RESECTION-ANASTOMOSE de l ’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE

1. RESECTION-ANASTOMOSE de l ’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE Cédric PERROTIN Service de Chirurgie Thoracique Hôtel-Dieu, Paris

2. Chirurgie de l’arbre trachéo-bronchique • A) Chirurgie de la trachée • Technique : résection-anastomose pour sténose inflammatoire de la trachée cervicale • B) Chirurgie des bronches • Technique : résection-anastomose de bronches (sleeve lobectomie)

3. RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALE

4. RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALEPATHOLOGIES CONCERNEES • Sténoses inflammatoires de la trachée - complications de la ventilation assistée sténoses liées au ballonnet (ischémie  sténose cicatricielle) sténoses ostiales (trachéotomie) chirurgie vitale, fonctionnelle et réparatrice • Tumeurs de la trachée - malignes : cancer, cylindrome - bénignes : carcinoïde, chondrome… chirurgie carcinologique et réparatrice

5. RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALESPECIFICITE Résection d’un segment pathologique de la trachée avec rétablissement immédiat et direct de la continuité aérienne • interruption peropératoire de la ventilation • limites dans la longueur de résection (pas de possibilité de remplacement prothétique)

6. RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALEPROBLEMES VENTILATOIRES • Ventilation lors de la résection : Solutions • pousser la sonde trachéale au-delà de la sténose puis réaliser la résection de la trachée sonde en place : idéal • sinon : • ventiler par le champ opératoire avec une sonde classique stérile positionnée par le chirurgien dans la trachée distale après la section de la trachée • utiliser une Jet-ventilation : petit cathéter poussé par l’anesthésiste à travers la sonde d’intubation dans la trachée distale •  Bonne coordination avec l’anesthésiste

7. RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALETECHNIQUES DE MOBILISATION TRACHEALE • Mobilisation de l’ensemble de l’axe laryngo-trachéal : - trachée = organe élastique (ponts fibreux entre cartilages) - mobilisation atraumatique des faces antérieure et latérale  élasticité - pas de mobilisation postérieure car il faut garder la vascularisation qui vient de l’arrière

8. RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALETECHNIQUES DE MOBILISATION TRACHEALE • Manœuvres d’appoint : - abaissement du larynx (bascule) - section des muscles et de la membrane thyro-hyoïdiennes = bascule du cartilage thyroïde - traction sur les deux bronches souches

9. RESECTION-ANASTOMOSE POUR STENOSE DE LA TRACHEE CERVICALE Définition : Résection de la sténose suivi d’une anastomose termino-terminale de la trachée Les sténoses peuvent se situer soit : - au niveau de la trachée cervicale : cervicotomie - au niveau de la trachée thoracique : cervico-sternotomie

10. RAPPEL ANATOMIQUE La trachée se situe entre le larynx et la bifurcation bronchique Elle est limitée : - en arrière par l’oesophage - latéralement par les lobes thyroïdiens, les paquets jugulo-carotidiens et les nerfs pneumogastriques - en avant par les veines jugulaires antérieures et l’isthme thyroïdien Les différents plans musculaires sont le sterno-cléido-mastoïdien, le sterno-cléido-hyoïdien et le sterno-thyroïdien Les nerfs récurrents siègent dans l’angle trachéo-oesophagien

11. ANESTHESIE DU PATIENT • Prévoir matériel de trachéotomie (possibilité de détresse respiratoire aiguë) • Fibroscope prêt et vérifié • Intubation trachéale avec de préférence une sonde de petite taille

12. INSTALLATION DEFINITIVE • Mise en place - billot gonflé sous les omoplates - gouttières pour maintenir les bras le long du corps - rond de tête • Vérification des points d’appui

13. PREPARATION DE LA ZONE OPERATOIRE • Vérification de la dépilation • Détersion avec une brosse imprégnée d’un savon antiseptique • Rinçage avec des compresses stériles mouillées • Séchage avec des compresses stériles sèches • Le chirurgien marque l’incision avec un gros feutre stérile • Badigeonnage du site opératoire, de la région sous-mentonnière à l’ombilic • Mise en place des champs opératoires • Installation de la table opératoire avec vérification du ballonnet de la sonde trachéale

14. DEROULEMENT OPERATOIRE (1) • Incision cutanée et hémostase des tissus sous-cutanés • Champs de bordure fixés par des agrafes de Michel • Dissection des différents plans jusqu’à la trachée et mise en place des écarteurs de Jayle • Mobilisation de la trachée (du cartilage thyroïde jusqu’à la trachée thoracique)

15. DEROULEMENT OPERATOIRE (2) • Ouverture de la trachée au bistouri froid complétée aux ciseaux de Mayo au bord inférieur de la zone sténotique en zone saine • Arrêt de la ventilation, dégonflage du ballonnet de la sonde trachéale et mise en place d’un fil repère à son extrémité inférieure • Retrait partiel de la sonde et mise en place de la Jet-ventilation ou d’une 2ème sonde stérile dans le champ opératoire par le chirurgien

16. DEROULEMENT OPERATOIRE (3) • Si ventilation par le champ : la sonde trachéale distale est reliée au respirateur par un tuyau d’aspiration • Si Jet-ventilation, l’anesthésiste descend un cathéter de jet par la lumière de la sonde d’intubation trachéale ; ce cathéter est alors poussé dans la trachée distale par le chirurgien • Résection du cylindre trachéal après section de la trachée au-dessus de la zone sténotique en évitant de blesser les nerfs récurrents et la musculeuse oesophagienne. Le cylindre est envoyé en anatomopathologie. • Le rétablissement de la continuité aérienne est assuré par une anastomose termino-terminale • plan postérieur réalisé par un surjet passé de fil résorbable monobrin 3 ou 4/0 ; le surjet est ensuite tendu à l’aide de 2 crochets vasculaires • plan antérieur à points séparés du même fil qui sont mis en attente sur pince de Halstead

17. DEROULEMENT OPERATOIRE (4) • La ventilation provisoire est interrompue lors de la ligature des derniers fils antérieurs • Le fil d’amarrage de la 1ère sonde trachéale est enlevé et celle-ci est redescendue au-dessous de l’anastomose ; le ballonnet est alors regonflé • La tête est défléchie afin d’éviter toute traction sur l’anastomose • Ligature des fils antérieurs • L’étanchéité de l’anastomose est vérifiée en faisant un grand lavage au sérum tiède, suivi d’un lavage avec du sérum additionné d’un produit antiseptique

18. DEROULEMENT OPERATOIRE (5) • Fermeture de la région cervicale : plan par plan au fil résorbable tressé sur un ou deux redons • Suture du plan sous-cutané au fil résorbable tressé • Antisepsie cutanée puis fermeture de la peau (agrafes) • La tête du patient est maintenue défléchie par la mise en place de plusieurs oreillers pour éviter toute hyper-extension responsable de traction sur l’anastomose • Le patient est extubé en postopératoire immédiat puis emmené en salle de réveil

19. INSTALLATION AU RETOUR DU BLOC Objectif : éviter la traction sur les sutures • patient ½ assis • tête antéfléchie avec plusieurs oreillers pour garder la position • oxygène nasal

20. LOBECTOMIE AVEC RESECTION ANASTOMOSE BRONCHIQUE

21. LOBECTOMIE AVEC RESECTION ANASTOMOSE BRONCHIQUE • Indication : • Tumeur lobaire avec envahissement de l’axe bronchique principal • Intérets : • Economie de parenchyme pulmonaire (évite la pneumonectomie) • patients avec mauvaise fonction pulmonaire • chirurgie possible en cas de 2ème cancer pulmonaire • résultat carcinologique identique à distance

23. ANESTHESIE DU PATIENT • Intubation sélective avec une sonde de type “ Carlens ” • vérification de la bonne position de la sonde d’intubation

24. INSTALLATION DEFINITIVE • Installation en position de décubitus postéro-latéral strict avec mise en place : • du billot gonflable sous la pointe de l’omoplate, dans l’axe des cotes • des appuis fessiers, thoraciques et du bras gauche. Le bras droit est laissé pendant, protégé par un coussin. Puis vérification des points d’appui • de la plaque de bistouri électrique sur la cuisse droite • d’un drap et d’une couverture à air pulsé sur le bassin et les jambes du patient • de la table pont au dessus des jambes du patient • Réglage de l’éclairage opératoire. • Mise sous tension du bistouri electrique • Branchement de l’aspiration sur la prise de vide

25. PREPARATION DE LA ZONE OPERATOIRE • Vérification de la dépilation • Détersion avec une brosse imprégnée d’un savon antiseptique. Rincage. Séchage • Marquage de l’incision par le chirurgien (gros feutre stérile) • Badigeonnage du site opératoire avec un produit antiseptique de l’épaule à l’ombilic et du rachis au mamelon • Mise en place des champs opératoires

26. DEROULEMENT OPERATOIRE (1) • film d’incision cutanée avec ou sans antiseptique • incision cutanée centrée sur le 5ème espace intercostal avec incision musculaire du grand dorsal et du trapèze et respect du grand dentelé et du rhomboïde. Un lambeau musculaire intercostal est préparé, pédiculé au niveau des muscles intercostaux en s’aidant de la rugine pour le libérer du périoste costal

27. DEROULEMENT OPERATOIRE (2) • Le poumon droit est exclu par les anesthésistes avant l’ouverture du 5ème espace intercostal • Mise en place de deux champs imbibés d’un antiseptique et de deux champs tetras puis de l’écarteur de Finocchetto

28. DEROULEMENT OPERATOIRE (3) • L’exploration est réalisée en réclinant le poumon à l’aide de deux tampons montés. Le ligament triangulaire est sectionné par électrocoagulation afin de favoriser la mobilisation du poumon • Les artères pulmonaires à destination du lobe supérieur sont repérées puis liées • La veine pulmonaire supérieure est repérée puis sectionnée à la pince type TA 30 (chargeur vasculaire) et un point de fil tressé 2/0 est mis sur le retour • Les scissures sont agrafées à la pince TA (55 ou 90 chargeur bleu ou vert) puis sectionnées au bistouri électrique

29. DEROULEMENT OPERATOIRE (4) • Résection bronchique : (septique +++) • Le tronc bronchique intermédiaire et la bronche souche sont mis sur lacs tissus • Le tronc intermédiaire est sectionné à distance de la tumeur et recoupé si besoin • La bronche principale est sectionnée au bistouri froid et recoupée si besoin • Les tranches de section sont désinfectées à l’aide d’un tampon imprégné d’antiseptique • La piece est envoyée en anatomopathologie avec examen extemporané sur les deux coupes bronchiques

30. DEROULEMENT OPERATOIRE (5) • Anastomose : • Des fils tressés résorbables sont mis en place sur chaque extremité bronchique • Le rétablissement de la continuité aérienne est réalisé par une anastomose termino-terminale et effectué au surjet passé de monofilament résorbable 3/0 et 4/0 • Le surjet postérieur est tendu en utilisant des crochets vasculaires puis le surjet antérieur est réalisé

31. DEROULEMENT OPERATOIRE (6) • Les fils repères sont enlevés et on procède au test d’étanchéité à l’aide de sérum physiologique tiède • Si l’anastomose est étanche, lavage avec du sérum physiologique additionné d’un produit antiseptique • Fin du temps septique, les instruments qui ont servi a l’anastomose sont écartés (changement de gants) • L’anastomose est protégée par le lambeau pédiculé intercostal qui est fixé à l’aide de quelques points de fils tressés résorbables et de tissucol • Le curage ganglionnaire est réalisé à l’aide de clips

32. DEROULEMENT OPERATOIRE (7) • Deux drains thoraciques fixés à la peau sont mis en place : un pour l’aérostase, l’autre pour drainer les liquides • On vérifie la bonne réexpension du poumon restant • Comptage des textiles et changement de gants • Mise en place de champs et d’instruments propres pour la fermeture après avoir passé un antiseptique autour de la zone opératoire • Fermeture de la paroi après avoir dégonflé le billot pour rapprocher les côtes • Drainage de la paroi par gros drain de Redonen aspiration