PLACE DES TECHNIQUES D IMAGERIE M DICALE EN PATHOLOGIE VASCULAIRE

1. PLACE DES TECHNIQUES D’IMAGERIE MÉDICALE EN PATHOLOGIE VASCULAIRE M. SPRYNGER CHU- LIÈGE 14/02/2004

2. TECHNIQUES D’IMAGERIE VASCULAIRE Échographie-Döppler couleur (ETO) Angioscanner spiralé ou tomodensitométrie hélicoïdale Angiographie par résonance magnétique ou angio-RM Angiographie digitalisée Scintigraphie Capillaroscopie TcPO2 Laser-Döppler Mesure de P au gros orteil

3. QUESTION N°1

4. Effet Döppler Döppler continu Döppler pulsé Analyse spectrale Échotomographie Écho + Döppler ou Duplex Döppler couleur Döppler de puissance (« énergie ») Produit de contraste Différence de fréquence constatée lors du déplacement relatif entre l’émetteur et le récepteur d’une onde (sonde d’émission/GR) Différence de fréquence constatée lors du déplacement relatif entre l’émetteur et le récepteur d’une onde (sonde d’émission/GR)

5. INTERPRÉTATION DES TECHNIQUES D’ÉCHO-DÖPPLER Image morphologique + étude hémodynamique Relation vitesse du flux - degré de sténose Répercussions hémodynamiques en amont et en aval Index : IPS, IR, IP, RC, RAR… Mesure de débit sanguin Manœuvres : hyperémie du MS, effort, DTC + manœuvres de compression, compression veineuse, chasse musculaire, TOS… Sténose : échogénicité, calcifications, longueur Surveillance des thrombendartérectomies, des stents et des pontages

6. AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES TECHNIQUES D’ÉCHO-DÖPPLER AVANTAGES : Inocuité Coût Disponibilité INCONVÉNIENTS : Opérateur-dépendant

7. AVANTAGES DE L’ANGIO-SCAN Lumière vasculaire Mesure du diamètre des vaisseaux Origine des artères rénales et des vaisseaux à destinée digestive Paroi vasculaire Espace péri-vasculaire Reproductibilité Néoplasies associées, adénopathiesNéoplasies associées, adénopathies

8. INCONVÉNIENTS DE L’ANGIO-SCAN Rx Produit de contraste Informations limitées aux gros vaisseaux ? Coût Reconstructions Allergie, IR Biologie avant l’examen, préparationAllergie, IR Biologie avant l’examen, préparation

9. ARM ARM « CONVENTIONNELLE » : TOF + CP Temps d’acquisition +++ notamment pour MI Bifurcation carotidienne, exploration intra-cranienne, pathologie veineuse intra-cérébrale ARM + GADO : Élargit les indications cliniques de l’ARM Simple, rapide, sans risque Exploration dynamique d’un plus grand nombre de pathologies vasculaires Conventionnelle : pas de PC car signal vasculaire directement dépendant des prpriétés physiques du flux sg : vitesse, viscositéConventionnelle : pas de PC car signal vasculaire directement dépendant des prpriétés physiques du flux sg : vitesse, viscosité

10. AVANTAGES ET INDICATIONS DE L’ARM Non-invasive Pas de Rx Informations multi-plans Informations hémodynamiques Champ d’investigation large Dissections Anévrismes Artères rénales jusqu’à leur distalité Calcifications

11. INCONVÉNIENTS ET CONTRE-INDICATIONS DE L’ARM Coût Accessibilité Champ magnétique élevé- CI absolues : stimulateurs cardiaques, pompes à insuline ou morphine, corps métallique intra-oculaire, certaines valves cardiaques, chirurgie récente avec clip ferro-magnétique… CI relatives : prothèse ou matériel implantable ferromagnétique (artefacts et échauffement), certaines valves cardiaques Traitement d’images

12. ARTÉRIOGRAPHIE GOLD STANDARD ? RESTRICTIONS : Ponction artérielle Rx PC iodé Ignore les terrains péri-vasculaires NB : avantage : réseau distal (MI) Embols plaquettaires ou de cholestérol Hématomes, thromboses, pseudo-anévrismes, fistules AV…Embols plaquettaires ou de cholestérol Hématomes, thromboses, pseudo-anévrismes, fistules AV…

13. ARTÉRIOGRAPHIE + ATL Voie d’abord identique

15. PATHOLOGIE VASCULAIRE DU SNC Athérosclérose Artérites Dissections Malformations Anévrismes Thrombose veineuse

16. ATHÉROSCLÉROSE EXTRACRANIENNE AVC : 40 % des décès chez les personnes âgées 90 % des AVC étendus sont d’origine thrombo-embolique Localisation préférentielle à la bifurcation carotidienne Degré de sténose, morphologie de la plaque, thrombose, dissection, IMT… NASCET : 70 % : importance de détecter les sténoses = 70%

17. QUESTION N°2

18. ULTRASONS Échotomographie : caractérisation de la plaque, surface de la plaque, IMT (épaisseur intima-media : risque cardio-vasculaire) PW, CW, Döppler-puissance : vitesse proportionnelle à la sténose, altération du flux d’aval ou d’amont, rapport carotidien (vit syst CI/vit syst CP : RC), index de résistance de la CP (IR)… Sténose = 70% : VSM = 220 cm/s, VTD = 80 cm/s, RC = 3,3

19. ANGIOSCANNER SPIRALÉ Acquisition dite hélicoïdale Scanner multi-barrette : multi-coupe, temps d’acquisition très court, supprime les artefacts Traitement informatique après acquisition- logiciel de reconstruction Projections MIP (max intensity projection) : distinguent la lumière vasculaire injectée des calcifications Inconvénients : 120 ml de PC, Rx Hélic : l’ensemble tube-détecteur tourne à vitesse constante autour du patient avec un déplacement simultané de la table d’examen Multi-barrette : plusieurs rangées de détecteurs permet l’acquisition simultanée de plusieurs coupes à chaque tour de rotation du tube Rx Hélic : l’ensemble tube-détecteur tourne à vitesse constante autour du patient avec un déplacement simultané de la table d’examen Multi-barrette : plusieurs rangées de détecteurs permet l’acquisition simultanée de plusieurs coupes à chaque tour de rotation du tube Rx

20. APPORTS DE L’ANGIOSCAN SPIRALÉ Reconstructions en rendu volumique : visualisent la lumière vasculaire en transparence à travers les calcifications Mesures de diamètre Analyse fiable de la lumière vasculaire : lecture conjointe des coupes axiales et des reconstructions vasculaires Aspect de la plaque : hétérogénéité, calcifications, hémorragies intra-plaques, zones hypodenses Ectasie, tortuosité, sténose, occlusion… Mauvaise corrélation avec ulcération Étude des siphons carotidiens et du système vertébro-basilaire difficile Diamètre : très précis avec appareils de dernière génération Siphons et VB : pulsatilité, déglutitionDiamètre : très précis avec appareils de dernière génération Siphons et VB : pulsatilité, déglutition

21. ARM Analyse rapide et complète Séquence en écho de gradient volumique : très rapide (< 30’’) Gadolinium Reconstructions MIP (max intensity projection) : Dans le plan sagittal sur l’ensemble du volume d’acquisition Puis sur chaque carotide (évite superpositions) TOF centrée sur le polygone de Willis : référence pour les vaisseaux intracraniens Souvent réalisée avant angio-RM (ARM) cervicale Sans Gadolinium

22. APPORTS DE L’ARM Degré de sténose Épaississement pariétal Hémodynamique intra-cranienne en cas de pathologie extra-cranienne Diagnostic des dissections artérielles Réseau anastomotique Diagnostic et suivi des anévrismes intra-craniens Conflits vasculo-nerveux : névralgie du trijumeau… Mauvais pour le diagnostic des ulcérations 3/4 des sténoses >70% : interruption totale du signal et récupération du signal d’aval : risque de faux + d’occlusion

23. ANGIO DIGITALISÉE SÉLECTIVE Visualisation précise des vaisseaux intra- et extra-crâniens Ponction fémorale Gerbe aortique selon 2 incidences (crosse) pour les ostia et bifurcations carotidiennes Puis injection sélective des CP Étude de vascularisation intra-crânienne

24. AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS Diagnostic des irrégularité (ulcération?) Diagnostic des sténoses en tandem (siphon carotidien): 2 % Étude de la circulation collatérale Étude de l’origine des gros vaisseaux Degré de sténose Diagnostic des lésions associées (anévrismes) Complications : produit de contraste, ponction, accident neurologique (1-3%) Risque de complications neurologiques > si âgé, durée d’examen longue, volume du PC, exploration pour AVCRisque de complications neurologiques > si âgé, durée d’examen longue, volume du PC, exploration pour AVC

25. ARM : 50-70% : Sté insuffte ? (Serfaty, mais nb carotide trop faible) Reconstructions en rendu volumique Avant TEA : ED (+DTC?) ED + ARM angio-scan spiralé : fiable pour sténose, mais Rx et PC artério ?? imagerie du parenchyme cérébral avant TEAARM : 50-70% : Sté insuffte ? (Serfaty, mais nb carotide trop faible) Reconstructions en rendu volumique Avant TEA : ED (+DTC?) ED + ARM angio-scan spiralé : fiable pour sténose, mais Rx et PC artério ?? imagerie du parenchyme cérébral avant TEA

26. POURQUOI DIAGNOSTIQUER L’AOMI ASYMPTOMATIQUE? 30 % de mortalité à 5 ans (10 % dans le groupe contrôle) 70 % de mortalité à 15 ans (30 % dans le groupe contrôle) 75 % des AOMI meurent d’un événement coronarien ou AVC Valeur normale : 0,9 = IPS (ou ABI) = 1,2

27. NE PAS OUBLIER LA CLINIQUE !!! Anamnèse Diagnostic différentiel des douleurs des MI Pouls Souffles artériels Aspect des téguments Diagnostic de l’ischémie critique Pied diabétique !!!

28. QUESTION N°4

29. QUESTION N°5

30. ÉCHO-DÖPPLER Diagnostic de l’AOMI- degré d’ischémie Orientation du choix thérapeutique et des examens complémentaires (traitement médicamenteux, angioplastie, pontage)- évaluation de la VSI Surveillance de l’AOMI Recherche et évaluation de lésions anévrismales ou emboligènes Surveillance des pontages Surveillance d’angioplastie

31. VALIDITÉ DE L’ÉCHO-DUPLEX Duplex US/artériographie - durée 13 mois - 350 segments artériels US : Sté 96,9%, Spté 96,2%, VPP 94,6%-VPN 97,8%- fiabilité 96% (Am. Surgery, Dec 2002) Difficultés techniques : calcifications, obésité, sténoses multiples, lésions sous-poplitées Opérateur-dépendant : évaluer la fiabilité des explorations US pour chaque unité d’exploration

32. MESURE DE PRESSION DISTALE IPS : index de pression systolique cheville/bras Index de P digitale : utile si médiacalcose (IPS peu fiable)

33. ARM DES MEMBRES INFÉRIEURS TOF : sensibilité extrême de détection des flux circulants, bonne soustraction des structures stationnaires sans superposition vasculaire ou corticale ARM + injection : réduction de durée d’acquisition, nécessite apnée suffisante, concentration du produit, plusieurs injections, informatique adaptée

34. TDM Multi-barrette Calcifications (apparentes contrairement à ARM-scan multi-barrette permet étude de la lumière vasculaire en présence de calcifications) Accessibilité Produit de contraste Parfois résolution spatiale insuffisante en distalité

35. ARTÉRIOGRAPHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS N’est plus le « gold standard » Vulnérante Toxique Complications mécaniques (0,1-5%) : ponction artérielle… Superpositions osseuses Limitée en distalité Mais Permet un geste interventionnel simultané Interprétation facile par des disciplines non radiologiques

36. STRATÉGIE D’INVESTIGATION DE L’AOMI Étude de l’état fonctionnel : flux d’aval et d’amont Localisation de sténose, sténoses étagées ? Degré et longueur de la sténose Évolution Détection des calcifications : Rx, angio-scan, écho-Duplex (pas en ARM) Surveillance après ATL ou pontage : écho, ARM (sauf si stent : ininterprétable), angio-scan Ischémie aiguë : urgence- artério (+ ATL ou fibrinolyse ?)

37. QUESTION N°5

38. AUTRES TECHNIQUES TcPO2 : mesure transcutanée de pression en oxygène Pression systolique du gros orteil (pléthysmographie) Laser-Döppler (Capillaroscopie)

39. PATHOLOGIE VEINEUSE DES MEMBRES INFÉRIEURS Phlébothrombose profonde et/ou superficielle Maladie variqueuse Syndrome post-thrombotique Malformations (Klippel-Trenaunay)

40. ÉCHO-DÖPPLER COULEUR DES TV Économique Échotomographie Chasse musculaire : étude du flux : perméabilité- reflux COMPRESSIBILITÉ : incompressibilité totale ou partielle en cas de thrombose Döppler-couleur Exploration complète ou limitée (+ D-dimères pour patients externes) ? : bilatérale complète actuellement recommandée en France (contrairement à la Suissse, USA, Pays-Bas…)- évaluation en cours TV : Sté 89 à 100%-Spté 98 à 100% pour TV proximales- bonne Sté et Spté pour TV distales si échographiste expérimenté Age de TV : aspect du thrombus et diamètre- présénce d’une reperméabilisation Maladie post-thrombotique : incontinence valvulaire profonde- étude du réseau superficiel

41. CT-SCAN VEINEUX Injection directe dans les veines du pied (Sté100%-Spté 96%) Indirecte : en complément d’angio-scan thoracique (recirculation du PC)- valable jusqu’à mi-mollet Avantages : veines iliaques et VCI- poumons-analyse différée Désavantages : faux + - Rx (gonades-grossesse)-PC-artefacts métalliques (mat orthopédique)

42. MRV TV AU STADE AIGU : Thrombus dans la lumière veineuse : pas de signal Flux péri-thrombotique : « rail de tram » Collatérales Inflammation péri-veineuse TV AU STADE SUBAIGU : Rétraction du thrombus Haut signal T1 (méthémoglobine) Lyse et recanalisation

43. QUESTION N°6

44. LYMPHOEDÈME Clinique Écho-Döppler Scintigraphie Scanner