Apoteket forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser

1. Apoteket forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser

2. Projektet fokuserer på sikkerheden i forbindelse med apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og fejlanvendelsen af lægemidler. Det er målet: • at måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne • at måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår • at vurdere og måle alvoren af fejlene • at vurdere forbedringspotentialet for fejlene • at gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden. • at evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet

3. Typer af dokumentation • Receptkorrektioner Arkiveres i henhold til receptbekendtgørelsens § 27 • Rapporter om fejludleveringer Arkiveret i medfør af §§ 1 og 4 i bekendtgørelse om servicemål for apotekets distributionsopgaver og faglige rådgivning og information. Fejl i forbindelse med receptekspedition, hvor lægemidlet er udleveret til kunden • Rapporter om kritiske afvigelser Interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering • Rapportering af utilsigtede hændelser En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling (Indrapportering via fælles webbaseret indberetningssystem)

4. Stikprøve

5. Risiko for fejlhændelser

6. Udvælgelse til videre analyse Fejludleveringer og utilsigtede hændelser = 401 cases med udleveringsfejl; fejl der er nået kunden

7. Udleveringsfejl fordelt på medicineringsprocessen

8. Potentiel alvorsvurdering Alvorsscore 1: Minimal gene af praktisk karakter Alvorsscore 2: Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op ved rettelse Alvorsscore 3: Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (f.eks. indlæggelse)

9. Faktuelle hændelser • Alvoren var primært scoret som potentiel alvor, men der forekom 3 faktuelle hændelser (indlæggelse): • Dobbeltordination af NSAID • Svagtseende patient, der ikke opdagede, at der efter substitution var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler • Patient fik 2,5 mg Prednisolon i stedet for 25 mg Prednisolon

10. Transskriptionsfejl fordelt på potentiel alvor

11. Tværfagligt analyseteam Deltagere: • Apoteker • Erfaren farmaceut • Erfaren farmakonom • Relativ nyuddannet farmaceut • Relativ nyuddannet farmakonom • Praktiserende læge • Projektkoordinator samt erfaren farmaceut

12. Aggregerede kerneårsagsanalyser • Aggregeret analyse = systemanalyse af flere hændelser af samme karakter over en given tid • Kerneårsag = den eller de mest grundlæggende årsager til en handling, der medfører fejl • Kerneårsagsanalyse = en proces, der identificerer kerneårsagerne

13. Kerneårsagsanalyse ved analyseteamet • Aggregeret kerneårsagsanalyse ved tværfagligt analyseteam • Forkert dosis • Forkert styrke Fire kerneårsager blev identificeret: • Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning • Forvekslingsfælder og fælder i styrke og dosering, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler • Manglende effektiv kontrol • Afbrydelse

14. Eksempler på fælder • Emballageforvekslingsfælder • Norvasc 5 mg  Norvasc 10 mg • Stalevo 50/100  Stalevo 100/100 • Navne forvekslingsfælder • Xalatan  Xalacom • Centyl  Centyl Mite • Levemir Penfill  Levemir flexpen • Fælder i styrke og dosering • mg / 2 ml • Antabus 2 gange dagligt i stedet for 2 gange ugentlig • ALK (mange styrker)

15. Handlingsplan • Projektgruppen og analyseteamet har på baggrund af kerneårsagsanalyserne formuleret en række forslag til en handlingsplan, som med forskellige midler sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. • 15 projekter af større eller mindre karakter • 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen og andre til forskellige aktører på lægemiddelområdet.

16. For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag om: • Information om ’fælder’ og forvekslingsmuligheder til apotekerne • Bedre softwaredesign, så fejltagelser under transskriberingen fra recept til label forebygges • En præventiv indsats mod forvekslinger og andre fælder, som inddrager Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustrien (f.eks navngivning og emballering) • Fremme af aktiv personidentifikation ved ekspedition på apotek • Tiltag mod afbrydelser af apotekspersonalet i kontrolfaser

17. Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. • Teknisk rapport • Sammenfatning www.pharmakon.dk www.apotekerforeningen.dk