国 家基本药物临床应用 专题讲座 (2012 年版）

1. 国家基本药物临床应用专题讲座(2012年版）

2. 新版《国家基本药物临床应用指南》及培训大纲新版《国家基本药物临床应用指南》及培训大纲 南京医科大学第一附属医院 殷凯生 2013年11月13日

3. 提 纲 一、药物临床应用指南的定义与制定 二、培训大纲 三、推广应用

4. 治疗指南（STGs）定义 有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。 A systematically developed statement designed to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances STG of EDL China

5. 为什么需要指南？ 疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异; 医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法； 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益; 如果使用错误药物,处方集管理的价值将有限; 专业分科细化的弥补. STG of EDL China

6. WHO推荐促进合理用药的主要措施 STG of EDL China

7. 临床指南对医务人员的价值 为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗服务质量; 促进优质服务使病人得到最好的治疗; 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物; 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助; 使从业医生能够专注于做出正确诊断. STG of EDL China

8. 指南对医疗机构管理者的价值 评价医护专业人员服务质量提供基础依据; 依据质量标准提供有效的治疗; 提供控制费用系统; 向病人提供所在医疗机构服务标准信息; 对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案. STG of EDL China

9. 指南对药品供应的价值 使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广; 为药品预计和订购提供信息; 为购买预包装药品提供信息. STG of EDL China

10. 指南对患者的价值 病人可接受最佳药物治疗; 病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗; 通过指南持续使用,可提高药品的可及性; 由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果; 降低费用(优秀的性价比,cost/effective) STG of EDL China

11. 指南的不足 不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据; 指南的制订及维护需要大量时间和努力; 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰; 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠). STG of EDL China

12. 指南制定的流程 STG of EDL China

13. 指南的制订(1) 建立STG委员会 制定综合发展规划 选择发展模式 组织书写人员和审核人员 确定STG所针对的疾病 决定正确的治疗手段 使用尽量少的药物 选择经济有效的治疗 使用处方集药物 有二线，三线药物可供选择时使用一线药物 提供剂量、疗程、禁忌症和副作用 STG of EDL China

14. 指南的制定 (2) STGs中应该包含哪些信息 临床状况 诊断标准和排除标准 治疗的目标 非药物治疗 药物选择 重要的处方信息 参照标准 病人教育信息 临床反应不佳时的处理 STG of EDL China

15. 指南的制定（3） 起草STG大纲 广泛征求意见 选择进行试点 出版宣传 官方发布 培训 监测和评价 修订和更新 STG of EDL China

16. 指南的制定 (4) 指南的重要特性 简易性:易于理解使用 ; 可信性:编写专家,引用信息与数据来源; 所有层次的医疗机构使用相同标准; 依据标准供应药物; 可用于培训学生 动态性与定时更新 提供耐用的手册 STG of EDL China

17. 指南的制定 (5) 确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案 全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案 应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据 选用经济有效的治疗(Cost/effective) 仅使用处方药物 请名医或专家参与 STG of EDL China

18. 指南的发布&执行 由卫生行政官员主持,官方发布 (依据指南的主办方而定) 初期培训 执行指南的重要概念 在开始应用前提供培训 后续训练:工作中指导,监督,反馈 打印参考资料 STG 的参考手册，海报和培训材料 监督管理:DTC的责任 使用结果评估 STG of EDL China

19. 小 结 STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系； 为从业者提供标准指南; 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助； 使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循证医学的概念;指南制定必须严谨、科学。 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)； 只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物)； STG of EDL China

20. WHO基本药物&处方集 STG of EDL China

21. 我国基本药物&指南 STG of EDL China

22. 《国家基本药物临床应用指南》的修订 • 负责指导:卫计委药政司 • 组织编写:中国执业药师协会 • 编写人员:全国三级医院专家: • 编写前有讨论-编写-审稿-主编审稿-主委审稿 • 对编写有要求; • 药物应用指南与疾病治疗指南有区别; • 编写难度较大. • 基于2009版的修订 STG of EDL China

23. 编写情况 • 基本药物可以治疗的疾病或临床情况; • 非基本药物内容写在”注意事项”中; • 重要提示写在”注意事项”中. • 临床医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药. • 基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写。 STG of EDL China

24. 编写情况 • 作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、深浅、格式等取得一致； • 部分内容写的繁简程度； • 药物的用法用量； • 药物使用范围限于基本药物； • 编写具有极大挑战 • 药物限制, • 基本药物的目标决定； • 基本药物不能解决所有问题 • 以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中。 • 读者对象：基层医师&全部医师 • 编写质量：零差错的高要求 STG of EDL China

25. 《指南》的特点 • 权威性： • 政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责； • 专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿； • 高质量：编写过程与要求，专家团队组成 • 简略&全面： • 药物治疗为主：集中关注基本药物 • 相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占<50%; • 疾病覆盖广泛：常见病为主，包括可在社区治疗的重病，如肿瘤； • 所列2012版基本药物都有使用：注意筛查不遗漏 • 针对性： • 实用性： • 理论阐述少：基本没有发病机制、病理等内容； • 药物使用方法具体：直接描写用法用量。 STG of EDL China

26. 《指南》的特点 • 权威性： • 政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责； • 专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿； • 高质量：编写过程与要求，专家团队组成 • 简略&全面： • 药物治疗为主：集中关注基本药物 • 相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占<50%; • 疾病覆盖广泛：常见病为主，包括可在社区治疗的重病，如肿瘤； • 所列2012版基本药物都有使用：注意筛查不遗漏 • 针对性： • 实用性： • 理论阐述少：基本没有发病机制、病理等内容； • 药物使用方法具体：直接描写用法用量。 STG of EDL China

27. 使用说明 • 《指南》所涉及的疾病拟订依据： • 《指南》2009版延续 • 《指南》2009版使用情况调查 • 《国家基本药物目录》2012版扩展 • 为医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多发病和《基本药物目录》能治疗疾病； • 与《指南》2009版比较增加： • 肿瘤和血液病：新章节内容 • 其他：肾功能衰竭，血液病，布病等少量疾病。 STG of EDL China

28. 使用说明 • 在临床医疗工作中，医师结合病人具体情况，按照相关的诊疗规定和《指南》制订个体化药物治疗方案。如经治疗病情无明显好转，或者超出基层医疗机构诊疗能力的病人，应当及时转诊。 • 涉及结核、艾滋病、疟疾、病毒性肝炎等重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家已公布的标准治疗指南收录附后。 STG of EDL China

29. 使用说明 • 本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参考； • 本书对基层医务人员具有指导作用；建议基层医务人员通读该《指南》； • 《指南》介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为； • 医务人员在使用《指南》时，有关药物具体内容可参考《国家基本药物处方集》。 STG of EDL China

30. 使用说明 • 《指南》各类疾病的编写力求简明扼要，科学实用，内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分； • “概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行简单介绍，使基层医师能对疾病整体情况有所认识； • “诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍； STG of EDL China

31. 使用说明 • “药物治疗”是该指南编写的主要部分，对可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详细介绍，使基层医师能直接根据该指南用药； • “注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使基层医师更加全面了解疾病整体情况，患者得到良好的医学治疗。 STG of EDL China

32. 使用说明 • 在药物使用方法中，《指南》尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药物信息可参考“基本药物处方集”。 • 各疾病编排尽量不重复，涉及多科的疾病，一般编入临床主要处理专业中，读者可以在相关专业中查找。 • 《指南》主要关注药物给药途径、剂量，对药物剂型、复方制剂的配比等不做特殊规定，有关剂型、规格等以《国家基本药物目录》2012版为准。 STG of EDL China

33. 培训大纲 • 根据: • 基本药物情况:药品种类 • 疾病发生情况:基层医疗机构 • 医师技术要求(主要针对基层医师) • 治疗疾病分为: • 掌握:基层常见病,基本药物可以解决问题 • 熟悉:基层常见,或/和基本药物可以(部分)解决 • 了解:处理较为棘手,基层不一定要求,或基本药物只能解决部分问题. STG of EDL China

34. 如：急诊&危重症 • 掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒； • 熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒； • 了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒。 STG of EDL China

35. 如：感染性疾病 • 掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、肠道寄生虫病； • 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病； • 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、布氏菌病、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病。 STG of EDL China

36. 上呼吸道病毒感染 [概况] 上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是有一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人每年可发病1～3次，儿童发病2～7次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急、病程大多具有自限性，大多在一周内好转。这种疾病临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。 [诊断要点] 缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。 • 流行病学史 季节变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素； • 临床表现 早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温一般不超过39℃，且大多在3～4天内可自行退热。 • 实验室与影像检查 外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。 STG of EDL China

37. 上呼吸道病毒感染 [药物治疗] 缺乏特异治疗，多自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛、肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾。抗病毒治疗大多没有明显效果。 [注意事项] • 许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼吸道症状为主，临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区，需要加以关注。 • 抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物。 • 上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施。 STG of EDL China

38. 急性化脓性扁桃体炎 [概况] 急性化脓性扁桃体炎属于上呼吸道常见细菌性感染，儿童、青少年多见；乙型或甲型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时，病原体方能侵袭人体导致感染，而受凉、潮湿、劳累、烟酒过度、有害气体等为诱因。 [诊断要点] • 临床表现 咽痛、吞咽困难、言语不清，呼吸费力、张口受限、耳闷、耳鸣和听力减退。患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热，体温可达38～40℃，甚至40℃以上。婴幼儿可有腹泻。 • 体格检查 患者呈急性热病容，扁桃体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐窝口有渗出物。脓点可融合成假膜状，不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血创面。咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结常有肿大压痛。 • 实验室检查 患者外周血白细胞总数升高，中性白细胞增多。 STG of EDL China

39. 急性化脓性扁桃体炎 [药物治疗] • 一般治疗与对症治疗 患者需适当休息，多饮水，食用易消化富于营养的半流质或软食。咽痛较剧、高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林。 • 抗感染治疗 抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物。青霉素类药物为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。青霉素过敏患者可口服红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类，如头孢氨苄、头孢呋辛酯、左氧氟沙星；对青霉素有超敏反应患者禁用头孢菌素，18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。所有药物疗程为10天。 STG of EDL China

40. 急性化脓性扁桃体炎 [注意事项] • 化脓性扁桃体炎需要注意与猩红热、单核细胞增多症、咽白喉等鉴别。 • 化脓性扁桃体炎可以引起局部和全身并发症，局部并发症现已少见；全身并发症主要与链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，如急性风湿热、急性肾炎等。发生并发症者应及时请专业医师会诊处理。 • 对反复发生化脓性扁桃体炎的患者进行扁桃体摘除，需要严格掌握，摘除指针需要结合患者年龄、免疫状态、是否有并发症以及扁桃体局部情况综合考虑。 STG of EDL China

41. 社区获得性肺炎 [概况] • 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。 • 病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。 • 虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。 STG of EDL China

42. 社区获得性肺炎 [诊断要点] • 符合以下1～4项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP: • 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰； • 发热； • 体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音； • 血白细胞>10x109/L或<4x109/L；伴或不伴核左移； • 胸部X光检查发现片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； STG of EDL China

43. 社区获得性肺炎 [诊断要点] • 确诊CAP之前需要与以下疾病进行鉴别诊断：肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺不张等； • 确诊为CAP患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，甚至入住监护病房。凡具有以下情况者需要考虑重症肺炎： • 呼吸>30次/分； • PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300；需要进行机械通气； • 血压<90/60mmHg; • 胸片发现炎症累及双侧或多叶肺； • 尿量<20ml/h或<80ml/24h。 STG of EDL China

44. 社区获得性肺炎 [药物治疗] • 对症支持治疗： • 抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物： • 青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程1～2周； • 老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程1～2周； • 吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素； • 考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周； • 重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。 STG of EDL China

45. 社区获得性肺炎 [注意事项] • CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养； • CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗； • 危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。 STG of EDL China

46. 急性膀胱炎 [概况] 膀胱炎可以分为急性膀胱炎和复发性膀胱炎，复发性膀胱炎每次发作的临床表现和治疗与急性膀胱炎相同；膀胱炎是最为常见的尿路感染，多见于女性，特别是生育期与老年女性发病率高。引起急性膀胱炎的微生物以细菌为主，常见细菌有大肠埃希菌、葡萄球菌；膀胱炎多因细菌经尿道上行感染而致。复发性膀胱炎与尿路畸形、结石、膀胱返流、糖尿病、雌激素水平低下等有关。 [诊断要点] • 临床表现 急性起病的尿路刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，严重者甚至出现尿失禁；尿液浑浊、血尿，甚至尿血现象也比较普遍；急性膀胱炎多伴有下腹部疼痛与压痛，发热少见；新婚期女性发生的急性膀胱炎称为蜜月综合征。 • 小便检查 尿液混浊或肉眼血尿，显微镜检查可发现大量红白细胞。 STG of EDL China

47. 急性膀胱炎 [药物治疗] • 多饮水。 • 抗菌治疗 一般口服3天下列药物之一即可：复方磺胺甲噁唑（2片，每日2次）、诺氟沙星（0.2g, 每日2次）、呋喃妥因（0.1g，每日3次）；对复发性膀胱炎需要消除导致复发的原因，可用阿莫西林/克拉维酸钾(5:1)625mg 口服，每日3次；复发频率过高患者，可采用每晚睡前口服一次上述药物预防复发。 [注意事项] • 复发性膀胱炎患者需要积极寻找复发原因，积极治疗相关基础疾病。 • 对上述治疗无效者，需要进行小便培养，根据细菌种类与药物敏感性选择药物. STG of EDL China

48. 细菌性食物中毒 [概述] 由于进食被细菌及其毒素污染食物而引起的急性感染性疾病。这类疾病常常急性起病，潜伏期短，容易集体发病，发病者多有共同进餐史；引起细菌性食物中毒污染菌种比较多，常见如沙门菌、副溶血弧菌、葡萄球菌、腊样芽胞杆菌、变形杆菌等。 [诊断要点] 1.流行病学史 多在夏秋季节，有进食不洁饮食史，同餐者有类似发病，潜伏期大多在数小时之内。 2.典型临床表现 急性起病，以胃肠道症状为主，部分患者有发热表现，由于污染细菌不同，临床表现有所差异；葡萄球菌引起的食物中毒以恶心、呕吐、腹痛腹泻为主，剧烈腹泻可导致严重脱水、肌肉痉挛等，一般不发热；副溶血弧菌食物中毒多因进食海产品而致，腹部阵发性绞痛、典型大便为洗肉水样、可有发热；沙门菌食物中毒多在进食皮蛋后发生，除腹痛腹泻外，发热较为明显。 3.实验室检查 血常规大多白细胞轻中度增加；水样大便为主，显微镜检查可能有少量红白细胞。 STG of EDL China

49. 细菌性食物中毒 [药物治疗] 细菌性食物中毒以对症治疗为主，一般少用抗菌药物。 1.对症治疗 呕吐腹泻明显、脱水严重者，可静脉或口服补液，可选用口服补液盐、静脉滴注生理盐水、葡萄糖盐水等，注意纠正电解质与酸碱平衡紊乱。 2.抗菌治疗 轻症患者一般不用抗菌药物，腹泻严重、大便为黏液血便者，可选择复方新诺明1g, 每日2次；或诺氟沙星0.2g, 每日2次，或左氧氟沙星0.4g，每日1次，疗程3～5天。 [注意事项] 1.细菌性食物中毒多为集体发病，为我国法定丙类传染病，需要报告疫情，并寻找污染源，进行处理。 2.细菌性食物中毒需要注意与其他腹泻（如细菌性痢疾、霍乱等）鉴别。 STG of EDL China

50. 《指南》的推广 • 提高认识： • 管理部门 • 专业机构和人员 • 加强宣传： • 国家基本药物制度的价值与地位 • 提高专业人员的配备率（拥有率）： • 跟踪随访，调查研究，不断改进： • 主动推广，提升价值： • 理论培训 • 现场指导 • 问题解答 STG of EDL China