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ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE. InguinaliCruraliOmbelicaliEpigastriche o della linea albaParaombelicaliSotto-ombelicaliSpigelio (tra la linea spino-ombelicale ed il margine esterno del m. retto)Peri- e para-inguinali (in corrispondenza degli orifizi vascolari perforanti tra margine esterno del
E N D
1. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Bassini: protrusione di un viscere dalla propria cavit, che dianzi lo conteneva, con invaginamento parziale della loro parete
Ernie interne ed esterne, congenite ed acquisite
Esterne: si fanno strada al di fuori della parete addominale
Interne: non escono dalla parete addominale: diaframmatiche, retroperitoneali, ecc.
Semplici, complicate (irriducibilit, intasamento, strozzamento, ecc)
2. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Inguinali
Crurali
Ombelicali
Epigastriche o della linea alba
Paraombelicali
Sotto-ombelicali
Spigelio (tra la linea spino-ombelicale ed il margine esterno del m. retto)
Peri- e para-inguinali (in corrispondenza degli orifizi vascolari perforanti tra margine esterno del m. retto e la linea di inserzione del trasverso)
Diastasi dei muscoli retti
Laparoceli
3. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tra le pi frequenti condizioni morbose
Interessa tutte le et; complicanze pi frequenti nellanziano
Il sacco erniario formato dal peritoneo estroflesso dalla porta erniaria, a contatto col viscere erniato, piriforme, pu presentare uno o pi diverticoli, ha fondo largo e base stretta. E composto dal colletto, dal corpo e dal fondo.
Lernia pu essere riducibile o irriducibile.
Per flogosi croniche e traumatismi il sacco pu subire alterazioni reattive che possono dare aderenze col viscere contenuto, ispessimenti, restringimenti
4. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tutti i visceri addominali possono passare in un sacco erniario trascinando o meno lomento (tranne pancreas, duodeno, retto)
Composta o combinata: abitata da due o pi visceri; eventrazione: gran parte dei visceri addominali
Lomento lospite pi abituale, il tenue la parte dellintestino di pi comune riscontro per la sua mobilit, pi rara lappendice. Una o pi anse possono essere presenti
5. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE complicanze Strozzamento
Intasamento
Irriducibilit
Infiammazione
6. STROZZAMENTO Improvvisa, completa irriducibilit di un viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua struttura e funzionalit
Cause predisponenti: sede, et, volume, sede dellernia: donne pi predisposte, crurali e ombelicali pi frequenti, adulti e vecchi pi colpiti
Cause determinanti: aumento brusco della pressione endoaddominale senza permettere il naturale ritorno (sforzi muscolari, sforzi per vincere una stipsi ostinata, colpi tossi in vecchi bronchitici, enfisematosi)
7. STROZZAMENTO Patogenesi: ancora non chiara. Le abbondanti fibre elastiche del sacco consentono la sua dilatazione e laccoglimento del viscere. Cause diverse (traumatismi da cinto, perivisceriti, ecc) possono modificare il contenuto elastico con incarceramento nel sacco.
Altri fattori: brusca distensione dellansa afferente che schiaccia lefferente; linterposizione tra due anse del mesentere; iperdistensione di unansa in prossimit del punto pi ristretto; ostacoli circolatori nel viscere erniato; briglie aderenziali tra visceri erniati.
8. STROZZAMENTO Anatomia patologica: alterazioni del sacco e dei visceri contenuti
Il sacco pu essere sottile e lasciare trasparire il suo contenuto oppure ispessito, bianco giallastro, edematoso. Il liquido contenuto nel sacco limpido, giallo citrino allinizio pu divenire torbido, rosso nerastro, fecaloide in rapporto alle lesioni viscerali
I visceri: precoci sono le alterazioni dei visceri strozzati. A carico dellepiploon: disturbi di circolo con stasi venosa ed edema, infiltrazioni emorragiche, suppurazione, gangrena. Si presenter cianotico grigiastro, friabile, di odore fetido, con chiazze necrotiche o ascessi
9. STROZZAMENTO Lansa intestinale strozzata: alterazioni variabili in funzione della durata dello strozzamento. In corrispondenza del cingolo strozzante linea di demarcazione tra zona irrorata ed ischemica. Lansa presenta allinizio un anello rosso cianotico, poi grigiastro. Il processo di ischemia, necrosi ed infezione partendo dalla mucosa interesser la muscolare e la sierosa. Le prime alterazioni sono di tipo vascolare. La stasi venosa porta edema, infiltrazioni emorragiche, trombosi vasali. La compressione arteriosa ed i conseguenti fenomeni ischemici ed infettivi condurr alla perforazione. Il mesentere si presenta ispessito, rigido, edematoso. A monte del cingolo lansa afferente appare spesso dilatata.
10. STROZZAMENTOsintomatologia Raramente sintomi modesti, pi spesso sintomi imponenti e diagnosi agevole. In genere il pz sa di avere unernia ma questa non ha mai dato fastidi, riducibile.
Allimprovviso, dopo uno sforzo, il pz viene colto da dolore violento in sede erniaria, poi diffuso alladdome, lernia diviene irriducibile, dura, tesa, dolentissima. Compare malessere, singhiozzo, nausea, vomito ed il quadro dellocclusione meccanica. Se lepiploon ad essere strozzato i sintomi saranno pi attenuati.
11. STROZZAMENTO Diagnosi: sul quadro clinico, sul dolore con segni precoci di compromissione dello stato generale, febbre.
Rx diretta addome, eco addome, routine ematologica
Diagnosi differenziale: orchite in testicolo ritenuto, torsione testicolare
Prognosi: sempre delicata, in particolare se anziani, in funzione del tempo di insorgenza e di trattamento
Terapia: cruenta, incruenta. Nelle prime ore si pu tentare la riduzione manuale con borsa di ghiaccio analgesici ed antispastici. Se non riesce o se passato molto tempo: intervento chirurgico
12. INTASAMENTO Complicanza dovuta allaccumulo e ristagno di materiale fecale in unansa intestinale erniata.
Vanno pi spesso incontro gli anziani con ernie voluminose ed irriducibili. Sono pi esposte le ernie del grosso intestino.
Tra le cause predisponenti: stipsi ostinata, atonia o ipotonia intestinale, abnorme accumulo di gas
13. INTASAMENTO Clinicamente: tumefazione voluminosa, coperta da cute normale, di consistenza pastosa, poco dolente, parzialmente riducibile o irriducibile, senza segni evidenti di sofferenza peritoneale.
Persistendo lostacolo fecale, si andr progressivamente delineando un quadro occlusivo, con successiva comparsa di fenomeni infiammatori e di strozzamento erniario
La terapia chirurgica
14. IRRIDUCIBILITA Quando leccessivo volume erniario non consente la riduzione nella sua sede naturale e di mantenerla ridotta o quando aderenze fissano il suo contenuto al sacco erniario
La prima detta incoercibile voluminosa ed i visceri perdono il diritto di domicilio nelladdome. Pi spesso negli anziani, aumenta progressivamente di volume
Laltra dovuta a pregressi fatti infiammatori con aderenze tra la superficie interna del sacco ed il suo contenuto (ernia da scivolamento) pi frequente nelle ernie del crasso
15. INFIAMMAZIONE Sacco e contenuto erniario possono andare incontro a processi flogistici primitivi o secondari
Cause pi frequenti: traumatica o infettiva.
Colpiscono lintestino, talvolta lappendice (appendicite erniaria), lepiploon (epiploite), diverticolo di Meckel (ernia del Littr)