Sinusite (Rinossinusite): o que o pneumologista precisa saber?

1. Sinusite (Rinossinusite): o que o pneumologista precisa saber? Dr. Leandro Fritscher

2. Objetivos • Esclarecer dúvidas sobre diagnóstico • Diferenças entre rinossinusite viral e bacteriana • Definir investigação apropriada na rinossinusite aguda e crônica • Reduzir uso indiscriminado de testes radiológicos • Indicar apropriadamente outros testes • Estabelecer critérios para uso racional de antibióticos

3. Rinossinusite • Afeta 1 em cada 7 adultos nos EUA por ano • 31 milhões de casos ao ano • 1 em cada 5 ATBs prescritos para adultos são para sinusite • A maior parte das rinossinusites agudas começam com IVAS • Estende-se para os seios paranasais... • ...pode então ser seguida por uma infecção bacteriana

4. 1) Com relação a rinussinusite aguda pode-se dizer que:  • a)      A rinussinusite bacteriana é considerada apenas se sintomas presentes por mais de 10 dias. • b)      A rinussinusite bacteriana pode ser considerada antes de 10 dias se houver piora dos sintomas após melhora inicial. • c)      Cultura de secreção nasal ajuda a diferenciar quadro viral de bacteriano. • d)      Cultura de meato médio é o padrão ouro e deve sempre ser realizada. • e)      Cor da secreção sendo purulenta representa o padrão ouro para rinussinusite bacteriana.

5. Transição de infecção viral para bacteriana • Apenas 0.5% a 2.0% das IVAS são complicadas por infecção bacteriana • Rinossinusite viral • Sintomas chegam ao pico ao 2-3 dias • Podem persistir por até 14 dias • Febre pode estar presente • não é indicativo de infecção bacteriana

6. Diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda Fundamental diferenciar RSB de quadro viral e de quadro não infeccioso • Sinais e sintomas por mais de 10 dias • Sinais e sintomas, após melhora inicial, voltam a piorar nos primeiros 10 dias

7. Diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda Presença de 2 ou mais dos abaixo: Secreção purulenta nasal anterior ou posterior (gota pós nasal) Bloqueio/obstrução/congestão nasal Dor ou pressão facial Redução ou perda de olfato

8. Diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda Presença de 2 ou mais dos abaixo: Secreção purulenta nasal anterior ou posterior (gota pós nasal) Bloqueio/obstrução/congestão nasal Dor ou pressão facial Redução ou perda de olfato

9. Diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda Outros Sintomas Febre Tosse Fadiga Dor dental maxilar Pressão no ouvido “Ouvido Cheio” • Observação • Cor da secreção não é patognomônico • Purulência quer dizer que há neutrófilos • Pode ocorrer em infecções virais ou bacterianas

10. Diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda Exame físico • Fala anasalada • Gota pós nasal purulenta • Atenção • Edema ou eritema em região malar e periorbital • Rigidez em região malar • Verificar sinais de envolvimento extrassinusal • celulite facial ou orbital • protrusão orbital • dificuldade de movimento ocular • rigidez de nuca

11. Diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda • Culturas • Cultura de secreção nasal ou nasofaringea • Não se presta para diferenciar quadro viral de bacteriano • se correlaciona pobremente com a obtida a partir de aspirados diretos da cavidade sinusal • Cultura do meato médio por via endoscópica • correlaciona-se melhor porém sua utilidade é discutível

12. 2) Com relação a exames de imagem para a rinussinusite bacteriana aguda: a)      Devem sempre ser realizados. b)      Permitem diferenciar adequadamente quadros virais de bacterianos. c)      Não devem ser solicitados pelo alto custo, apesar de terem maior acurácia do que critérios clínicos. d)      Rx é exame bastante sensível, mas pouco específico. e)      Devem ser solicitados apenas quando se suspeitar de complicações.

13. Radiologia • Exames radiológicos não devem ser solicitados • Exceções: • Suspeite-se de complicações • Esteja-se considerando um diagnóstico alternativo • Rinossinusite viral pode mostrar achados semelhantes • Acurácia radiológica não é superior aos critérios clínicos • Quando suspeita-se de complicação, CT é preferível sobre RX (RNM pode ser uma alternativa)

14. 3) No tratamento da rinussinusite bacteriana aguda pode-se dizer que: • a)      Corticoide tópico pode ter ação aditiva ao antibiótico. • b)      Corticoide oral deve ser sempre utilizado junto com antibiótico. • c)      Anti-histamínicos devem ser utilizados se queixas de congestão nasal • d)      Antibióticos são mandatários, independente da severidade dos sintomas. • e)      O antibiótico de escolha pertence à classe das quinolonas.

15. TratamentoManejo expectante na rinossinusite bacteriana • Opção a ser considerada • adultos saudáveis • bom estado geral • com quadro leve (sintomas leves e sem febre alta) • Faz tto com medicações sintomáticas e observa-se por até 7 dias • 50% de pacientes melhora completamente sem atbs em estudos controlados por placebo • + 15% de melhora adicional em pacientes que usam atb (NNT 7)

16. Tratamentoadjunto da rinossinusite bacteriana • Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico • Não há ensaios clínicos com corticoide oral • Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou quando há historia de polipose • Irrigação com solução salina • Melhorasintomas e qualidade de vida • A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do muco e melhorar clearence mucociliar • Descongestionantes tópicos e sistêmicos • Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos • Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes • a não ser que sejam atópicos

17. Tratamentoadjunto da rinossinusite bacteriana • Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico • Não há ensaios clínicos com corticoide oral • Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou quando há historia de polipose • Irrigação com solução salina • Melhorasintomas e qualidade de vida • A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do muco e melhorar clearence mucociliar • Descongestionantes tópicos e sistêmicos • Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos • Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes • a não ser que sejam atópicos

19. Tratamentoadjunto da rinossinusite bacteriana • Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico • Não há ensaios clínicos com corticoide oral • Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou quando há historia de polipose • Irrigação com solução salina • Melhorasintomas e qualidade de vida • A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do muco e melhorar clearence mucociliar • Descongestionantes tópicos e sistêmicos • Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos • Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes • a não ser que sejam atópicos

20. TratamentoEscolha do antibiótico • Resistência local a antibióticos varia bastante • 15% tem resistência intermediaria • 25% tem resistência alta • Amoxicilina • Superior a placebo em metaanálises • Alternativas: amoxi/clav. cefalosporinas, macrolideos • Semelhante a amoxicilina • Não parece haver diferença em usar cursos mais curtos (ex. macrolideos 3 a 5 dias)

21. TratamentoEscolha do antibiótico Populações especiais • Alérgicos • Uso prévio de atb (ultimas 4-6 sem) • usar dose alta de amoxi/clav ou quinolona • Ter em casa criança na escolinha aumenta risco de pneumococo resistente • Usar amoxi dose alta

22. Tratamento na falha • Não melhorar apos 7d de diagnóstico confirmado: • Revisar diagnóstico • Excluir outras causas de sinusite • Detectar complicações • alteração visual, cefaleia severa, movimento extra-ocular anormal, alteração no estado mental, edema,eritema ou inflamação periorbital • Se tto inicial expectante • Tratar com ATB • Se tto inicial com ATB • Trocar ATB • Dose alta de amoxi/clavulanato (4g ao dia); • quinolona respiratoria

23. 4) Qual dos fatores abaixo NÃO é fator agravante ou modificador na rinussinusite crônica? • a)      Rinite alérgica • b)      Fibrose cística • c)      Deficiência de IgE • d)      Discinesia ciliar • e)      Polipose nasal

24. Sinusite crônica e sinusite aguda recorrente - Diagnóstico RINOSSINUSITE CRÔNICA • 12 semanas ou mais com 2 dos 4 sinais/sintomas abaixo: • Obstrução nasal; dor/congestao/pressão facial; secreção nasal purulenta; hiposmia E • documentação de inflamação por 1 ou mais dos abaixo: • Secreção purulenta ou edema no meato médio ou região etimoidea • Pólipos na cavidade nasal ou meato médio • Exames de imagem mostrando inflamação em seios paranasais • Outros sintomas frequentemente presentes: cefaleia, tosse, febre, halitose, fadiga, dor dental RINUSSINOSITE AGUDA RECORRENTE • 4 ou mais episódios de rinossinusite bacteriana ao ano • Ausência de sinais ou sintomas entre os episódios • Culturais ajudam ao confirmar etiologia infecciosa (não é pré-requisito)

25. Sinusite crônica e sinusite aguda recorrente – fatores predisponentes ou modificadores • Rinite alérgica • 57% dos pcts com RSC e RSR tem atopia • Fibrose cística • 43% dos pcts com FC tem polipose nasal • Prevalência de RSC 3 x maior do que na população geral • Imunodepressão • Diminuição de IgA, IgG ou subclasses • Discinesia ciliar • Variações anatômicas • Polipose nasal • Obstrução de seios paranasais

26. Sinusite crônica e sinusite aguda recorrente – Exames complementares • Endoscopia Nasal • Avaliar o status da mucosa • Avaliar a presença de massas ou lesões intranasais • Coleta de secreção no meato médio pode ser obtida • Pode detectar desvios de septo posteriores, pólipos ou secreção na cavidade nasal posterior, meato médio ou recesso esfenoetmoidal

27. Sinusite crônica e Sinusite aguda recorrente – Exames complementares • Avalição radiológica • CT é o padrão ouro • Avaliar a patência das passagens intercomunicantes entre os seios • quanto que alterações anatômicas ou inflamatórias interferem • Excluir situações mais agressivas que mimetizam RSC • infecções invasivas ou neoplasias • Ajuda no planejamento cirúrgico

28. TratamentoSinusite Crônica • Antibióticos – 3 a 5 semanas • Amoxi/Acido clavulânico • Clindamicina • Metronidazol + cefalosporina 1a ou 2a geração • Possível tratamento cirúrgico

29. Literatura Recomendada http://www.rhinologyjournal.com/epos2007/epos.pdf

30. Literatura Recomendada American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 2007

31. OBRIGADO!