LOGIQUE DU CHOIX DU PANSEMENT DES PLAIES

1. LOGIQUE DU CHOIX DU PANSEMENT DES PLAIES Docteur Y.TURC Mars 2009

2. Sont ici proposés des choix de classe de pansement conformes, quand elles existent, aux recommandations des experts (HAS,...). Mais la littérature de qualité en ce domaine est limitée. Les éventuelles interférences avec les pansements secondaires sont très mal étudiées. Il en est de même pour la place de solutions alternatives: bourgeonnement par pression négative, larvothérapie, facteurs de croissance, oxygénothérapie hyperbare,... Rappelons qu’un traitement « logique » nécessite environs 15 jours pour être jugé. Dr Yves Turc

3. Cicatrisation en milieu humide (++) (ne pas sécher la plaie, mais éviter la macération autour). « paix sur la plaie aux germes de bonne volonté »; les antiseptiques sont très critiqués. Détersion: le geste mécanique reste indispensable (++). Dr Yves Turc

4. Parmi les pertes de substances chroniques: - les ulcères de jambe, - les maux perforants plantaires, - les escarres, - les brûlures, - les pertes de substance chirurgicales, - les plaies carcinologiques. Leur prise en charge est si possible étiologique, mais commune quant aux critères locaux de choix de pansements (symptomatique). Dr Yves Turc

5. SYMPTOMATIQUE: surtout les pansements, domaine qui a complètement changé depuis 15 ou 20 ans: il sort quasiment un nouveau pansement tous les deux mois, prétendant apporter un progrès; OR on manque d’évaluations de qualité et d’études comparatives (et à l’intérieur d’une même classe et entre les différentes classes; dispositifs médicaux !) (quelques exemples de points très mal évalués: intérêt de l’argent pour les plaies infectées ?; Cellostart*, commercialisé des mois avant l’étude multicentrique qui devrait conclure à son intérêt, peut-être grand !; place de la VAC: pression négative, onéreuse !; choix du pansement secondaire) Dr Yves Turc

6. L’HAS a demandé ce travail d’évaluation à un groupe d’experts l’an dernier: - ils ont conclu à l’indigence de la littérature. (au début des années 90, une étude conclue qu’un pansement plus onéreux changé moins souvent revient moins cher; en tout cas, c’est moins de manipulation pour le patient…). - ils ont réalisé un consensus d’experts… or entre la version provisoire présentée en décembre 07 aux JdP, et la version définitive publiée (des mois après), on peut noter des différences parfois sur des points très importants pour notre pratique de terrain (par exemple, ils ne recommandent plus de pansement dans les plaies infectées, contrairement à la première version…). Dr Yves Turc

7. Cette prise en charge symptomatique des plaies est parallèle à la prise en charge étiologique: • Décharge dans les maux performants plantaires (où les seuls topiques sont des tulles ou des interfaces); contrôle du diabète, bilan artériel, et semelles de marche (appui ++). • Décharge aussi dans les escarres (++) (prévention « secondaire »): mobilisation et matelas. • Artérite: arrêt du tabac, lutte contre cholestérol et HTA, marche, antalgiques, vasodilatateurs (?), sympathectomie. Recherche d’une sténose artérielle curable... Momification des nécroses sèches distales, pontage, ...voire amputation. Dr Yves Turc

8. - Diagnostic et traitement des phlébites, avec la contention élastique, pas toujours facile à mettre, qui prévient le syndrome post-phlébitique (stade où alors la contention est souvent mal supportée). - Varices: marche et contention, drainage postural, stripping, sclérose; les ulcères surviennent après 10 à 15 ans d’évolution; savoir ...et pouvoir mettre la contention. Le tout doit s’accompagner d’une prise en charge globale du patient: VAT, antalgiques, état nutritionnel (albuminémie), correction d’une anémie, mobilisation,... Dr Yves Turc

9. LE CHOIX DU PANSEMENT: - Surtout selon le fond de l’ulcération: détersion: nécrose sèche (noir) ou humide: fibrine (jaune) – bourgeonnement (rouge) – épidermisation (rose) [« classification colorielle des plaies »; +/- en % du fond de la plaie] En fait on privilégie la composante la plus dégradée. • Et selon l’importance de l’exsudat. - Ainsi que fonction d’autres caractères de la perte de substance: infection hémorragie odeur douleur pendant les soins conformabilité des pansements coût de ceux-ci fréquence des soins bordures de la plaie Dr Yves Turc

10. Nous envisagerons les principales classes de pansement (et ne citerons que quelques exemples de noms commerciaux): . les hydrocolloïdes . les hydrocellulaires . les hydrofibres . les hydrogels . les alginates . les charbons . les tulles et interfaces . les films de polyuréthane P.S.: la carboxyméthyl-cellulose est à l’origine des hydrocolloïdes, hydrofibres et hydrogels, qui absorbent donc +/- l’exsudat. Dr Yves Turc

11. Certaines familles de pansement ne sont plus guère utilisées: • Lesenzymes protéolytiques (Elase*, Pulvo 47*): sur les plaies fibrineuses, après avoir protégé les bordures; • Lespolysaccharides(Débrisan*, Iodosorb*): microbilles poreuses, qui absorbent bien, mais peuvent être irritantes ou douloureuses; changement quotidien du pansement; • Les antiseptiques locaux sont très discutables (caustiques, allergisants), tout comme sont très critiquables les antibiotiques locaux (sélection de germes résistants, allergie); - Dalibour, Biafine*, pâte à l’eau (asséchante), eau boriquée (toxique parfois),... Dr Yves Turc

12. D’autres pansements ou techniques sont moins diffusés: . Greffes autologues (utiles au stade d’épithélialisation) . Chirurgie (détersion; recouvrement) . Hydrojet(à basse [Jetox*] ou forte [Versajet*] pression) . Lucilia Sericata . Pansements au sodium (Hypergel*): même indications que les hydrogels . Epiderme équivalent . Acide hyaluronique (Ialuset*) . Facteurs de croissance (mal perforant plantaire: Regranex*) . Oxygénothérapie hyperbare . Bourgeonnement par pression négative (VAC*) ou en cours d’évaluation (antimétalloprotéase: Cellostart*)... Dr Yves Turc

13. Nécessité éventuelle d’un pansement « secondaire » (forme adhérente « bordée », ou film, ou compresses absorbantes type « pansement américain »). Dr Yves Turc

14. Les hydrocolloïdes: (Comfeel* ,Duoderm*, Algoplaque*, Urgosorb*, Tegasorb*,...) Ne sont changés que quand ils se décollent, 1 à 3 fois par semaine; appliqués en débordant de 2 à 3 cm; laissent couler un gel malodorant jaune vert (ce n’est pas une infection: en prévenir le patient !), gel dont on respecte la partie centrale en changeant le pansement. Indiqués du stade de fibrine à la réépidermisation. Formes adhérentes ou pas; plaques, plaques fines, pâte; formes sacrum, formes talon. Contre-indiqués en cas d’infection. Dr Yves Turc

15. (hydrocolloïdes: suite) Complications: macération des bordures (alors possibilité de protéger les pourtours avec de la pâte à l’eau, seul produit applicable sous les hydrocolloïdes); rare surinfection; rare allergie de contact à l’adhésif, plus souvent causticité en bordures (par changements trop fréquents); bourgeonnement excessif. Dr Yves Turc

16. Les hydrocellulaires: (Allevyn*, Biatain*, Tielle*, Mepilex*,...) Couche hydrophile de polyuréthane. Sur des plaies suintantes; respectent bien les bordures (absorption « verticale »); ne se délitent pas; altérés par l’eau oxygénée et le dakin. A l’application doivent déborder d’au moins 2 cm. Changés tous les 3 à 8 jours. Formes adhésivesou pas; formes « cavités », sacrées ou talonnières. Parfois existent avec une face inférieure siliconée (Mépilex*,...): adhérent, étanche, respectant la peau périphérique. P.S.: le Cellosorb*, lipido-colloïde, en est très proche. Dr Yves Turc

17. Les hydrofibres: (un seul de commercialisé: l’Aquacel* [+/- Ag]) Très bon absorbant, qui se transforme intégralement en gel, pas de risque de macération, utilisable sur des plaies infectées; indiqué de la détersion (sur une plaie humide, pas une sèche) au bourgeonnement des plaies très exsudatives; n’adhère pas à la plaie; non hémostatique; nécessité d’un pansement secondaire; changé tous les 3 à 5 jours. Compresses; mèches. Dr Yves Turc

18. Les hydrogels: (Intrasite*, Nu-Gel*, Duoderm Hydrogel*, Comfeel Purilon*,...) indiqués pour la détersion d’une nécrose sèche ou d’une croûte, voire le bourgeonnement d’une plaie sèche. nécessitent un pansement secondaire (pas une compresse). à changer tous les 1 à 4 jours. plaque ou gel [en couche épaisse]. rq: certains contiennent du propylène glycol, allergène assez fréquent, contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique. Dr Yves Turc

19. Les alginatesde calcium: (Algostéril*, Release*, Askina*, Comfeel Seasorb*,...) absorbent beaucoup et sont hémostatiques; réservés aux plaies humides, ils se transforment en gel; utilisables en cas d’infection; à changer toutes les 24-48 heures; nécessité d’un pansement secondaire. existent sous forme de compresses, mèches; se gélifient plus ou moins bien, sans adhérer à la plaie. Dr Yves Turc

20. Les charbons: (Actisorb plus* [contient de l’Ag], Carbonet*,...) sont peu absorbants (un peu plus, le Carboflex*), à appliquer humidifiés; utiles à la détersion, ils diminuent odeur et prolifération bactérienne; nécessité d’un pansement secondaire. Dr Yves Turc

21. Les tulles et interfaces: on peut opposer les tulles (Tulle Gras*, Jelonet*,...), parfois allergisants, aux interfaces qui sont moins adhérents à la plaie, car leur maille est plus étroite (Adaptic*, Mépitel*, Urgotull*,...) ; Non absorbants (changement quotidien). Ils sont utiles aux stades de bourgeonnement et d’épithélialisation, tout comme: • Les filmsde polyuréthane: (Opsite*, Tégaderm*, Lumiderm 6000*, Optiskin*, Visulin*,...) Ce sont des films semi-perméables (laissent passer oxygène et vapeur d’eau, mais ni eau ni bactéries), non absorbants. Contre-indiqués en cas d’infection. Très utiles en pansements secondaires. Dr Yves Turc

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23. PLAIE NECROTIQUE: Le fond est noir. L’escarrification de ce fond, et la détersion mécanique sous antalgique restent indispensables. Dr Yves Turc

24. PLAIE NECROTIQUE: Surtout les HYDROGELS (mal remboursés), Eventuellement: les PANSEMENTS AU CHARBON, les ALGINATES, les HYDROFIBRES, voire les HYDROCOLLOÏDES. En cas de fond de plaie mixte, avec un suintement abondant adjacent, alginates et hydrofibres seront privilégiés. Place pour une détersion chirurgicale. Dr Yves Turc

25. Dr Yves Turc

26. PLAIE FIBRINEUSE PEU SUINTANTE: Plaie au fond jaune. Soit un HYDROGEL, soit un PANSEMENT AU CHARBON, soit un HYDROCOLLOÏDE (+/- pâte à l’eau en bordure), voire un HYDROCELLULAIRE. Dr Yves Turc

27. Dr Yves Turc

28. PLAIE FIBRINEUSE EXSUDATIVE: On utilisera en pansement primaire un ALGINATE ou un HYDROFIBRE, avec en secondaire un hydrocellulaire ou un pansement américain. On traitera l’étiologie, locale et générale, du suintement, +/- contention élastique. Dr Yves Turc

29. Dr Yves Turc

30. PLAIE BOURGEONNANTE PEU EXSUDATIVE: Le fond de la plaie est rouge. On peut utiliser comme pansement primaire un HYDROCOLLOÏDE, un HYDROCELLULAIRE, un TULLE ou un INTERFACE; PANSEMENT AU CHARBON et HYDROGEL sont acceptables. Dr Yves Turc

31. Dr Yves Turc

32. PLAIE BOURGEONNANTE EXSUDATIVE: On utilisera un HYDROFIBRE, un ALGINATE, voire un HYDROCELLULAIRE (qui peut aussi servir de pansement secondaire d’un des deux précédents). P.S.: sur une plaie ancienne, ne pas oublier la possibilité d’une dégénérescence en carcinome épidermoïde. Dr Yves Turc

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34. PLAIE EN PHASE D’EPIDERMISATION: La plaie a un fond rosée, elle ne suinte quasiment plus. Devant ce type de plaie, on peut utiliser un HYDROCOLLOÏDE, un HYDROCELLULAIRE, un TULLE, un INTERFACE, un FILM DE POLYURETHANE. Dr Yves Turc

35. Dr Yves Turc

36. Complications des pertes de substance Douleur Syndrome inflammatoire / anémie Suintement / pertes hydroélectriques Hémorragie Tétanos Dermoépidermites: - infectieuse: majoration des douleurs, chaleur, érythème, écoulement épais, voire fièvre, frissons; risque d’ostéite, de septicémie. - eczéma (+/- aux topiques): prurit, croûtelles,... Macération péri ulcéreuse Odeur Dr Yves Turc

37. QUELQUES INDICATIONS PARTICULIERES: • Plaies HEMORRAGIQUES: ALGINATES • Plaies MALODORANTES: PANSEMENTS AU CHARBON • Plaies TROP BOURGEONNANTES: DERMOCORTICOÏDE Dr Yves Turc

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39. En cas de bourgeonnement excessif: Diffus: avant, Corticotulle*; maintenant pommade Betneval*… Localisé: bâton de nitrate d’argent (neutralisé peu après au sérum physiologique). attention, sur une plaie chronique, au (rare) carcinome épidermoïde !!! Suivi: aussi mesurer (grand axe et sa transversale) N.B.: il a été prouvé que plus une plaie est ancienne, plus elle est difficile à cicatriser (d’où lassitude du patient ... et des soignants). Dr Yves Turc

40. Bordure macérée: Rappelons que le rythme de changement des pansements est fonction de la vitesse de saturation du pansement (tous les jours à une fois / semaine, éventuellement en ne changeant que le pansement secondaire). Sous un hydrocolloïde, intérêt de la pâte à l’eau (Aloplastine*); c’est un défaut des hydrocolloïdes que cette macération des berges (contrairement aux hydrocellulaires ou aux alginates ou à l’hydrofibre, qui ont une absorption «verticale»). Douleur: indication du Biatain Ibu *. Dr Yves Turc

41. INFECTION DE LA PERTE DE SUBSTANCE ? Or présence constante de germes, utiles. Difficulté fréquente d’affirmer une infection: sur l’aspect du suintement (épais...), l’inflammation en bordure, la douleur, les signes généraux (et biologiques)… Problème fréquent de bacilles multi résistants (portage). Attention aux prélèvements positifs, surtout si l’examen direct montre peu de germes, pas de PNN, et que plusieurs germes poussent: peu pertinents. Dr Yves Turc

42. PLAIE INFECTEE: L’HAS a conclu qu’actuellement on ne peut recommander aucune classe de pansement dans cette situation. Attention aux antibiothérapies qui sélectionnent les germes les plus résistants. Les antiseptiques ne sont plus recommandés que ponctuellement : toxiques pour les cellules, irritants ou allergisant, peu efficaces, sélectionnant des germes résistants; il en est de même des antibiotiques topiques. Dr Yves Turc

43. PLAIE INFECTEE: Les ALGINATES, les HYDROFIBRES, les PANSEMENTS AU CHARBON (odeur) sont utilisables. L’intérêt des pansements contenant de l’argent, très utilisés en pratique dans cette situation, reste très mal documenté. Le pansement sera changé souvent. Les hydrocolloïdes et les films de polyuréthane sont CONTRE-INDIQUES. Dr Yves Turc

44. Dr Yves Turc