1 / 67

Dengue Hemorrhagic Fever

Dengue Hemorrhagic Fever. แพทย์หญิงวาสนา วินัยพานิช แผนกกุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์. กิจกรรมที่ 2. อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ. Epidemiology DHF. Incidence : การระบาด พบได้ตลอดทั้งปีแต่พบมากในฤดูฝน ช่วงเดือนพค . –ตค . จำนวนผู้ป่วยสูงสุดอยู่ในช่วงมิย . -กค .

sharla
Télécharger la présentation

Dengue Hemorrhagic Fever

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dengue Hemorrhagic Fever แพทย์หญิงวาสนา วินัยพานิช แผนกกุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์

  2. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ Epidemiology DHF • Incidence : การระบาด พบได้ตลอดทั้งปีแต่พบมากในฤดูฝน • ช่วงเดือนพค. –ตค.จำนวนผู้ป่วยสูงสุดอยู่ในช่วงมิย.-กค. • เมื่อติดเชื้อ Dengue ชนิดหนึ่ง จะมี Permanent immunity ต่อเชื้อ • ชนิดนั้น แต่มี cross protection ต่อชนิดอื่น ช่วงสั้น ๆ (6 – 12 เดือน) • DHF : 80 – 90% เกิดจาก Secondary infection • Ageพบในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี (max. 5 – 9 ปี) • ปัจจุบันพบในเด็กโต (10-14ปี)และผู้ใหญ่มากขึ้น • vector- ยุงลายบ้าน Aedes aegypti เป็น vector ที่สำคัญ • - ยุงลายบ้าน Aedes albopicfus ชอบวางไข่แหล่งน้ำธรรมชาติ

  3. วงจรชีวิต “ยุงลาย” ระยะตัวเต็มวัย (ตัวยุง) อายุ 6-7 , 30-45 วัน ยุงกัดคนที่มีเชื้อ IP 8-12วัน ระยะไข่ 100 ฟอง/ครั้ง

  4. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ เกิดจากติดเชื้อ Dengue Virus Dengue Virus เป็น RNA Virus มี 4 serotype Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 Dengue 4 ทั้ง 4 type มี Antigen ร่วมบางชนิด ทำให้ cross reaction ได้ ถ้าติดเชื้อชนิดใดแล้วมี permanent immunity ต่อ ชนิดนั้นแต่มี Partial Immunity ต่อ ชนิดอื่นช่วงสั้น ๆ (6-12mo)

  5. Classification of Dengue illness (WHO) • Manifestation of The Dengue Syndrome • Dengue Virus Infection Asymptomatic (80 – 90%) Symptomatic Undifferentiated Fever (Viral Syndrome) Dengue Fever Dengue Hemorrhagic Fever without Hemorrhage Dengue Shock Syndrome with unusual Hemorrhage No shock

  6. Clinical Criteriaในการ Diagnosis • Dengue Hemorrhagic Fever • 1) Fever • 2) TT + ve • Leukopenia • Thrombocytopenia • 5) Plasma leakage : • Hemoconcentration • Dengue Fever • 1) Fever • 2) TT + ve • Leukopenia • Thrombocytopenia • <100,000พบ 50%

  7. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ Criteria Diagnosis of Dengue hemorrhagic Fever Clinical • 1)Fever : ไข้สูงลอย 2 – 7 วัน,หน้าแดง, ปวดกล้ามเนื้อ,คลื่นไส้อาเจียน • 2) Hemorrhagic diathesis • * TT + ve • * Other bleeding : petichia, epitaxis, GI bleed • 3) Hepatomegaly : D3 – 4 • 4) Circulatory disturbance or shock : พบ 30 – 40% Lab 1) Thrombocytopenia ( < 100,000 / mm3) 2) Hemoconcentration(Hct > 20%) /pleural effusion,ascitis

  8. การตรวจทูนิเกต์ (การวัดความดัน และรัดแขนไว้ 5นาที) รอนาน 1นาทีแล้วค่อยอ่านผล Systolic + Diastolic 2 = 5 นาที

  9. Positivetourniquet test >10/inch2

  10. Tourniquet test กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ Positive : > 10 จุด / 1 ตารางนิ้ว Sensitive Specificity Day 1 DHF ทำ TT 53% 75% Day 2 DHF ทำ TT 90% 77% Day 3 DHF ทำ TT 98% 74%

  11. Tourniquet test กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ False negative พบได้ใน ผู้ป่วยอ้วน ผู้ป่วยผอม เทคนิคไม่ดี (รัดแขนไม่กระชับ , ความดันไม่คงที่) ผู้ป่วยที่กำลัง shock

  12. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ ปัจจัยที่ควบคุมความรุนแรงของโรค Primary infection Host :Ethics พบDHFในคนผิวขาวมากกว่า เด็ก<1ปี Abจากแม่มีผลต่อความรุนแรง Underlying dis.:DM, sickle cell,thalassemia สายพันธ์ของvirus

  13. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ ปัจจัยที่ควบคุมความรุนแรงของโรค Secondary infection Host: heterotypic neutralizing Abจากการติดเชื้อ ครั้งแรกจะสร้างAb ที่ทำลายไวรัสต่างสายพันธ์ได้ ระยะสั้นๆ ถ้าได้รัยเชื้อต่างสายพันธ์ในช่วงที่การทำงานของAb ลดต่ำลงจะก่อให้เกิดenhancing Ab ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนไวรัสในเซลเป้าหมายทำให้เกิดอาการรุนแรง

  14. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ ปัจจัยที่ควบคุมความรุนแรงของโรค Secondary infection Host:ระยะห่างระหว่างการติดเชื้อครั้งแรกและการติดเชื้อซ้ำ มีการศึกษาพบว่าถ้าติดเชื้อครั้งแรกและครั้งที่ 2ห่างกันน้อยกว่า 5ปีจะพบอาการรุนแรงได้มากกว่า Virus:ลำดับการติดเชื้อ พบอาการรุนแรงใน การติดเชื้อครั้งที่ 2 ด้วย DEN2เป็นส่วนใหญ่

  15. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ Pathophysiology of DHF Hepatomegaly and hepatic involvement • Replication of Dengue Virus ใน Kuffer Cellทำให้เกิด hepatitis • - AST สูงเป็น 2 –3 เท่า ASTสูงกว่า ALTวันที่5-7 ปกติในwk 2 • พบ Acute hepatic failureได้ ( AST/ ALT >200 )พบบ่อยใน profound shock /ได้รับยาบางอย่างซึ่งส่งเสริมให้เกิด Reye’s Syndrome • DVกระตุ้นให้เซลตับสร้าง cytokineดึงเอา NKcell และ lymphocyte เข้ามาและสร้าง IL6 กดการสร้าง coagulation factor

  16. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ Pathophysiology of DHF : hemato พบbone marrow supression เริ่มพบ4-6วันหลังจาก ได้รับเชื้อและอยู่นาน 7- 10วัน กด myeloid precursors เกิด leukopenia ลดต่ำสุด ช่วงก่อนไข้ลง และ พบ atypica; lyphocytes 15-20% กดการสร้างcell ของ megakaryocyte ทำให้ thrombocytopenia พบ Platlet dysfunction และ coagulopathy

  17. Cause of thrombocytopenia • กดการทำงานของBM จำนวน megakaryocyteลดลง • มีการทำลายของเกร็ดเลือดโดยระบบcomplement และมีantiplatelet autoantibody โดยพบว่าเป็นAb ต่อ NS1 • เกิดภาวะ DIC

  18. Cause of bleeding กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ มีการเพิ่มขึ้นของ capillary fragility  Thrombocytopenia and platelet dysfunction  Coagulopathy และอาจเกิด acute DIC ได้ มี Acute hepatic failure จะส่งเสริมภาวะDIC

  19. Shock กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ • เกิดจากสาเหตุ 2 ประการ • 1) Plasma leakage : • 2) Peripheral resistance • ซึ่งเกิดจาก mediator ต่างๆ ที่เพิ่มเป็นจำนวนมาก • ใน secondary infection enhancing antibody จะทำให้ virus • เข้าสู่ Langerhans cell และ monocyte ได้ง่ายขึ้น และจะกระตุ้น • ให้specific T lymphocytes สร้าง IF และ cytokine ต่างๆ

  20. พยาธิสภาพของการติดเชื้อไวรัสเดงกีพยาธิสภาพของการติดเชื้อไวรัสเดงกี

  21. กิจกรรมที่ 2 อนุรักษ์ฟื้นฟูสภาพต้นน้ำ ระยะการดำเนินโรค • Fever stage : Fever, flush face, nausea, abdominal pain, myalgia • rash, bleeding, hepatomegaly, leukopenia , atypical lymphocyte(d4-6) 2) Leakage stage : Thrombocytopenia , Hctrising ,oliguria : pleural effusion , ascitis : Shock 3) Convalescent stage : A = good appetite : B = bradycardia,BPstable ,wide PP : C = convalescent rash พบ 30% : D = diuresis , hemodilution

  22. ความรุนแรงของโรค Grade I มี Tourniquet test + ve Grade II Spontaneous hemorrhage : UGIH epitaxis ,hypermenorrhea Grade III Shock (ยังวัด BP ได้) Grade IV Profound Shock

  23. ผลการตรวจ CBC มีความสำคัญ • WBC< 5000ไข้จะลงภายใน 24 ชม. • Plt <100,000 กำลังเข้าระยะวิกฤต • Hct เพิ่มขึ้น 10-20% กำลังเข้าระยะวิกฤต ต้องให้ สารน้ำ

  24. Recent tool for diagnosis Antibody test : HI test ตรวจหา Ig G HI>1,280 ใน1infection และ HI>2,560 ใน2infection : ELISA test ตรวจหา IgM ≥40 Antigen detection : NS1 Ag testถ้า NS1 ≥600 ng/cc ใน 72 ชม.แรกน่าจะเป็น DHF : PCR สามารถแยกสายพันธ์ได้ ทำในงานวิจัย : Viral isolation (culture)

  25. Treatment DHF • การลดไข้ ใช้paracetamolอย่างเดียวเท่านั้น(10mg/kg/dose) • ให้ห่างกันอย่างน้อย 4-6 ชม. และต้องเช็ดตัวลดไข้ร่วมด้วยเสมอ • ห้ามให้ ASAหรือ NSAID เพราะจะเกิดGI bleedได้ง่าย • อาหารอ่อนย่อยง่าย หลีกเลี่ยงอาหารสีดำ แดง และน้ำตาล • ดื่มนม น้ำผลไม้ และORS • IV fluid จะให้เมื่อมี moderate dehydration • Domperidoneถ้าอาเจียน /H2 blocker ถ้ามีHx PU • Antibiotics ไม่ควรให้เพราะเพิ่มrisk ในการแพ้ยา • นัดFU CBC ทุกวันเริ่มจากD3+แนะนำwarning sign

  26. Admition criteria sever vomiting / fatique hemoconcentration 10 -20% afebrile + clinical sever shock : cold skin , sweating, oliguria conciouse change sever abdominal pain ผู้ปกครองกังวลมาก bleeding

  27. การดูแลผู้ป่วยหนักแรกรับการดูแลผู้ป่วยหนักแรกรับ A: acidosis B: bleeding ให้cross match C: hypocalcemia S: blood sugar Other lab : BUN ,Cr. ,electrolyte LFT. , PT , PTT, INR

  28. การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักแรกรับการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักแรกรับ • OXYGEN ถ้า O2 SAT< 95% • DTXถ้า< 60mg% ให้20-50%glucose 1-2 cc/kg • Vit k1 iv ถ้า INR>1.3ให้vitk5mg ติดต่อกัน 3วัน • Hct ถ้าต่ำ ให้G/Mประเมินซ้ำอีกครั้งใน1ชม.ว่าต้องให้หรือไม่ • LAB:CBC, BUN ,Cr. ,electrolyte ,LFT • hyponatremia,hypocalcemiaได้,metabolic acidosis(NaHCO3 1cc/kg)ถ้าช็อคนาน • 80% AST , ALTสูงขึ้นโดยASTสูงกว่า 2-3 เท่า AST/ALT>200 ระวัง liver failure • albumin<3.5ถ้ามีleakage • IV FLUID : 5%D/NSS : DEXTRAN ถ้า shock และมีอาการน้ำเกิน

  29. การดูแลระยะวิกฤติ • การวินิจฉัยภาวะช็อก/leak ให้เร็วที่สุด • ยากถ้าไม่ได้วัดBPหรือจับpulse เนื่องจากช่วงแรกความรู้สึกตัวดี • ไข้ลง แต่ ชีพจรเบาเร็ว • Pulse pressure แคบ เช่น 100/80,110/90 • Capillary refill >2 sec • กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง

  30. การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต • ให้ IV fluid ให้เมื่อมีHct เพิ่มขึ้น10-20%ร่วมกับ Plt100,000/cu.mm • ชนิดของIV fluid ต้องเป็นisotonic solution เท่านั้นเช่น 5%D/NSS,5%DAR,5%DLR แต่ถ้าProlong shock ไม่ควรมี dextrose • ถ้าเด็ก< 1 ปีให้5%D/N/2 ได้แต่ถ้า shock ให้5%D/NSSเหมือนกัน • ระยะเวลาให้IVไม่ควรเกิน24-48ชม. ถ้าไม่ดีขึ้นหลัง48 ชม.ควรระวัง complication

  31. การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต • เปลี่ยนIV fluid เป็น5%D/NSSถ้าPlt100,000 • การวินิจฉัยว่าผู้ป่วย shockให้ดูหลายอย่างประกอบกันไม่ใช่ดูHct สูงอย่างเดียว • ผู้ป่วยDHFgrade 3ให้load5%D/NSS10cc/kg/hr ไม่จำเป็นต้องให้ถึง20cc/kg/hr

  32. ปริมาณFLUID ที่ให้ระยะ LEAKAGE (24-48ชม.) ผู้ป่วยน้ำหนัก <40 กก.ควรได้ IV= MT+5% Def. ผู้ป่วยน้ำหนัก>40 กก ควรได้ IV ประมาณ 2MT obesity ใช้ ideal BW : 2x+8 หรือ 7x-5 /2 ผู้ป่วยผู้ใหญ่คำนวณน้ำหนักที่ 50 กก.คิดtotal=4600 ไม่ควรสั่ง IV ล่วงหน้าเกิน 6 ชม. หรือสั่งเกิน 500 ซีซี ให้ volume replacment = keep effective circulatory volume

  33. อัตราการให้IV FLUIDในเด็กเทียบกับผู้ใหญ่

  34. อัตราการให้IV FLUIDในผู้ป่วยที่ไม่SHOCK • เริ่มiv rate ที่50% MT โดยที่BW<15 ให้ 2cc/kg/hr BW 15-40 ให้1.5cc/kg/hr BW>40ให้40cc/hr ถ้าHctเริ่มต้นสูงมากอาจเริ่ม iv rateที่ MT / MT+5%deficit(3-5cc/kg/hr) ถ้าเป็นผู้ใหญ่เริ่มที่ 40cc/hrปรับตามอาการ แต่ถ้าHctเริ่มต้นสูงมากเช่น 50-60%ควรเริ่ม iv rateที่80-100cc/hr หลังจากนั้นปรับตามอาการโดยส่วนใหญ่จะมีการรั่วเพิ่มขึ้นเรื่อยๆและ สูงสุดใน24 ชม. หลังจากนั้นอัตราการรั่วจะค่อยๆลดลงภายใน 48 ชม.

  35. อัตราการให้ IV fluid ในผู้ป่วย DHF ที่ไม่มีอาการช็อก 7 ml/kg/hr 3 - 5 ml/kg/hr 15 ml/kg/hr

  36. อัตราการให้IV FLUID ในผู้ป่วยเด็กที่SHOCK • DHF grade 3 ให้iv rate 10cc/kg/hr เมื่อ v/s ดีขึ้น ลด ivเมื่อครบ 1ชม. • DHF grade 4 ให้iv free flow 10-15 นาที(10cc/kg in 15นาที) ถ้าดีขึ้น ให้ iv rate 10cc/kg /hr นาน ½-1ชม. แล้วปรับลด iv เหมือนDHF grade 3 ในผู้ป่วยที่shockส่วนมากจะมีการรั่วของพลาสมาหลังจากเวลา ที่ช็อคประมาณ 24ชม. ปริมาณ total iv fluid ใน 24ชม. = MT+5%

  37. อัตราการให้IV FLUID ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่SHOCK • DHF grade 4ให้0.9%NSS free flow 10-15 นาที หลังจากที่เริ่มวัด BPได้ลดrate ivเหลือ300-500 cc/hr นาน1-2ชม • DHF grade 3 ให้5%D/NSS 300-500cc/hr นาน 1 ชม.ถ้าBPดีอาจลดเป็น 150cc/hrได้เลยหลังจากนั้นลดrate 5%D/NSS120 cc/hr นาน 1-2 ชม. • หลังจากนั้นลดrate5%D/NSS 80-100cc/hr นาน4-6 hr และค่อยๆปรับลด ตามอาการจนสามารถ off ivได้ใน 24ชม. • Inotropic drug ไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วยDHFที่shock ในระยะแรกเนื่องจากจะมีผลเสีย ทำให้BP สูงขึ้นทั้งๆที่plasma volume ยังไม่เพียงพอ จะทำให้prolong shock

  38. อัตราการให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกเด็งกี่ที่มีอาการช็อก (Dengue Shock Syndrome) ช่วงเวลาต่าง ๆ 10 – 5 ml/kg/hr 5 ml/kg/hr 3 ml/kg/hr 3 - 1 ml/kg/hr

  39. การประเมินอาการเพื่อปรับrate ivfluid อาการทางคลินิกโดยทั่วไปเช่น ความอยากอาหาร ความรู้สึกตัว อาการปวดแน่นท้อง,lung sign ,abdominal distention,ผื่นตามตัว Vital sign: BT,BP,PP,PR ความแรงของpulseและcapillary refill F/U Hct q 4-6 hr และทำบ่อยขึ้นถ้ามีbleeding/ clinical unstable Urine out put 0.5-1 cc/kg/hr(q 8 hr)

  40. การให้colloid solution Dose 10cc/kg/hrครบ1 hr Hctจะลดลง10%เมื่อให้ครบเปลี่ยน iv เป็น 5%D/NSSโดยลดrateลง Max dose 30cc/kg/dถ้ามากเกินBUN ,Cr สูงและมี coagulopathyได้ ถ้าได้ dextrane ไป 30cc/kg /day แล้วอาจพิจารณาให้สารอื่นที่มีosmole มากกว่า plasma ได้แก่ 10%Haessteril โดยให้ 10cc/kg/doseเหมือนกัน

  41. ข้อบ่งชี้การให้colloid solution ได้5%D/NSS 10cc/kg/hr * 2 hr แล้วclinical shock ยังไม่ดีข้น ได้ crytalloidปริมาณมาก(เกิน MT+5%) แต่ v/s ไม่stable หรือลดrate ivไม่ได้ Hct ยังสูงมาก 6ชมแรก เกิน2เท่า ของMT+5% 6ชม.หลังshock ได้ivเกิน MT+5% ผู้ป่วยมีอาการน้ำเกิน เช่น ตาบวม ท้องอืด แน่นท้อง หายใจเร็ว decrease breath sound

  42. ข้อบ่งชี้ในการให้เลือดข้อบ่งชี้ในการให้เลือด bleed > 10%TBV (60-80cc/kg) เช่นBW=10 TBV=8010=8OO ถ้ามีเลือดออกมากกว่า 80 ccควรขอเลือดมาให้ : FWB / PRC Thalassemia , G6PD def. ที่มี hemolysis / anemia Shock / ลดIVไม่ได้เลย แต่HCTปกติหรือต่ำ (35-45%) กรณีprolong shock liver failureถ้ามีPRเร็ว เช่นเด็กโต>130เด็กเล็ก>140และมี metabolic acidosis ให้คิดถึง internal bleeding เสมอ

  43. HIGH RISK PATIENT อายุ<1ปี มักมี unusual manifestation +มีน้ำเกินได้ง่าย DHF grade 4 ที่มี organ failure,metabolic acidosisและelectrolyte imbalance ผู้ป่วยอ้วน มักมีปัญหาน้ำเกินและภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่มี massive bleeding ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเช่นG6PD deficiency , thalassemiaโรคไต ,โรคหัวใจ

  44. Bleeding in various organs Lungs Liver Heart Brain

  45. การดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นตัวการดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นตัว • A: good appetite • B:BP stable , wide PP,bradycardia+full • C:convalescent rashตามแขนขาพบ 30%ของcase/isching • D:diuresis , hemodilution(38-40%) • หยุดให้ iv fluid ,ให้lasix เมื่อมีข้อบ่งชี้ • Bleeding precaution ให้ผู้ป่วยพัก ป้องกันการกระทบกระแทก ห้ามหัตถการที่รุนแรง แปรงฟันอย่างระมัดระวัง • ถ้ายังไม่อยากทานอาหารอาจเกิดจากท้องอืด bowel ileus จาก hypokalemia

More Related