CONTEXTO: o problema TB

1. AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE A PARTIR DE DOIS MODELOS OPEACIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

2. CONTEXTO: o problema TB • Brasil: entre 22 países que concentram mais de 80% casos de TB no mundo. Taxas de cura baixas - 74% (WHO, 2010) em relação ao esperado (mais de 85%) (WHO, 2007) • No MRJ: coeficiente de incidência de 93,7/100.000 habitantes (SMS, 2006) • Diminuição contínua dos casos notificados pelas unidades de saúde (US) municipais (2001 a 2006) - redução de 13,7% no total de casos novos e de 39,7% casos de retratamento (SMS, 2006) • Taxas de abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura baixas (70,2%) (SVS/MS, 2006; SMS/RJ, 2008)

3. INTERVENÇÃO AVALIADA Tratamento Diretamente Observado - TDO - da tuberculose é um elemento chave da estratégia DOTS (5 componentes) (WHO, 1994) O TDO visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo, assim, os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura. BRASIL - 2000  descentralização do TDO para as unidades primárias de saúde e integração com ESF/PACS

4. ADESÃO: FACILITADORES E BARREIRAS PROGRAMA POPULAÇÃO Vulnerabilidade Programática (acolhimento ou não,tipo tratamento, disponibilidade ou não drogas, tempo espera consulta, horário de funcionamento unidade) Vulnerabilidade Individual (motivação, aceitabilidade, conhecimento, atitudes sobre o tratamento e a doença) Vulnerabilidade Social (discriminação, apoio familiar e social, redes sociais locais)

5. OBJETIVO DA AVALIAÇÃO Avaliar o TDO de tuberculose a partir das dimensões conformidade, acomodação e aceitabilidade, considerando os fatores associados à adesão, em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro.

6. DESENHO DA AVALIAÇÃO • Estudo de caso, em harmonia com o método misto, com abordagem quali-quantitativa, considerando a intervenção e sua relação com o contexto. • Local do estudo: Complexo da Maré (Caso 1) e Ilha do Governador (Caso 2) - situados em duas Regiões Administrativas da AP 3.1 do MRJ

7. SELEÇÃO DOS CASOS Justificativa: 2 modelos contrastantes com estruturas organizacionais e perfis socioeconômicos distintos Caso 1 - modelo de ESF (1 CMS com 8 USF adscritas - 2 unidades selecionadas- com maior número de pacientes em TDO e característica operacional distinta, com a presença ou ausência de médico). Caso 2 - CMS tradicional

8. COLETA DE DADOS • 1. observação de campo; • 2. entrevista com informantes-chave, como usuários, familiares e profissionais de saúde; • 3. análise de prontuários; • 4. análise do livro de acompanhamento de casos. • Roteiro estruturado - 1,3, 4 • Entrevistas semi-estruturadas (2) – por 3 pesquisadores - TCLE

9. ANÁLISE DE DADOS • Análise qualitativa – análise de conteúdo temático • Respostas convergentes x divergentes para acomodação e aceitabilidade • Teoria das representações sociais – preexistentes (representação que o sujeito tem da doença, do tratamento, dos serviços, etc); esperado (melhorar, não melhorar, ficar igual) • Análise quantitativa – estatística descritiva das variáveis dos instrumentos (sexo, idade, nível de escolaridade, número de pessoas no local de residência, número de cômodos, categoria profissional, tempo de trabalho na unidade, tempo de trabalho no PCT e estado civil.

10. PERGUNTAS AVALIATIVAS • Como são realizadas as atividades do TDO na atenção primária? As atividades são realizadas de acordo com o planejado? • 2. O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência; conforto; aspectos éticos de privacidade e confidencialidade? • 3. Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

11. MATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃO

12. RESULTADOS

13. CONFORMIDADE

14. CONFORMIDADE Do ponto de vista dos profissionais de saúde (caso 1 e 2), as atividades de rotina do PCT são regulares, exceto a atividade de supervisão; A estratégia campanha, intra ou extramuros, é freqüente, bem mais do que as atividades de grupo. No caso 1 é identificado maior envolvimento com as atividades educativas bem como com a distribuição de materiais educativos; Em ambos os casos foi explicitado que não existe nenhum problema de desabastecimento dos medicamentos que fazem parte dos esquemas de tratamento da TB.

15. CONFORMIDADE

16. ACOMODAÇÃO

17. ACOMODAÇÃO Profissionais • Casos 1 e 2: existem mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO: prioridade de atendimento, redução do tempo de espera, adequação do contexto às necessidades do usuário; • “DOT improvisado” (Caso 1)

18. ACOMODAÇÃO

19. ACOMODAÇÃO

20. ACEITABILIDADE

21. ACEITABILIDADE

22. ACEITABILIDADE

23. DESFECHOS DO TDO Tanto o caso 1 , quanto o caso 2, tem proporcionalmente uma taxa de cura dos casos em TDO igual a 77% - este percentual está abaixo do preconizado pelo PNCT (85%) e acima da média do município do Rio de Janeiro (70,2%); A taxa de abandono: 16% caso 1 e 19% caso 2.- acima da recomendada pela PNCT (5%) e acima da média do município (13,1%).

24. CONCLUSÕES • Conformidade: a maioria das ações são executadas de acordo com o preconizado para o TDO, mas foi encontrada maior congruência entre os resultados do Caso 1 em relação ao Caso 2; • Aceitabilidade: a representação do TDO é positiva para usuários e profissionais, pois a estratégia converge como sendo bem aceita pela maioria; • Acomodação: para o usuário é destacado o atendimento “personalizado” e a proximidade da US ao local de residência. Segundo os profissionais é sinalizada a importância de uma adequação às necessidades individuais e circunstanciais do usuário.

25. CONTEXTO DA ADESÃO AO TDO

26. RECOMENDAÇÕES • Ponto de vista programático (vulnerabilidade programática): possibilidade de escolha do tipo de tratamento, atendimento personalizado, não interrupção dos recursos para a continuidade da estratégia; • Ponto de vista social (vulnerabilidade social): não discriminação do portador de TB, o enfrentamento da violência social (tráfico de drogas e pobreza), além do apoio dos familiares; • Ponto de vista individual (vulnerabilidade individual): aceitabilidade da doença e do tratamento.

27. RECOMENDAÇÕES Conformidade • Incorporação de rotina de supervisão das atividades de TDO • Equacionar, no caso 1, a carência de recursos materiais e físicos para TDO • Não interrupção, por parte da secretaria de transporte, do auxilio para deslocamento dos usuários até a unidade de saúde

28. RECOMENDAÇÕES Acomodação • Espaço diferenciado para administração do TDO, com maior garantia de privacidade no atendimento • Estratégias de divulgação de informações sobre a dinâmica da doença e do tratamento

29. RECOMENDAÇÕES Aceitabilidade • Melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou fora dela • Campanha educativa intra ou extra muros para tratar a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB; • Desenvolvimento de estratégias de maior aproximação do familiar no TDO • Identificação e valorização da escolha do usuário por outra modalidade de tratamento que não seja o TDO

30. EQUIPE DA AVALIAÇÃO • Coordenador geral: Marly Marques da Cruz (DENSP/FIOCRUZ) • Coordenador executivo: Gisela Cardoso(HUCFF/UFRJ e DENSP/FIOCRUZ) • Pesquisadores: Elizabeth Moreira dos Santos (DENSP/FIOCRUZ) Pedro Paulo Chrispim (DENSP/FIOCRUZ e VISA-RJ) Dolores Abreu (NDVS/SESDEC-RJ e DENSP/FIOCRUZ) Paula VitaDecotelli (DENSP/FIOCRUZ) Juliana Borenstein(DENSP/FIOCRUZ) • Apoio Secretaría: Jussara Amorim (DENSP/FIOCRUZ) • LASER/DENSP/ENSP/FIOCRUZ • Email: laser@ensp.fiocruz.br • Website: www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/departamento/densp