1. moduł: Wprowadzenie naukowe dla działaczy społecznych/lobbystów

1. „Europejska sieć dot. badań i kontroli zachorowań na raka szyjki macicy w nowych Państwach Członkowskich - AURORA” 1. moduł: Wprowadzenie naukowe dla działaczy społecznych/lobbystów

2. www.aurora-project.eu Niniejsza publikacja powstała w ramach projektu «AURORA» finansowanego przez Unię Europejską jako część programu ochrony zdrowia.

3. Indeks 1. Epidemiologia raka szyjki macicy. Czynniki ryzyka 2. Wprowadzenie do tematów dotyczących infekcji i rozprzestrzeniania się chorób przenoszonych drogą płciową i HPV 3. Diagnostyka infekcji HPV. 4. Sposób organizowania populacyjnego programu badań przesiewowych 5. Zapobieganie infekcjom: szczepienia 6. Diagnostyka i leczenie raka szyjki macicy

4. EPIDEMIOLOGIA RAKA SZYJKI MACICY

5. 1. Epidemiologia raka szyjki macicy • Wskaźniki są niższe w Azji Zachodniej, Ameryce Północnej i Australii/Nowej Zelandii (ASR na poziomie poniżej 6 na 100 000). Rak szyjki macicy pozostaje najczęściej spotykanym rodzajem nowotworu u kobiet jedynie w Afryce Wschodniej, Azji Południowo-Środkowej i Melanezji. • Biorąc pod uwagę surowy wskaźnik zapadalności, rak szyjki macicy można sklasyfikować jako 2. formę raka najczęściej występującą wśród kobiet w grupie wiekowej od 15 do 44 lat. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C i Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 Międzynarodowa Agencja Badania Raka; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J., Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, oddane do druku. • Rak szyjki macicy stanowi trzeci rodzaj nowotworu najczęściej spotykanego u kobiet. Szacuje się, że w roku 2008 na tę chorobę zapadło 530 000 kobiet. Ponad 85% przypadków wszystkich zachorowań występuje w krajach rozwijających się, gdzie rak tego typu stanowi 13% wszystkich nowotworów u kobiet. • Obszary wysokiego ryzyka to Wschodnia i Zachodnia Afryka (ASR* większy niż 30 na 100 000), Afryka Południowa (ASR 26,8 na 100 000), Azja Południowo-Środkowa (ASR 24,6 na 100 000), Ameryka Południowa i Afryka Środkowa (ASR na poziomach odpowiednio 23,9 i 23,0 na 100 000). *ASR - standaryzowany względem wieku wskaźnik zachorowań na 100 000 ludności

6. Śmiertelność http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C i Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 Międzynarodowa Agencja Badania Raka; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J., Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, oddane do druku. Śmiertelnośćogółem: współczynnik zachorowań kształtuje się na poziomie 52%. W 2008 r. rak szyjki macicy był odpowiedzialny za 275 000 zgonów, z czego ok. 88% wystąpiło w krajach rozwijających się: 53 000 w Afryce, 31 700 w Ameryce Łacińskiej i na Karaibach oraz 159 800 w Azji.

7. Zachorowalność na raka szyjki macicy Szacowana zachorowalność na raka szyjki macicy na świecie w 2008 r Standaryzowany względem wieku wskaźnik zachorowalności na 100 000 Na świecie Szacowana zachorowalność na nowotwór szyjki macicy w 2008 r.; Standaryzowany względem wieku wskaźnik (Europa) na 100 000 W Europie European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

8. Szacowana śmiertelność powodowana rakiem szyjki macicy na świecie w 2008 r. Śmiertelność powodowana rakiem szyjki macicy Standaryzowany względem wieku wskaźnik śmiertelności na 100 000 Na świecie Szacowana śmiertelność powodowana przez nowotwór szyjki macicy w 2008 r.; Standaryzowany względem wieku wskaźnik (Europa) na 100 000 W Europie European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

9. INFEKCJE I PRZENOSZENIE HPV

10. Przenoszenie HPV ● Poprzez stosunek płciowy ● Z pominięciem stosunku płciowego – poprzez kontakt z narządami płciowymi zarażonej osoby ● W rzadkich przypadkach - przeniesienie z matki na dziecko podczas porodu przez pochwę ● HPV może być przeniesiony nawet wtedy, gdy zarażony partner nie wykazuje żadnych oznak ani symptomów • Nie wszystkie zarażenia HPV prowadzą do raka szyjki macicy. Większość zarażeń HPV ustąpi samoistnie lub po leczeniu. Badania cytologiczne pozwalają na wczesne wykrycie i efektywną interwencję, rak szyjki macicy nie rozwinie się w przypadku braku uporczywej infekcji HPV! • (http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt). ◄ Schiffman i Castle, 2005 Infekcja HPV Nowotwory szyjki macicy powiązane z HPV w grupach wiekowych Zmiany przedrakowe Nowotwór

11. Czynniki ryzyka Czynnikiem koniecznym do rozwinięcia się raka szyjki macicy jest zarażenie HPV, jednak sama infekcja HPV nie stanowi dostatecznej przyczyny zapadnięcia na tę chorobę. Większość kobiet zarażonych onkogennym typem HPV nigdy nie zapada na nowotwór, z czego wnioskować można, że do rozwinięcia się raka konieczna jest obecność dodatkowych czynników. Wiek inicjacji seksualnej, liczba partnerów seksualnych w życiu, historia zakażeń chorobami przekazywanymi drogą płciową, a także inne zmienne związane z życiem seksualnym są powiązane z prawdopodobieństwem infekcji HPV, ale nie stanowią czynników bezwzględnie przyczyniających się do rozwoju zarażenia HPV w nowotwór szyjki macicy. Macierzyństwo, stosowanie antykoncepcji doustnej, palenie papierosów, immunosupresja (w szczególności powiązana z HIV), zakażenie innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową oraz niewłaściwa dieta w różnym stopniu zostały skojarzone z rozwojem inwazyjnego raka szyjki macicy. http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf

12. Uwolnienie wirusa Warstwa ziarnista Gromadzenie wirusa / Uwolnienie wirusa Warstwa kolczysta Amplifikacja genomu Naskórek Warstwa ponad-podstawna DNA wirusa Zachowanie genomu / Rozrost komórek Warstwa podstawna Zachowanie genomu Skóra właściwa Śluzówkowy Skórny ◄ Kluczowe zdarzenia mające miejsce po wystąpieniu infekcji. Taki wzór ekspresji genów odnotowywany jest w przypadku neoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej (LSIL) o niskim stopniu złośliwości. Doorbar J. Clinical Science (2006)110, 525-541 Zakażenie HPV • Zakażenie przejściowe - bezobjawowe, subkliniczne • brak konsekwencji klinicznych u osób z prawidłową odpornością. • okres inkubacji – nieznany, prawdopodobnie tygodnie lub miesiące w przypadku kłykcin kończystych narządów płciowych, kilka miesięcy lub lat w przypadku zmian komórkowych szyjki macicy. • Uporczywa infekcja - nie usuwana przez układ odpornościowy - wielokrotne wykrywanie DNA HPV. • czynniki: • starszy wiek, • typy HPV wysokiego ryzyka, • nieprawidłowa odporność.

13. Klasyfikacja zagrożenia onkologicznego zależnie od genotypu HPV Typy HR wywołują śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy (CIN) i raka inwazyjnego. 99% przypadków nowotworu szyjki macicy powodowanych jest zakażeniem HPV. Dwa typy HR, HPV16 i HPV18, wywołują ponad 70% przypadków raka szyjki macicy, przy czym największy potencjał onkogenny ma typ 16. Typy LR, takie jak HPV6 i HPV11, powiązane są z kłykcinami kończystymi i LSIL (łagodne zmiany szyjki macicy). Rozprzestrzenienie typów HPV jest różne zależnie od obszaru geograficznego, ale dominującym typem onkogennym we wszystkich regionach jest HPV16 Istnieje ponad 100 różnych typów wirusa HPV. Ponad 30 typów odpowiedzialnych jest zakażenia narządów płciowych. Zależnie od ich działania onkogennego, zostały one podzielone na typy „niskiego ryzyka” (LR) i „wysokiego ryzyka” (HR).

14. Stan normalny Infekcja Usunięcie >90% Infekcja przejściowa Zakażenie HPV W ciągu 1 roku Rozwój 10% Regresja 70% Uporczywa infekcja Zmiany przedrakowe (LSIL) Do 5 lat Rozwój 30% Regresja 30 % Zmiany przedrakowe (HSIL) Naciek nowotworu > 10 lat Rak szyjki macicy Historia naturalna zakażenia HPV Podczas, gdy uporczywa infekcja wywołana przez typy wysokiego ryzyka wirusa uważana jest za warunek konieczny do rozwinięcia się raka szyjki macicy, sama w sobie nie jest do tego wystarczająca, ponieważ u znacznej większości kobiet zarażonych HPV wysokiego ryzyka nowotwór szyjki macicy nie rozwija się. LSIL - Łagodne zmiany szyjki macicy (np. 6, 11) HSIL – Poważne zmiany szyjki macicy (np. 16, 18) 1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca i in. J med Virol 2001. 3. Liaw i in. JNCI 1999. 4. Clifford i in. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya i in. NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003. 8. E.J. Mayeaux. Medscape 2005. 9. CDC Epidemiol Prev Vaccine Prev Dis 2009. 10. Edward E. Partridge. Medscape 2006. 11. Kenneth A Alexander. Medscape 2007.

15. DIAGNOSTYKA

16. Czułość i swoistość Dokładność badania odnosi się do: Czułości – odsetka osób faktycznie dotkniętych chorobą, należących do populacji poddanej badaniom przesiewowym, zidentyfikowanych w toku tych badań jako chorzy Swoistości – odsetka osób faktycznie zdrowych, zidentyfikowanych jako wolne od choroby na drodze badań przesiewowych

17. Badania przesiewowe na obecność raka szyjki macicy Do dnia dzisiejszego uzyskano dostateczne dowody na to, że badania przesiewowe na obecność zmian prekursorowych raka wykonywane co 3 - 5 lat w grupie wiekowej od 35 do 64 lat z wykorzystaniem cytologii konwencjonalnej, przeprowadzanej w toku programu wysokiej jakości, redukująo 80% lub więcejzachorowalność na nowotwór inwazyjny w grupie kobiet poddawanych takim badaniom przesiewowym. Badania molekularne HPV są bardzo czułe, lecz nie pozwalają rozróżnić pomiędzy infekcjami przejściowymi i uporczywymi, co oznacza niższą swoistość tych badań. Testy HPV przyjęte zostały do klasyfikacji niejednoznacznych badań cytologicznych (ASCUS) i do badań kontrolnych zmian poddawanych leczeniu. Nowe strategie mogą uprościć proces badań przesiewowych lub zredukować koszty z nimi związane. Wiele z niedawnych, prowadzonych na szeroką skalę losowych badań klinicznych wykazało, że badanie przesiewowe DNA rakotwórczego HPV jest bardziej czułe, niż cytologiczne badanie przesiewowe, wykorzystywane do wykrywania histologicznego CIN3. Negatywny wynik badania HPV zapewnia długoterminową stratyfikację ryzyka; kiedy wykorzystywane są testy badające obecność HPV, wysoka ujemna wartość przewidywalna pozwala na bezpieczne i ekonomiczne wydłużenie odstępu pomiędzy badaniami przesiewowymi na obecność raka szyjki macicy. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G i in. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH i in. N Engl J Med. 2007; Bulk S i in. Int J Cancer. 2007; Naucler P i in. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R i in. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW i in. Lancet. 2007; Khan MJ i in. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J i in. BMJ. 2008.

18. POPULACYJNE BADANIA PRZESIEWOWE

19. Definicja onkologicznego badania przesiewowego „Badanie przesiewowe” to zorganizowana, kontrolowana, systematyczna interwencja opieki publicznej, proponowana aktywnie i okresowo, uwzględniająca zastosowanie względnie prostego, nieszkodliwego, akceptowanego, powtarzalnego i względnie taniego (dla organizacji, a bezpłatnego dla objętej populacji) badania skierowanego do nie wykazującej objawów, dobrze zdefiniowanej populacji, mającego na celu wykrycie raka lub zmian przedrakowych we wczesnym stadium, zmniejszenie śmiertelności oraz, jeśli to możliwe, zachorowalności na nowotwór przy efektywnym, zachowawczym leczeniu, mniej agresywnym, niż leczenie stosowane w odniesieniu do przypadków wykrytych klinicznie.

20. Definicja populacyjnego badania przesiewowego Program badań przesiewowych uwzględniający identyfikację indywidualną i zaproszenia indywidualne dla osób należących do zakwalifikowanej populacji.Optymalny program obejmuje badania przesiewowe wraz z zapewnianiem jakości na każdym jego etapie: podczas identyfikacji i przesyłania osobistych zaproszeń do populacji docelowej; wykonywania testów; zgodności w ramach systemu powiadamiania i przypominania o wizycie, przy diagnozach drugiego stopnia i leczeniu wykrytych zmian, podczas rejestracji danych, komunikacji i w trakcie szkoleń. von Karsa i in., 2008, Antilla i in., 2009

21. Badania przesiewowe dotyczące raka szyjki macicy Spośród wszystkich przypadków nowotworów złośliwych rak szyjki macicy jest tym, który w najbardziej efektywny sposób może być kontrolowany na drodze badań przesiewowych. Wykrywanie zmian cytologicznych na drodze badania mikroskopowego wymazów pochwy, a następnie leczenie kobiet, u których wykryte zostały poważne zmiany cytologiczne, pozwala uniknąć rozwoju raka. Miller, 1993

22. Znaczenie badań przesiewowych • Jeśli w poszczególnych krajach wdrożona zostanie optymalna strategia dotycząca badań przesiewowych, uwzględniająca odpowiednie fundusze i wsparcie, liczba przypadków zachorowań na raka szyjki macicy i zgonów z nim związanych będzie mogła być w znaczący sposób ograniczona. • Do dnia dzisiejszego wiele spośród krajów europejskich opracowało populacyjne programy badań przesiewowych na raka szyjki macicy. Programy te w dużej mierze różnią się, jeśli chodzi o sposoby organizacji, etapy wdrażania, objęte populacje i zapewnianie jakości. von Karsa i in., 2008, Antilla i in., 2009

23. Finlandia • W Finlandii zorganizowane badania przesiewowe na raka szyjki macicy zostały wprowadzone we wczesnych latach 1960; od pierwszej połowy lat 1970 uczestnictwo populacji w badaniach przesiewowych jest niemal pełne. • W latach 1955 – 1964 zachorowalność na inwazyjnego raka szyjki macicy w Finlandii była na standaryzowanym względem wieku standardowej populacji świata poziomie 15 przypadków na 100 000 kobiet / rok; obecnie, wskaźnik standaryzowany względem wieku wynosi 4 przypadki na 100 000 kobiet / rok. • Wskaźnik umieralności standaryzowany względem wieku zmniejszył się o ponad 80%: z poziomu 7,0 zgonów na 100 000 we wczesnych latach 1960 do 1,2 zgonów na 100 000 w latach 1990 (wskaźniki standaryzowane względem wieku standardowej populacji świata). Hristova i Hakama, 1997; Anttila i Laara,2000

24. Wskaźniki zachorowalności i śmiertelności powodowane rakiem szyjki macicy w Finlandii Zachorowalność Śmiertelność Przypadków na 100 000 kobiet / rok Rok Anttila A , Niemininen P, Program badań przesiewowych na raka szyjki macicy w Finlandii z przykładem wdrożenia alternatywnych metod badań przesiewowych. Coll. Antropol. 31 (2007) Uzupełnienie 2: 17-22

25. Wielka Brytania Przesiewowe badania cytologiczne zostały wprowadzone w latach 1960, lecz zorganizowany program uwzględniający system powiadamiania i przypominania o wizycie oraz zapewnienie jakości został wdrożony dopiero w 1988 r. W latach wcześniejszych śmiertelność i zachorowalność zmniejszały się o 1 - 2% / rok, natomiast od 1988 r. redukcja ta wynosiła ok. 7% rocznie, pomimo faktycznego, większego ryzyka wystąpienia choroby u kobiet urodzonych po 1940 r. Sasieni i in., 1995; Quinn i in., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto i in., 2004; Bray i in., 2005; IARC, 2005

26. Wpływ badań przesiewowych na zachorowalność na raka szyjki macicy w Wielkiej Brytanii Odsetek Uczestnictwo Wskaźnik zapadalności / 100 000 Inwazyjny rak szyjki macicy Wprowadzenie krajowego systemu przypominania o wizycie Rok Quinn M , Babb P, Jones J i in. Wpływ badań przesiewowych na zachorowalność i śmiertelność powodowane rakiem szyjki macicy w Wielkiej Brytanii: Ocena oparta na rutynowo zbieranych danych statystycznych. BMJ 1999;318:904–908.

27. Strategia • Strategia programu badań przesiewowych musi być jednoznacznie określona: • Kto należy do populacji docelowej • populacja ogólna • określone grupy wiekowe / grupy płciowe • określone obszary geograficzne • osoby należące do grup o określonym poziomie ryzyka • Jakie badania wykrywające powinny być używane, w jakiej kolejności, oraz w jakich odstępach powinny być stosowane • Kto powinien wykonywać badania oraz gdzie powinno się to odbywać • Program badań przesiewowych musi posiadać strukturę zapewniającą jakość

28. Populacja trudno dostępna • Z badaniami przesiewowymi przeprowadzanymi w trudno dostępnych populacjach wiążą się istotne problemy. • Definicja populacji trudno dostępnej (HTRP): te części społeczności, które trudno zaangażować w udział w życiu społecznym. • Określenie to może odnosić się do mniejszości, takich jak grupy etniczne, czasem do ukrytych populacji, takich jak nielegalni imigranci, czasem grup nieobjętych usługami (usługi nie są dostępne dla tych grup) lub „opornych" pacjentów (osób, które nie korzystają z dostępnych dla nich usług). • określenie nie zakłada jednorodności • niektóre grupy mogą być trudno dostępne w określonych kontekstach lub lokalizacjach, podczas gdy odmienne warunki zmieniają tę sytuację • określenie to może wiązać się z pewnymi uprzedzeniami dotyczącymi grup „trudno dostępnych” • paradoksalnie, odnoszące sukcesy kobiety biznesu mogą być „trudno dostępne" z punktu widzenia badań przesiewowych na raka szyjki macicy ze względu na brak czasu

29. ZAPOBIEGANIE INFEKCJOM: SZCZEPIENIA

30. Zapobieganie Działania prewencyjne mające na celu zredukowanie zachorowalności lub rozprzestrzeniania się choroby, lub przynajmniej zminimalizowanie konsekwencji choroby albo zaburzeń zdrowia Istnieją trzy poziomy prewencji: • Prewencja podstawowa – jej celem jest zapobieganie chorobie – przykładem mogą być tu szczepienia lub zapewnienie wody pitnej. • Prewencja drugorzędowa – zbiór środków umożliwiających wczesne wykrycie i natychmiastową interwencję – np. badania przesiewowe na raka szyjki macicy • Prewencja trzeciorzędowa – redukuje ilość komplikacji i konsekwencji związanych z chorobami i zaburzeniami zdrowia zwiększając szanse na wydłużenie średniej oczekiwanej długości życia – np. w przypadku onkologii: badania kontrolne u pacjentów po zakończeniu terapii, mające na celu wczesne wykrycie nawrotu choroby.

31. Szczepienia Szczepienia chronią osobę przed ewentualnymi infekcjami, jakie mogą potencjalnie wystąpić w przyszłości, typami HPV wysokiego ryzyka, które mogą przyczynić się do rozwoju nowotworu. Osoba poddawana szczepieniu otrzymuje serię trzech zastrzyków w okresie 6 miesięcy. Specjaliści z zakresu medycyny wstrzykują cząstki wirusopodobne (VLP) do tkanki mięśnia. 1. zastrzyk 2. zastrzyk 1. zastrzyk Obydwie dostępne szczepionki Gardasil/Silgard (czterowartościowa – typy 6, 11, 16 i 18) oraz Cervarix (dwuwartościowa – typy 16 i 18) w pewnym stopniu wykazują również ochronę krzyżową względem typów HPV genetycznie i antygenetycznie powiązanych z typami stanowiącymi część szczepionek, a mianowicie: HPV 31, 33, 52, 58 podobne do HPV 16; HPV 39, 45, 59 podobne do HPV 18.

32. Tworzenie VLP Białko L1 produkowane w komórkach drożdży 1 pentamer L1 5 białek L1 Nie wywołująca infekcji VLP HPV 72 pentamery połączone ze sobą Cząstki wirusopodobne (VLP) Szczepionki ochronne są oparte na cząstkach wirusopodobnych (VLP). Cząstki wirusopodobne znajdujące się w szczepionce HPV(przypominające faktycznego wirusa brodawczaka ludzkiego) posiadają identyczną zewnętrzną powłokę białkową L1, lecz wewnątrz nie zawierają materiału genetycznego, w związku z czym nie są aktywne. VLP sprawiają, że szczepionka wywołuje silną reakcję obronną układu immunologicznego. Jeśli nastąpi kontakt z wirusem, przeciwciała szczepionej osoby wykryją i zaatakują białko L1 tworzące powłokę wirusa, niedopuszczając w ten sposób do uwolnienia jego materiału genetycznego.

33. Zalety i ograniczenia szczepień • Udowodniona została wysoka efektywność szczepień w zakresie zapobiegania zarówno zmianom złośliwiejącym, jak i nowotworom szyjki macicy (do 70 - 82% przypadków raka szyjki macicy) • Szczepienia nie mają oddziaływania leczniczego • Szczepionki zapobiegają ponownym infekcjom typem wirusa uwzględnionym w szczepionce, ale nie mogą zapobiec już istniejącym, uporczywym infekcjom • Istnieją również inne rodzaje nowotworów, które przypisać można HPV (rak odbytu, sromu, pochwy, prącia, ust, krtani, migdałków) • Silgard/Gardasil zapobiega również kłykcinom kończystym • Szczepionki mają wysoki profil bezpieczeństwa; najczęstszymi reakcjami niepożądanymi są gorączka i reakcje miejscowe – ból, zaczerwienienie, obrzęk • Szczepienia zmniejszają koszty związane z diagnozą i leczeniem zmian przedrakowych oraz raka szyjki macicy

34. Badania przesiewowe szczepienia • Szczepienia nie zastępują badań przesiewowych dotyczących raka szyjki macicy • Kiedy zaszczepione dziewczynki osiągną wiek, w którym może się u nich rozwinąć rak szyjki macicy, wdrożone zostaną różne strategie badań przesiewowych (lata pomiędzy badaniami, algorytm). • Konieczna jest wymiana informacji (lista zaszczepionych kobiet) pomiędzy centrami przeprowadzającymi badania przesiewowe i centrami prowadzącymi szczepienia.

35. DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZMIAN PRZEDRAKOWYCH I NOWOTWORU SZYJKI MACICY

36. Leczenie Zależnie od stadium choroby dostępne są różne rodzaje leczenia. Krioterapia - Eliminuje niewielkie obszary zmian przedrakowych wykrywane na szyjce macicy poprzez zamrożenie ich; może być wykonywana u pacjentów ambulatoryjnych. Konizacja szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną (LEEP) - Usuwanie obszarów atypowych zmian z szyjki macicy z wykorzystaniem cienkiego, rozgrzanego drutu; może być przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym u pacjentów ambulatoryjnych. Histerektomia - Macica jest usuwana chirurgicznie wraz lub bez innych organów i tkanek. Radioterapia - Wykorzystuje promienie rentgenowskie o dużej energii – zabija komórki rakowe lub powstrzymuje ich rozrost. Chemioterapia - Wykorzystuje leki do zatrzymania wzrostu komórek rakowych zabijając je lub powstrzymując je przed dzieleniem się. http://www.cancer.umn.edu/cancerinfo/NCI/CDR62961.html

37. Źródła • Światowa Organizacja Zdrowia (http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html) • Union for International Cancer Control (http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum) • Merck manual (http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/gynecologic_tumors/cervical_cancer.html) • Ośrodek Kontroli i Zapobiegania Chorobom (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/) • National Cancer Institute (http://cancer.gov/cancertopics/types/cervical) • Dyrektywa Europejska dotycząca programu skriningowego raka szyjki macicy; Drugie wydanie; International Agency for Research on Cancer • Cancer Research UK (http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/cervical-cancer/) • RHO/PATH (http://www.rho.org/) • Amerykańskie Towarzystwo ds. Walki z Rakiem (http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index) • Sojusz na rzecz Profilaktyki Raka Szyjki Macicy (http://www.alliance-cxca.org/ ) • Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: Departament Zdrowia i Usług Społecznych USA; 2010. • Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59; 69 • WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe. Summary Report 2010. Dostępny na stronie www. who. int/ hpvcentre • Human papillomavirus vaccines - stanowisko WHO na piśmie, Weekly epidemiological record, WHO, 10 KWIETNIA 2009, Nr 15, 2009, 84, 118–131, (http://www.who.int/wer) • WHO HPV LabNet Newsletter Nr 8, 18 lipca 2011 • Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database Syst Rev. 13 kwietania 2011 r.; (4): CD001035. • Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. wrzesień 2009 r.; 36(3):559-74. • Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. listopad 2011 r.; 159(1):168-71. • Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010; 31(4):369-71.