急性肺栓塞的诊断和治疗

1. 急性肺栓塞的诊断和治疗

2. 急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是 指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血 管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高 使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左 心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐 减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理 生理过程。

3. 本病国内尸检发现率约为3%，欧美国家尸解报 告发生率在10%左右，老年人可达30%（1990， 北京协和医院）。在美国手术后死因中，肺栓 塞约占12%~~20%，许多肺栓塞病人在得到确 诊或确定性治疗之前即发生循环骤停，且在无 特异性治疗（急诊栓子取出或经导管栓子机械 碎裂术）情况下，心肺复苏难望成功。（1997 年国外医学麻醉与复苏分册）

4. [病因] 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能 从致病栓子的性质和来源，分析其病因。 1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%~~90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。

5. 导致血栓部分或完全脱落进入循环的高危 因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂， 股静脉最易发生）；B：血栓尾部是否游离 而飘浮血中；C：可使静脉内压发生急剧变 化或静脉血流量急剧增加的有关因素：如长 期卧床后的下床活动，用力大便或局部挤压 等均可使血栓松解脱落，造成肺栓塞。

6. 2：脂肪栓：脂肪栓来源于股，胫等长骨及骨盆的2：脂肪栓：脂肪栓来源于股，胫等长骨及骨盆的 骨折或脂肪组织的创伤。 3：瘤栓：瘤栓来源于右心房粘液瘤，肝脏或附近 器官肿瘤累及肝静脉或下腔静脉等。 4：羊水栓：羊水栓则来源于分娩时羊水进入子宫 静脉窦。 5：菌栓：菌栓来源于化脓性静脉炎，感染性心内 膜炎或动脉内膜炎，其赘生物位于右心 室或肺动脉。

7. 6：空气栓：气栓来源于头颅部，胸部或心血 管手术，腹膜后充气造影，人工气腹 腹腔镜检查，用空气加压输血，输卵 管充气或造影，心血管造影，副鼻窦冲 洗等操作的不慎，而使空气进入静脉或 心腔。如在短时间内进入5~~7.5ml/kg的 空气量则可导致死亡。

8. [诊断要点] 1：有诱发本病的基础病及各种因素：如外伤，骨折 分娩，心脏病及其他疾病卧床1~~3周以上者。 2：突然发生的呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克 心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其他原因可询 者。

9. 3：心电图：心电图短时间内出现T波倒置，且呈急性肺原3：心电图：心电图短时间内出现T波倒置，且呈急性肺原 性心脏病（如肺型P波，完全性右束支传导阻滞或电 轴右偏等改变者） 4：X线检查：右室扩大和肺动脉扩大。 5：中心静脉压或肺动脉导管： 6：动脉血气：PaCO2与PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有 现象。 7：其他：超声心动图，肺动脉造影，肺扫描等有助于诊断。

10. [病情判断] 与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺 动脉栓塞：可无明显的临床表现，也可有发热， 短暂的呼吸急促，胸痛，心悸和血压下降；较 大的肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛， 发热等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或 颈部放射，此处尚有心悸，错厥，恶心，呕吐 血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可 加重。

11. 严重的肺动脉栓塞：可能在病人还未发生急性肺严重的肺动脉栓塞：可能在病人还未发生急性肺 原性心脏病的表现前已死亡，死亡原因是严重的 循环障碍，缺氧及严重的心律失常如心脏停搏， 心室颤动等。一般发生严重的肺栓塞者预后极差 ，约90%的病人死亡。其中约半数病人即刻死亡， 其余则在数小时或数天内死于急性肺原性心脏病

12. 值得注意的是：在大面积严重肺栓塞所 致心脏骤停病人，胸外心脏按压的机械压 迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至 肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在 心肺复苏时给溶栓药，即使轻微改变栓子 的位置或体积也会对肺循环产生有利影响。

13. [治疗] 目的是维持病人呼吸﹑循环的 稳定，使患者渡过危急期，直至 栓塞解除并防止其复发。

14. 1：一般治疗 a．卧床休息 b．立即吸氧，改善缺氧状态 c．剧烈胸痛时用度冷丁或吗啡肌注或静注 d．降低迷走张力，解除肺血管痉挛：阿托品0.5~1.0mg iv ， q4~6h. 罂粟碱30~60mg q1h，氨茶碱等。 e．出现右心衰竭，频速型房颤，室上性心动过速时应快速给 以洋地黄制剂 f． 心脏停搏者，立即复苏，体外心脏按压能使近心脏区肺动脉 栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，对肺循环产生有利的影 响，利于心肺复苏。 g．抗休克治疗

15. 2：溶栓治疗 对血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔内的纤维蛋白，缩 小和溶解血栓，降低病死率，改善血流动力学的紊乱，对巨 大栓塞伴有休克者尤应考虑使用。一般最好在症状发生后48 小时内。本文收集了应用大剂量溶栓药的个案报告14例和临 床研究34例共48例。个案报告均为术后或产后病人，因大面 积肺栓塞致心脏骤停，经较长时间常规心肺复苏无效时而使 用溶栓药。48例中存活34例。

16. 常用的溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型 纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果 大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内 出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压 而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已 成为治疗肺栓塞和心肌梗塞的常用药物。因此 在大面积肺栓塞的心肺复苏期间，选用尿激 酶最为适宜。

17. 一旦决定溶栓治疗，应首次静脉推注大剂量，以尽快建立肺循环一旦决定溶栓治疗，应首次静脉推注大剂量，以尽快建立肺循环 灌注和降低右室后负荷。循环功能仍不稳定者，可间隔10~20min 重复给药或连续静滴。注射溶栓药后，要坚持继续心肺复苏，心 肺至少维持90min，以便药物有时间发挥作用，有几份报告提到， 即使双侧瞳孔散大，继续胸外按压1h以上复苏仍获成功。 负荷量：尿激酶5万单位静脉注射，维持量：20万~40万/h滴注 。一旦循环功能稳定，应尽早停药。

18. 于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的 1.5~5倍。 并发症：出血是溶栓治疗的主要并发症。 3：抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物，可防止血栓扩大及新血栓 形成，常用药物：肝素。 4：非血栓性肺栓塞的治疗