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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. 12/05/12. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012.

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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Presentation Transcript

  1. I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 12/05/12 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

  2. Monitorização HemodinâmicaDr. Neiltor Francisco Linhares Torquato 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2 Fortaleza, maio 2012

  3. Dr. Neiltor Fco Linhares Torquato 12/05/12 • Graduação: UFC - Sobral(1ª Turma) 2006 • Residência em Clínica Médica ESPCE - HGF • Residência em Medicina Intensiva ESPCE – HGF • Preceptor Residência em Clínica Médica em plantões – HGF • Plantonista do Risco 1 do IJF • Plantonista UTI verde - HGF • Plantonista UTI PAC - UNIMED • Plantonista UTI Cirúrgica - Hospital São Mateus • E-mail:neiltor@hotmail.com CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3

  4. Monitorização 12/05/12 • Por que? • Quando? • O que? • Como? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4

  5. Por que? 12/05/12 • Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar • Aplicar o recurso certo, no tempo certo, na dose certa, na forma certa e na situação certa • Maior gravidade, mudança de prognóstico, modificações imprevisíveis do paciente, novas possibilidades terapêuticas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5

  6. Quando? 12/05/12 • Sempre • Enquanto há vida, há riscos • A pergunta é com o que, como e em quais situações mais específicas e particulares? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6

  7. O que? 12/05/12 • Tudo • Um sinal ou um sintoma • Uma resposta fisiológica • Um marcador laboratorial ou imaginológico • Uma resposta terapêutica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7

  8. Como? 12/05/12 • Monitores • Dados intermitente ou contínuo • Perceber precocemente • Acurácia • Prático • Mínimamente invasivo • Reprodutível • Custo-efetivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8

  9. Monitorização Hemodinâmica 12/05/12 • Perfusão • Oxigenação tecidual • Macrohemodinâmica • Microhemodinâmica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9

  10. Exame Clínico 12/05/12 • Neuro - consciência • Cardio - PAM, enchimento capilar, pulso • Respiratório - desconforto, FR, dispneia • TGI - vômitos, evacuações • Renal - diurese • Hemato/Infeccioso - palidez, cianose, febre • Extremidades -pele fria, sudorese CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10

  11. Monitorização Hemodinâmica Básica 12/05/12 • PANI • ECG • FC • PVC • Oximetria de pulso • Diurese • MOP-Diu CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11

  12. Pressão Arterial Não Invasiva 12/05/12 • Fácil e rápido • PAM(mais importante) • PA sistólica e diastólica • Pressão de pulso(PA sistólica – diastólica) • Convergente – baixo débito • ↓ PVC > Lei de Frank-Starling > ↓ Força de contração • ↓ Volume circulante > vasoconstricção > ↑ RVS • Divergente – alto débito CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12

  13. Eletrocardiografia 12/05/12 • Monitorizar: • Ritmo • P • QRS • Alteração de ST • Onda T CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13

  14. Frequência Cardíaca 12/05/12 • Estados de choque – ajuda a quantificar • HIC e IAM coronária direita - bradicardia • Comprometimento cardíaco/autonômico ou medicamentoso – quando paciente em choque e sem taquicardia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14

  15. Pressão Venosa Central 12/05/12 • Normal de 0 a 8mmHg • Ideia de pré-carga do VD • Não reflete a volemia do paciente • Dinamicamente pode ajudar • ΔPVC após infusão hídrica < 2 cm responsivo > 5 cm não responsivo • Inspiração – PVC diminuir 2cmH2O responsivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15

  16. 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16

  17. Oximetria de pulso 12/05/12 • Prático, não invasivo • Acurácia cai quando abaixo de 90% • Observar curvas, amplitude e correlação com FC, posicionamento no dedo, frio e esmaltes • Metahemoglobinemia e carboxihemoglobina CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17

  18. Diurese 12/05/12 • Denota um bom fluxo sanguíneo renal • Microhemodinâmica • Observação ao longo do dia • Oligúria X bexigoma X lençóis • Ur/Cr CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18

  19. Além de... 12/05/12 • Ecocardiograma • Rx tórax • Ht/Hb • PaO2/FiO2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19

  20. Rx Tórax 12/05/12 • Sinais de congestão • Alteração de área cardíaca • Comprometimento mecânico • Pneumotórax • Hidrotórax CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20

  21. Avançando... 12/05/12 • O importante é conseguir fazer com que o sangue seja oxigenado e seja utilizado pelas células CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21

  22. Consumo e Oferta de O2 12/05/12 • VO2 – Consumo O2 • DO2 – Oferta O2 • DO2 = DC X CaO2 • DC = FCx Vol Sistólico • Vol Sist=>Pré-carga, contratilidade e Pós-carga • CaO2 = 1,34 xSaO2 x Hb + 0,0031 x PaO2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22

  23. Cateter de Artéria Pulmonar Desde 1970 Equação de Fick 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23

  24. Medidas básicas 12/05/12 • PAOP • PAP • DC • SvmO2 • PVC • VD* CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24

  25. Medidas Derivadas 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25

  26. PAi 12/05/12 • Monitorização fidedigna da PA • Preferir Artéria radial > pediosa > femoral • Medida contínua • Pode-se inferir volume sistólico pela análise do contorno de pulso(consequentemente obtém-se o Débito cardíaco(DC = FC x VS) • Ajuda a estimar a volemia com variáveis dinâmicas – VVS, VPP, VPS CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26

  27. Interação Coração-Pulmão 12/05/12 • Inspiração • ↓ Pressão torácica* →↑ Retorno VD, ↓ Retorno VE • Lei de Frank–Starling - ↑ pressão de enchimento → ↑ Força de contração ventricular • Expiração (inverso) • Quanto mais intenso for a variação de volume com a respiração, maior será a dependência de volume CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27

  28. Análise do contorno de pulso 12/05/12 Determina Volume Sistólico • Variação de volume sistólico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28

  29. Parâmetros dinâmicos 12/05/12 • Elevação de MMII • ΔPVC/ΔPOAP - <2 ou >5 cm / <3 ou >7 mmHg • VVS/VPP/VPS - >13% • Variabilidade da Veia Cava Inferior - >18% • Bioimpedância elétrica torácica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29

  30. Microhemodinâmica 12/05/12 • SvO2 • Gap CO2 • Lactato • BE • pH • pHi da mucosa gástrica Uma análise da perfusão – respiração celular CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 30

  31. SvO2 12/05/12 • Observa o quanto o corpo extraiu de O2 • SvO2 ≠ SvmO2 , mas se correlacionam • SvO2 normal 65 a 75% - meta 70% • Monitora: • Debito cardíaco • Consumo de O2 • Oxigenação • Hemoglobina CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 31

  32. 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 32

  33. Lactato 12/05/12 • Respiração anaeróbia • Exercício e convulsão, altas doses de nora, metabolismo anaerobio da sepse, taxa de produção e metabolismo no fígado ciclo de cory, diminuição de fluxo sanguíneo esplânico e disfunção hepatocelular • >4mEq/L aumento frequência de morte • Severidade e prognóstico, porém não deve ser alvo da ressuscitação • Clearence de lactato de 10% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33

  34. BE 12/05/12 • Monitora o acúmulo de ácidos(como o lactato) • Bom valor prognóstico • Pode ter disfunção sem alterar BE • Após melhora da disfunção ocorre demora para recuperação do BE CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 34

  35. Gap CO2 12/05/12 • Diferença CO2 arterial e venoso central • Normal até 6 • Indicador global de disóxia tissular • (áreas do corpo acumulando CO2 pela má perfusão) • Baixa sensibilidade • Pacte com shunt macrocirculatório - pobre indicador de disóxia tissular CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35

  36. pHi da mucosa gástrica 12/05/12 • “Canário do corpo” • O trato gastrointestinal é o primeiro órgão a sofrer isquemia tecidual, e por isso ele poderia ser utilizado como um parâmetro mais precoce de hipoperfusão CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 36

  37. Além de … 12/05/12 • Espectrofotometria sublingual CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 37

  38. 12/05/12 O paciente não deve só seguir algorítimos simplistas e pacotes, mas por médico pensante, a fim de integrar um conjunto de informações complexas e traçar um curso com a melhor evidência disponível Uma boa acurácia tem alto custo, uma boa estimativa tem um preço razoável CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 38

  39. 12/05/12 Monitorização não muda morbi-mortalidade. Quem o faz, sem dúvida, são os ajustes de conduta dos dados obtidos com a monitorização CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 39

  40. Perfil hemodinâmico(macro e micro) • Parâmetros dinâmicos (ΔPVC, ΔPAOP, VVS, VPP, VPS) • ECO • Rx tórax • PaO2/FiO2 • Volume urinário • Função renal • Balanço hídrico • Enchimento capilar Devem ser usados em conjunto 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 40

  41. Bibliografia 12/05/12 • Doenças & Doentes & UTI – Meneses,F.A. – 2005 • Noninvasive Hemodynamic monitoring in the intensive care – Marik, P.E. - 2007 • Critical Care Medicine – Parrilo e Dellinger – 2007 • Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis – Rivers, E. - 2001 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 41

  42. Caso clínico 1 12/05/12 • Doutor! O paciente está muito sonolento • Observa-se febre palidez com extremidades frias • Paciente 68 anos, hist HAS,com dispnéia e desidratação • Glasgow 9, PA 90/35(53), FC 120, SaO2 87% FR 28, crepitação em base pulmonar direita • O que fazer? MOP-Diu-PSX CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 42

  43. Caso clínico 1 12/05/12 • Medir diurese - sondar • Rx tórax • Laboratório(HC Ur Cr Na K gasometria TAP lactato, culturas) • Fazer SF 500ml rápido • Cateter O2 • Iniciar ATB • Providenciar acesso central e medir PVC e SvO2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 43

  44. Caso clínico 1 12/05/12 • PA 90/40, FC 118, PVC10 cm H2O( 7mmHg), SaO2 94%, Urina escura • 500ml SF => PVC 12cm(8mmHg), Pa 100/40, SvO2 60% • 500ml SF => PVC 18cm(13mmHg) Pa 110/40, SvO2 70%, glasgow 9, Rx consolid base D, lactato 8, Gap CO2 8, Leuc 12000 Ht 40% • Noradrenalina =>Pvc 15cm, Pa 110/60, Fc 100, SvO2 75% diurese 100ml/2h, ainda sonolento CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 44

  45. Caso clínico 1 12/05/12 • Aumenta nora => PA 120/70, FC 90, PVC 15 lactato 6, glasgow 11, Diurese 80ml/1h • HD: choque séptico por PNM • Encaminhado a UTI CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 45

  46. Caso clínico 2 12/05/12 • 62 a. Dispnéia progressiva, internado por pé diabético, aguardando cirurgia, já com ATB, hidratação venosa e profilaxia de TVP • MOP-Diu-PSX • Glasgow 13, PA 100/50 FC105 SaO2 89% • Creptações bilaterais ½ tórax RCR B3, sem sopro CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 46

  47. Caso clínico 2 12/05/12 • Lab(HC Ur Cr Na K TAP gaso lact BNP, enzimas cardíacas) Rx ECG • Acesso central - PVC SvO2 • Furosemida e/ou Morfina • Venturi 50% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47

  48. Caso clínico 2 12/05/12 • Venturi - SaO2 94% • Urina escura PVC 20cmH2O Rx infiltrado bilateral com cisurite, Hb 10, SvO2 59% • Ur 60; Cr 1; Na 132; K 3,5; Enzimas cardíacas normais e ECG com diminuição de progressão de R de v1 a v6 • Pró-BNP 1800 (ref < 180) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 48

  49. Caso clínico 2 12/05/12 • Iniciado dobutamina • Solicitado ECO • Glasgow 14 PVC 18cm H2O, SvO2 65% • Ecocardiograma evidenciou disfunção difusa de VE • Encaminhado UTI CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 49

  50. 12/05/12 • Obrigado! Dúvidas? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 50

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