Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR

1. Racionální péčeo pacienty s diabetemv podmínkách ČR Milan Kvapil

2. Glukóza

3. Inzulín a jeho receptor

4. Diabetes mellitus • Syndrom • Základním a společným příznakem je hyperglykémie • Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení • 90% tvoří diabetes 2. typu

5. Diabetes mellitus má konstantní důsledek………………………… • vaskulární komplikace

6. Osnova přednášky • Diabetes jako problém • Strategické cíle léčby diabetu 2. typu (DM2T) • Současné prostředky pro terapii DM2T • Moderní taktika terapie DM2T • Předpoklady úspěšné taktiky terapie DM2T • Závěr

7. I. Diabetes jako problém (problém = dosud nerozřešená otázka)

12. II. Strategické cíle léčby diabetu 2. typu Strategie = řízení činnosti k dosažení základních cílů

13. Strategické cíle terapie diabetu 2. typu • Snížení mortality pacientů s diabetem • Snížení morbidity pacientů s diabetem Jaké je přání pacienta?

14. Na konci medianu 8.5 let post-trial sledování Endpoint19972007 endpoint vztažený k DMRRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Mikrovaskulární komplikaceRRR: 25% 24% P:0.0099 0.001 Infarkt myokarduRRR: 16% 15% P:0.052 0.014 Celková mortalitaRRR: 6% 13% P:0.44 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank Efekt časné kompenzace DM2T UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359

15. 60 50 Infarkt 40 myokardu % Incidence per 1000 pacientů/rok 30 Mikrovaskulární komplikace 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412. UKPDS: význam intervence hyperglykémie

16. VADT

17. Roční výskyt (%) 2.01 2.3 1.94 2.1 1.75 1.9 1.7 1.65 Placebo Standardní 1.5 Intenzivní Per-Ind Glukózová větev Tlaková větev P pro interakci =0.90 ADVANCE (MORTALITA) RRR 18%, P=0.04

18. Strategické cíle terapie diabetu 2. typu • normo - • glykémie • tenze • lipidémie

19. III. Současné prostředky pro terapii diabetu 2. typu

20. Intervence, na níž je shoda:EBM vs. realita • edukace – základ, efektivní dlouhodobě • dieta – základ, dlouhodobě nedodržovaná • pohyb – základ, dlouhodobě nedodržovaný • redukce hmotnosti – základ, neschůdné bez farmakoterapie • metformin – základ, efektivní, prevence KVO • terapie komorbidit • dyslipidémie - efektivní • hypertenze - efektivní

21. Co ještě? • sulfonylurea • glibenklamid, gliklazid, glipizid, gliqiudon • glinidy - repaglinid • glitazony - rosiglitazon, pioglitazon • gliptiny - sitagliptin • akarbóza • agonisté GLP 1 - exenatid • inzulín - bazální, mix, prandiální, IIT • HM vs. analoga • orlistat • sibutramin

22. IV. Moderní taktika terapie diabetu 2. typu Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů

23. K rozhodnutí je třeba znát • glykémii • nalačno • postprandiálně • (selfmonitoring) • glykovaný hemoglobin • iniciuje změnu léčby • je kontrolou správnosti terapie

24. Metformin • Doposud nejlepší farmakologická intervence od začátku diabetu 2. typu • dlouhodobá zkušenost • pozitivní poměr bezpečnost/účinnost • pozitivní účinek kardiovaskulární • výborný do kombinace

25. Co k metforminu? • sulfonylurea? • a která? • glinidy? • glitazony? • gliptiny? • akarbóza? • agonisté GLP 1? • inzulín? • orlistat? • sibutramin? Kritériem správnosti výběru je nepřítomnost nežádoucích účinků výsledné zlepšení kompenzace subj. pocity pacienta

26. V. Předpoklady úspěšné taktiky terapie diabetu 2. typu Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů

27. Hypoglykémieje limitem dosažení cíle Incidence komplikací Incidence hypoglykémie max. A1c min.

28. Organizace péče • Praktický lékař • aktivní depistáž pacientů s DM • základní terapie komorbidit • terapie vybraných pacientů s DM pod kontrolou diabetologa • Diabetologická ambulance • dispenzarizace pacientů s DM • metodické vedení jejich terapie • Diabetologické centrum • metodické vedení spádové oblasti • terapie komplikovaný pacientů s diabetem

29. Kontrola systému • glykovaný hemoglobin • komplikace • laserokoagulace • manifestní nefropatie/ESRD • amputace • akutní koronární příhody • mortalita

31. Celkový přehled léčby pacientů s diabetem mellitem v datech VZP v letech 2002-2006 Podíl pacientů s danou léčbou v letech 2000-2006 Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP: 2002: N=618 011 2003: N=606 090 2004: N=599 006 2005: N=591 025 2006: N=582 120 % pacientů zaznamenaných celkem v daném roce 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 2002 2003 2004 2005 2006 A10AB - inzulin, rychle účinkující A10AC - inzulin, středně dlouze účinkující A10AD - inzulin, komb. středně a rychle účinkující A10AE - inzulin, dlouhodobě účinkující A10BA - biguanidy A10BB - SU, deriváty sulfonylmočoviny A10BD - biguanidy a sulfonamidy v kombinaci A10BF - inhibitory alfa-glukosidázy A10BG - thiazolidinediony A10BX - jiná perorální antidiabetika Zdroj: data VZP

32. Pacienti s diagnózou diabetes mellitus v datech VZP zemřelí v roce 2006 N = 32 663 pacientů Věková struktura zemřelých s diabetem Věk úmrtí diabetiků Muži Ženy % Střední doba dožití v české populaci v roce 2006 dle ČSÚ Věk Zdroj: data VZP, Český statistický úřad

34. Mortalita ze všech příčin (ČR) Roční výskyt (%)

35. Mortalita ze všech příčin 2.0 1.5 1.0 Roční výskyt (%) 0.5 0.0 UKPDS ADVANCE ACCORD NEJM 2008

36. VI. Závěr Strategie = umění koncepčně dosahovat základních cílů

37. Přímé náklady na léčbu DM • ČR: 25 857 Kč/pacienta/rok = 19 366 893 000 Kč/rok • Celkové náklady v ČR = 210 mld Kč DoležalT et al. DAČR2008

38. Struktura nákladů na léčbu diabetu DoležalT et al. DAČR2008

39. 60 50 Infarkt 40 myokardu % Incidence per 1000 pacientů/rok 30 Mikrovaskulární komplikace 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412. UKPDS

40. 60 50 Infarkt 40 myokardu % Incidence per 1000 pacientů/rok 30 Mikrovaskulární komplikace 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412. UKPDS

41. Důsledek

42. 60 50 Infarkt 40 myokardu % Incidence per 1000 pacientů/rok 30 Mikrovaskulární komplikace 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412. UKPDS

43. Moderní koncepce léčby diabetu 2. typu • Cílem je bezpečné dosažení a udržení normoglykémie • Prostředkem je důsledná edukace, intervence životosprávou a farmakoterapie • Podmínkou úspěchu je extenze farmakologické intervence podle stádia vývoje nemoci • Zárukou bezpečnosti je individuální přístup • Nutná je terapie komorbidit

44. Taktika = způsob vedení a promýšlení určité činnosti v dané situaci Děkuji za pozornost

45. Konvenční léčba Intenzivní léčba 9 8 1c Median HbA (%) 7 6 0 0 3 6 9 12 15 Nutnost časné intervence NEJM 2008

46. Nová diabetologie II. • Terapie cílená od začátku vzniku resp. od stanovení diagnózy onemocnění na dosažení a udržení normoglykémie • Upřednostnění farmakoterapie, která nezvyšuje riziko hypoglykémie (léčba založená na inkretinech), nebo pouze minimálně (metformin,glitazony, gliklazid) • Intervence obezity, hyperlipidémie, hypertenze • Individualizované cíle terapie stanovených na základě stratifikace rizika cévních komplikací a celkové životní prognózy • Časná farmakologická intervence u pacientů s recentním záchytem diabetu

47. ADVANCE vs. ACCORD: A1c 10.0 Intenzivní léčba 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 HbA1c (%) Δ 0.67% (95% CI 0,64 – 0,70); p<0,001 7.0 ACCORD 6.5 6.0 5.5 5.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Délka sledování (měsíce) NEJM 2008

48. 60 50 Infarkt 40 myokardu % Incidence per 1000 pacientů/rok 30 Mikrovaskulární komplikace 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412. UKPDS

49. Konvenční léčba Intenzivní léčba 9 8 1c Median HbA (%) 7 6 0 0 3 6 9 12 15 UKPDS po 10 letech NEJM 2008

50. Intenzivní (SU/Ins) vs.konvenční terapie HR (95%CI) UKPDS: kompenzace a mortalita NEJM 2008