er programme de substitution au Canada et utilise en Europe En France : exprimentalement jusquen 1994 AMM en mars 1995 Rglementation Stupfiant Dure prescription limite 14 jours Dlivrance quotidienne Dlivrance emporter 7 jours max ou 14 si mention expresse Initialisation traitement par mdecins exerant en CSST ou tablissement de sant Relais par mdecin gnraliste aprs accord entre les 3 parties. CART DE 5 prescriptions de BHD pour 1 de mThadone 2001 CSST - dcret du 29 juin 1992 = existence administrative, ces structures ont pour -mission = assurer la prise en charge medico-psychologique et/ou une prise en charge sociale et ducative -gestion par asso ou etbt public. 2001= 2/3 asso . La circulaire DGS/DHOS 2002/57 du 30 janvier 2002 ouvrant la possibilit tout mdecin exercant en tablissement de sant? diinitialiser un traitement par la mthadone Aucune circulaire ne dit - ou ne laisse entendre - quune dispensation hors des centres spialiss est ralisable ds le dbut du traitement. Pourtant, les mentions lgales de laMM ne parlent plus de la ncessit dun premier temps de dispensation en centre spcialis qui figurait dans lannexe 1 de la circulaire du 30/03/95 Lors de la premiere prescription en ville, le patient doit donc presenter deux ordonnances securises : la prescription de sortie et la prescription du medecin relais. Le chlorhydrate de methadone est disponible en France sous forme de sirop en flacons de verre de 5mg/3.75ml, 10mg/7.5ml, 20mg/15ml, 40mg/15ml, ou 60 mg/15ml. CART DE 5 prescriptions de BHD pour 1 de mThadone 2001 CSST - dcret du 29 juin 1992 = existence administrative, ces structures ont pour -mission = assurer la prise en charge medico-psychologique et/ou une prise en charge sociale et ducative -gestion par asso ou etbt public. 2001= 2/3 asso . La circulaire DGS/DHOS 2002/57 du 30 janvier 2002 ouvrant la possibilit tout mdecin exercant en tablissement de sant? diinitialiser un traitement par la mthadone Aucune circulaire ne dit - ou ne laisse entendre - quune dispensation hors des centres spialiss est ralisable ds le dbut du traitement. Pourtant, les mentions lgales de laMM ne parlent plus de la ncessit dun premier temps de dispensation en centre spcialis qui figurait dans lannexe 1 de la circulaire du 30/03/95 Lors de la premiere prescription en ville, le patient doit donc presenter deux ordonnances securises : la prescription de sortie et la prescription du medecin relais. Le chlorhydrate de methadone est disponible en France sous forme de sirop en flacons de verre de 5mg/3.75ml, 10mg/7.5ml, 20mg/15ml, 40mg/15ml, ou 60 mg/15ml.

    16. Mthadone: pharmacocintique Pas de parent de structure avec la morphine ou lhrone Absorption intestinale importante => administration par voie orale Dlai daction : h 1h , C plasm max : 2 3h Concentration plasmatique stable pendant 24 h Demi-vie longue : 35h vite galement : euphorie, somnolence, trouble de la vigilance ou de la cognition Pas de signes de sevrage Stockage hepatique sous metabolite inactif, relargage progressif donc dose stable entre deux prises Stockage hepatique sous metabolite inactif, relargage progressif donc dose stable entre deux prises

    17. Mthadone: pharmacodynamie Agoniste morphinique pur et puissant des rcepteurs opiodes Effets Analgsie Anxiolyse Euphorie, excitation Myosis Dpression respiratoire Nause, vomissement, diminution du pristaltisme intestinal Sevrage arrt : retard (24-36 h) et prolong (1 3 semaines) methadone = medicament prescrit par des medecins dans un cadre medicalise quand menace de sante, mentale et/ou physique elle permet l'arret de la consommation d'heroine et de traiter ses consequences, notamment, la perte de gestion (de controle) de la vie du patient que la consommation boulimique ou l'opio-dependance menacaient il faut ainsi bien differencier une pharmaco-dependance therapeutique (commune de tres nombreux medicaments) d'une dependance inscrite dans une conduite addictive, methadone = medicament prescrit par des medecins dans un cadre medicalise quand menace de sante, mentale et/ou physique elle permet l'arret de la consommation d'heroine et de traiter ses consequences, notamment, la perte de gestion (de controle) de la vie du patient que la consommation boulimique ou l'opio-dependance menacaient il faut ainsi bien differencier une pharmaco-dependance therapeutique (commune de tres nombreux medicaments) d'une dependance inscrite dans une conduite addictive,

    18. Mthadone: prescription Sirop avec prsence dalcool => attention : - diabtiques - abstinent alcool Ajustement progressif des doses 1re administration au moins 12h aprs la dernire prise dopiacs Exemple de schma posologique J1: 30 mg J2: 40 mg J3: 50 mg J4: 60 mg Puis 60 mg /j pendant 5 jours Radaptation posologies ensuite Analyse durine au dbut du traitement puis 1 2 fois par semaine (3 mois) puis 1 2 fois/mois.

    19. Mthadone glule Objectif galnique : maniabilit /confidentialit pour patients Indications glule de mthadone Pharmacodpendances majeures aux opiacs Dans le cadre d'une prise en charge globale Relais de la forme sirop chez des patients traits depuis au moins un an et stabiliss Initiation et renouvellement tous les 6 mois= Intervention de mdecins de CSST ou bien de mdecins exerant dans les services hospitaliers spcialiss Risques msusage/ dtournement Plan de gestion des risques Blisters scuriss Dosage max 40 mg Glification rapide au contact de eau AMM septembre 2007 Objectif : interet aussi dans troubles metabo et si DID / 2/3g par flacon de saccharose et OH Le mdecin traitant effectuant le suivi rgulier du patient pourra renouveler la prescription dans l'intervalle tous les 14 jours. Existe en dosage 1/5/10/20/40 mgAMM septembre 2007 Objectif : interet aussi dans troubles metabo et si DID / 2/3g par flacon de saccharose et OH Le mdecin traitant effectuant le suivi rgulier du patient pourra renouveler la prescription dans l'intervalle tous les 14 jours. Existe en dosage 1/5/10/20/40 mg

    20. mthadone: intrts et limites Cadre de prise en charge Mdicalisation du sujet Entretien avec analyse durine en complment Prise en charge plus globale quavec la buprnorphine Intrt ++ en 2nde intention Dpendance svre Difficults renoncer linjection Polyconsommation Comorbidits psychiatriques Perception positive par usagers Agoniste pur : si doses suprieures celles ncessaires => effets des opiacs => utilisation dtourne des fins rcratives Effets indsirables des opiacs dpression respiratoire => risques de dcs Dtournement, peu prsente sur march parallle Interactions mdicamenteuses Le syste de contr?e de la m?hadone (commandes, relev? nominatif, registres, coffre, transport, etc.) est tr? lourd et n?essite une bonne coop?ation entre h?itaux et centres sp?ialis?. Cette lourdeur ne facilite pas non plus la t?he des pharmaciens d?fficine qui sont amen? ? dispenser la m?hadone aux patients en ville a1 Detournement metha augmente // augmentation prescriptions ms reste tres minoritaire Posologie potentiellement mortelle = 1mg/kg chez sujets naifs Le syste de contr?e de la m?hadone (commandes, relev? nominatif, registres, coffre, transport, etc.) est tr? lourd et n?essite une bonne coop?ation entre h?itaux et centres sp?ialis?. Cette lourdeur ne facilite pas non plus la t?he des pharmaciens d?fficine qui sont amen? ? dispenser la m?hadone aux patients en ville a1 Detournement metha augmente // augmentation prescriptions ms reste tres minoritaire Posologie potentiellement mortelle = 1mg/kg chez sujets naifs

    21. Suboxone Demande AMM en cours Buprnorphine+naloxone (3/4+1/4 cp ) Naloxone = effet antagoniste si IV Objectif Diminuer les risques dinjection par galnique Mais Injections rapports aux USA Syndromes de sevrage en cas association avec hrone Donc positionnement dans prise en charge en France?

    22. Autres Sulfates de morphine Moscontin Skenan Pas AMM Acceptabilit pour patients Accord avec assurance maladie si chec THS 2500 personnes, soit une moyenne de 26 patients par dpartement (2001) Drivs codins Nocodion,Dicodin Soupape en vente libre avant 1996 Ventes Nocodion divises par 3 depuis 1996 Prescrits depuis annes 80 sans amm cas chec des deux autres mdicaments ou pour certaines femmes enceintes (note information du Directeur gnral de la DGS du 27-06-96 qui fait suite la note information du 15-02-95 se rapportant la circulaire du 11-01-95). Variables selon dept Loire atlantique = dpt ou chiffres sup Nocodion = 12 millions boites 1995 / 4 millions 2001 Prescrits depuis annes 80 sans amm cas chec des deux autres mdicaments ou pour certaines femmes enceintes (note information du Directeur gnral de la DGS du 27-06-96 qui fait suite la note information du 15-02-95 se rapportant la circulaire du 11-01-95). Variables selon dept Loire atlantique = dpt ou chiffres sup Nocodion = 12 millions boites 1995 / 4 millions 2001

More Related