KBS-Austauschplattform 22. November 2013

1. UniversitätsklinikfürPsychiatrie und Psychotherapie KBS-Austauschplattform 22. November 2013 Kurzreferat Strategien Sozialdienst UPD / ICM UPD (Intensives Case Management)

2. Ausgangslage • Problem Langzeitpatienten und fehlende geeignete Plätze. • Viele Patienten lebten zuvor schon in einer Institution, die den Bewohner nach Krise / Eskalation nicht mehr aufnahmen. • Je mehr gescheiterte Platzierungen, desto schwieriger eine bedarfsgerechte Neuplatzierung!

3. Daten • Monatlich sind durch den Sozialdienst für 40 bis 50 Patienten Anschlusslösungen in Wohninstitutionen zu finden. • 20 bis 25 davon sind schwierig(st) zu platzieren: Bedarf an spezifischer Struktur sowie intensiver Betreuung. • Ab Ende 2011 diverse Erhebungen und Analysen durch Sozialdienst. • z.B. Rehospitalisationen: Im 2011 wurden 182 Patienten mehr als dreimal (und bis 22 mal) jährlich hospitalisiert. • Fehlenden Plätze und ab 2013 gestrichene Zusatzfinanzierung (diese wird nicht mehr personengebunden ausbezahlt, sondern nur noch bei Genehmigung eines KBS-Platzes).

4. Vom Problem zur Idee zur Umsetzung… ICM • Ende 2011 Idee Begleitung nach Klinikaustritt • Kein Novum: ähnliche Ideen «Case Management» gibt es schon!  • Forschungsergebnisse: 50% weniger Aufenthaltstage bei begleiteten Patienten! • 2012: Entwicklung Konzept ICM, Abschluss Mai 2013, Genehmigung durch Direktion August 2013

5. Vom Problem zur Idee zur Umsetzung… Wohnplätze • 2012: erste Überlegungen zur Schaffung von Plätzen für Patienten der UPD mit kompetenten, vertragsfähigen Institutionen • Frühling 2013 erste Kontakte mit einer erfahrenen Institution für die Schaffung von 6-8 Plätzen für UPD-Patienten • Konzept seit August 2013 fertig Zentral war:  Unterstützung der Institution durch UPD bei Ausarbeitung Konzept (z.B. erforderliche Strukturen für Personal und Raum)  Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution und Begleitung der Institution und Bewohner durch ICM UPD (Vorteil u.a. für Institution bei nur einem Zuweiser: Vertraute Abläufe und Personen, Vertrauen in prof. Unterstützung und Verbindlichkeit etc.)  Ort: Bern oder Agglomeration (Bedürfnisse Patienten!)

6. Strategien Sozialdienst UPD Strategien seit 2012 ICM-Konzept (Intensives Case Management) Schaffung von Plätzen in Zusammen-arbeit mit Institutionen Vernetzung / Kooperation intra- und inter-kantonal Ziel: Reduktion Aufenthalts- dauer/-tage bzw. Rehospitalisatio-nen; enge Zu-sammenarbeit mit Institutionen Ziel: «KBS»-Plätze (und weitere) für Patienten der UPD mit kompe-tenten, erfahrenen Institutionen im Raum Bern Ziel: Bildung von «gebün-delten» Vernetzung-gefässen  effektive und effiziente Zusam-menarbeit(mind. alle 4 Kliniken + Bezugs-gruppen Psychiatrie)

7. Stand Wohnplätze (November 2013)  Wohnplätze (KBS-Plätze) für UPD • Konzept Wohnplätze UPD-Institution seit August 2013 fertig gestellt. • Liegenschaft noch nicht definitiv bestimmt. • Pilotprojekt steht und fällt mit Unterstützung durch GEF. • Erfahrungen aus Pilotprojekt  z.H. anderen geplanten KBS-Projekten geplant.

8. Stand Vernetzung & Kooperation (November 2013) • Kooperationen mit Krankenkassen betr. Leistungen an ambulante (in OKP nicht verrechenbare) Leistungen durch ICM aufgenommen. • Vernetzung mit Wohninstitutionen: Weiterhin. • Eine weitere Institution aus dem Raum Bern ist interessiert, in Zusam-menarbeit mit dem SD UPD KBS-Plätze zu schaffen. • Die Institution des eingangs vorgestellten Falls «Michael» will diesen Platz in einen KBS-Platz umwandeln. • Eine weitere Wohninstitution ist ebenfalls interessiert, Plätze für schwierige Patienten zu schaffen.

9. Stand ICM (November 2013) ICM • Aktuell 11 Plätze belegt. Für 4 Patienten sind noch Heimplätze zu finden! Effektivität erst wirklich sicht- und messbar bei Übertritt in eine Wohninstitution. • Bei Start Wohnplätze für UPD müssten die Stellenprozente ICM aufgestockt werden. • Dito bei Begleitung von anderen Wohninstitutionendurch ICM. • Finanzielle Unterstützung durch GEF noch unklar.

10. Was ist Intensives Case Management (ICM) der UPD? • Fall- und Systemsteuerung von Patienten mit komplexer Mehrfach-problematik, wiederholten Klinikeintritten und hoher Akteursdichte (z.B. Behörden, Institutionen, externe Fachpersonen). • Patienten werden nach Klinikaustritt weiterhin durch die Sozialarbei-tenden ICM UPD betreut= spezifisches Fall- und Fachwissen und umfassender Wissens-/Informationstransfer ist damit gewährleistet. • Leben Patienten in Wohninstitutionen, werden auch diese eng be- gleitet  Zusammenarbeitsvereinbarungen, Krisenprävention und –intervention. • Bei Krise vorübergehender Aufenthalt in UPD möglich, danach kehren die begleiteten Personen zurück in bisherige Wohnsituation. • Die Case Manager ICM bleiben auch bei Wiedereintritt in die UPD zuständig (durchgängig fallverantwortliche Begleitung).

11. ICM: Adressaten • Patienten mit psychischer Erkrankung und komplexen psychosozialen Problemen • Patienten wohnen i.d.R. nicht mehr selbständig (Ressourcenfrage SD) • Mehrfachhospitalisationen • wiederholt gescheiterte Platzierungen • Koordinationsbedarf • Bedarf einer spezifische Infrastruktur sowie eine überdurchschnittlich intensiven Betreuung, z.B. wegen hohem Aggressionspotential (Eigen-/Fremdgefährdung), Defizite in der sozialen Funktionsfähigkeit, Verhal-tensauffälligkeitenu.ä. = «KBS-Patienten»

12. ICM und seine Prozessschritte / Abläufe • Intake: u.a. Prüfung Aufnahmekriterien, Motivations-, Informations- und Aufnahmegespräch • Assessment (u.a. Erfassung Lebenssituation, Ressourcen) • Zielvereinbarung mit Patientin • Hilfeplanung (Ziele und Teilziele, Umsetzungsschritte, Regelung der Zuständigkeiten etc.) • Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution • Monitoring (d.h. Beobachtung des Hilfeprozesses) • Re-Assessment (Bewertung aktuelle Situation, gegebenenfalls Korrektur Hilfeplan mit neuen Zielen) • Evaluation • Abschluss (i.d. Regel dauert ein ICM zwischen ein bis drei Jahren)

13. Zusammenfassung Merkmale ICM UPD • ICM geht weiter als das Case Management gem. Konzept KBS • Vernetzung und Koordination des Zusammenwirkens aller Beteiligten • Durchgängige Behandlungs- und Betreuungskontinuität • Zusammenarbeitsorgansation aber nicht nötig • Voraussetzung: Motivation der Patienten für eine ambulante Nach-betreuung sowie Zusammenarbeit mit der Sozialarbeiterin ICM! • Zielvereinbarung mit Patient; schriftliche Zusammenarbeitsverein-barung mit Institution • Aufbau eines Unterstützungssystems • laufende Evaluation der Fallarbeit • Im Zentrum steht die Krisenprävention! • Beratung- und Unterstützung der involvierten Wohninstitutionen

14. ICM: Organisation • Standardisierte Arbeitsinstrumente • definierte Prozesse • Erhebung von Kennzahlen • Evaluation nicht nur Fallarbeit, sondern auch der Abläufe, Strukturen sowie Wirksamkeit • ICM: Eigener Bereich des SD mit Bereichsleitung (Erika Rettenmund) • 90 Stellenprozente, verteilt auf 4 Mitarbeitende *********

15. Ausblick… Der Mensch, der den Berg abtrug, war derselbe, der anfing, die kleinen Steine wegzutragen. Chinesisches Sprichwort