מחקרים אפידמיולוגיים וניסויים קליניים

1. מחקרים אפידמיולוגיים וניסויים קליניים ד"ר ראמיגריפאת

2. למה לחקור? • באפידמיולוגיה חוקרים כדי לגלות מה האטיולויגה • Alton Ochsner היה כירורג ידוע, ששם לב שכל מי שהוא מנתח בגלל סרטן ריאה היה מעשן. • למה חשובה האטיולוגיה? • למזער חשיפה לגורם אטיולוגי מסכן (גורם סיכון) • הערכת הסיכון למחלה • מרמז על המנגנון במחלה לא מוכרת

3. משנים, מבלבלים חשיפה ותוצא

4. משנים, מבלבלים חשיפה ותוצא

6. באיזה מחקר לבחור? • בדומה לשאלה: באיזה מדד תחלואה/תמותה לבחור? • יש להגדיר שאלת מחקר, ולפיה לבחור בתבנית מתאימה • לפעמים התופעה הנחקרת או האוכלוסיה הנבחרת מכתיבים את סוג המחקר המתאים

8. איכותני • לא נתמקד בו • מבוצע בקבוצה קטנה לא מייצגת • מייצג את דעותיהם הסובייקטיביות של הנחקרים • מטרתו להעלות השערות שניתנות לבדיקה במחקר כמותני

10. תיאורי ואנליטי • בשניהם יש עיבוד וניתוח נתונים • בהרבה מקרים המחקר התיאורי הוא השלב הראשון, בעקבותיו מעלים השערה מסוימת שאותה בודקים במחקר אנליטי. • בבדיקת השערה יש צורך בחישוב מדד קשר שאין במחקר תיאורי. דוגמאות: • תיאורי: בדיקת שיעור הימצאות מעשנים בערבים צעירים • אנליטי: בדיקת הסיבות לשיעור הימצאות גבוה של עישון בערבים צעירים (חלוקת לקבוצות לפי מאפיינים והשוואה)

11. דוגמה למחקר תיאורי • סקר בריאות לאומי 2003-4: המרכז הלאומי לבקרת מחלות (מלב"ם, ICDC) מבצע סקר בריאות באוכלוסייה שמטרתו לתאר את מצב בריאות האוכלוסייה. • הסקר בודק הימצאות של: • מחלות • גורמי סיכון • עישון • אלמנטים של אורח חיים • תזונה • פעילות גופנית • הדו"ח נמצא בכתובת:http://www.old.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=1&catid=98&pageid=4331

12. דוגמה למחקר תיאורי • הסקר לא מעלה השערות ולא בודק קשרים (אין חישוב מדדי קשר) • הוא רק מתאר את המצב בציון שיעורים בתת קבוצות שונות של האוכלוסייה

14. ניסוי • בניסוי יש לחוקר את השליטה המרבית מבין סוגי המחקרים • בניסוי החוקר שולט בחשיפה הניתנת לכל קבוצה • בניסוי הכי פחות הטיות • לכן לניסוי יש את החוזק המדעי הגדול ביותר אבל... • לא תמיד ניתן לבצע ניסוי עם התערבות בגלל • אתיקה: לא נחשוף אנשים לגורם מסוים כדי לראות אם הוא גורם למחלה. • עלויות

15. מחקר תצפיתי • זה לא אתי לעשות התערבות מסוכנת, אך ניתן לבדוק את השפעת הגורם המסוכן שאנשים נחשפים לו, אם בכוונה או לא. • החוקר הוא רק "צופה" ולא מתערב ברמת החשיפה • במחקר תצפיתי בודקים את תפוצת התוצא outcome, ברמות שונות של חשיפה: • באוכלוסייה יש רמות שונות של עישון, מעישון פסיבי ועד מעשנים כבדים. ניתן להשוות היארעות סרטן ריאה/COPD ביניהן. בניסוי? • באוכלוסייה יש רמות שונות של פעילות גופנית- IHD, סרטן, סכרת, דיכאון, יתר ל"ד... • דיאטה • התערבויות רפואיות

16. מחקר תצפיתי • אין שליטה של החוקר על החלוקה לקבוצות • הבדלים בין הקבוצות במשתנים אחרים מהחשיפה עלולים להשפיע על התוצא. השפעה זו לא רצויה. • בניסוי הבדלים כאלה מבוטלים באמצעות רנדומיזציה • עולה הצורך בנטרול השפעות אלה. רעיונות?

17. ניסוי קליני רנדומלי מבוקרRCT- randomized controlled trial • במקרה הפשוט: שתי קבוצות "זהות", אחת חשופה, השניה קבוצת ביקורת • הקבוצות "זהות" כדי לבודד את האפקט של החשיפה. במקרה הזה, אם לחשיפה אין השפעה על התוצא, לא יהיה הבדל בין הקבוצות בסוף הניסוי. • איך מחלקים לשתי קבוצות זהות?

18. רנדומיזציה • מחלקים לקבוצות באופן אקראי- הטלת מטבע • לא מבטיח פרטים זהים בשתי הקבוצות אך מבטיחה סה"כ קבוצות דומות. • השיטה הטובה ביותר לצמצום ההבדלים בין קבוצות ניסוי • דואגת להתפלגות דומה של משתנים חשובים לתוצא בין הקבוצות, כולל משתנים לא מוכרים לנו

19. י • א • נ • ד • ב • ט • כ • ה • מ • ח • ג • ז • ו • ל

20. רנדומיזציה • ב • א • כ • ה • ח • ג • ו • ד • נ • ל • ז • י • ט • מ

21. קבוצת ביקורת Control group • קבוצת היחוס שאליה משווים • חיונית להסקת המסקנות • לא מקבלת התערבות אלא פלצבו • לעיתים מקבלת טיפול מקובל "ישן"

22. סמיות • ניסוי סמוי Blinded: הנבדקים לא יודעים אם קיבלו את ההתערבות או את הביקורת • סמיות כפולה Double blinded: לא הנבדקים ולא החוקר יודעים מי קיבל מה • סמיות משולשת Triple Blinded: לא הנבדקים ולא החוקר ולא המנתח הסטטיסטי יודעים מי קיבל מה

23. מטרות הניסוי הקליני • בד"כ בא לבדוק יעילות או בטיחות התערבות מסוימת • התערבות אמורה למנוע, לרפא או לשפר פרוגנוזה של מחלה מסוימת

24. דוגמה לניסוי • רוצים לבדוק השפעת תרופה X להורדת לחץ דם • בוחרים מדגם של 600 אנשים הסובלים מיתר ל"ד. • מחלקים רנדומלית לשלוש קבוצות: • קבוצה A מקבלת טיפול בתרופה X • קבוצה B מקבלת טיפול בתרופה אנלפריל • קבוצה C מקבלת פלצבו (האם זה אתי?) • עוקבים אחריהם למשך חודשיים. בודקים ל"ד בכל שבוע.

25. תוצאות

26. תוצאות

27. ניסוי קליני • בד"כ מבוצע על התערבות רפואית: • מונעת: חיסונים, טמוקסיפן • אבחנתית: בדיקת דם לגילוי שחפת, ממוגרפיה לגילוי סרטן שד • טיפולית: אנטיביוטיקה, תרופות להורדת כולסטרול LDL

28. בחירת אוכלוסיית הניסוי • קריטריוני הכללה Inclusion criteria • הגדרת מקרה מדויקת של המחלה • משתנים דמוגרפיים: גיל, מין, מוצא... • הסכמה מדעת Informed consent • הנבדק מבין את הניסוי, חשיבותו והחלופות • רשאי להפסיק בכל שלב • בעבר נוצלו קבוצות חלשות: אסירים, עניים, מדינות מתפתחות • קריטריוני הוצאה Exclusion criteria • אלה לא יכנסו מלכתחילה לניסוי • ההפך מקריטריוני ההכללה • אנשים העלולים להינזק מההתערבות הנחקרת (נטייה לדמם בניסוי על אספירין)

29. ניסוי קליני • הכללת המסקנות Generalization: היכולת להשליך את המסקנות על כל האוכלוסייה או רק אוכלוסייה דומה לקבוצת הניסוי • כללי עצירה Stopping rules: • נקבעים בשלב התכנון • אם התברר שההתערבות מזיקה • אם בניתוח ביניים interim analysis נראה שהטיפול יעיל

30. ניסוי קליני • Intention to treat: • גם מי שלא קיבל את הטיפול בקבוצת הניסוי ייחשב כאילו לקח • מדד השקר המתקבל מדמה את המציאות: לא כל מטופל נענה לטיפול • החלופה הפחות טובה: מי שלא לקח את הטיפול יועבר לקבוצת הביקורת